李应存教授用敦煌泻肝实脾调气血法治疗内异症经验*

陈 旭 李应存,2△ 季文达 吴新凤 章天明

李应存教授是中国著名敦煌医学专家，敦煌医派代表人物。长期致力于敦煌医学文献的发掘、整理、研究工作，且临床善用敦煌古医方治疗疾病。提出了敦煌医学理法新用观，如敦煌泻肝实脾法、泻肝宣肺法、泻肝补肾法等。敦煌医学是敦煌学的重要组成部分之一，包括医理、诊法、本草、方剂、针灸等，随着研究的逐步深入，在内科、妇科等疾病的治疗上有诸多优势，将敦煌医学广泛地应用在教学、科研、临床等领域，对于发扬特色以及促进医疗保健有重大意义[1]。笔者有幸跟师侍诊，现将李应存教授用敦煌泻肝实脾调气血法治疗内异症经验介绍如下。

1 内异症概述

子宫内膜异位症(简称内异症)，指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜腔被覆内膜以及子宫肌层以外的部位。不同病变部位有不同的症状，痛经、慢性盆腔痛等疼痛是内异症最主要的症状，常见还有结节包块、月经异常、不孕等临床表现[2]。

近年来，随着家庭和事业的建立，女性生活压力骤增，情绪急躁易怒，或心情抑郁不畅，内异症的发病率呈上升趋势。据报道，此病多发于育龄期妇女，可达25%，急性盆腔痛者超过33%伴发内异症[3,4]。根据临床表现，内异症归属中医学“痛经”“癥瘕”“少腹痛”等范畴。李应存教授认为女子以血为本，以肝为先天。肝经循行少腹，怒气伤肝，肝失疏泄，气机郁结，气滞则血瘀，下阻冲任胞宫，不通则痛。故认为肝实脾虚、冲任失调、脾胃气血不畅是重要发病原因。因此泻肝实脾调畅气血是治疗关键所在。故以敦煌大泻肝汤、大补脾汤以求疏泄肝气、通达气机，合用疗风虚瘦弱方兼以扶正调畅气血。李教授称之为“敦煌泻肝实脾调气血法”。

2 敦煌泻肝实脾调气血法

泻肝实脾法的思想源于《难经·七十七难》：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉”[5]。李应存教授谨守此理，临床诊病尤为重视泻肝实脾法的应用，见肝之病必佐实脾，肝脾同调[6]。同时结合《辅行诀脏腑用药法要》中敦煌大泻肝汤和敦煌大补脾汤，治疗肝实脾虚类证候的疾病。理法新用，古方今用，创制敦煌泻肝实脾法。同时，李教授强调扶助正气、注重气血运行畅通，故临床常用疗风虚瘦弱方益气养血。三方合用，以达疏泄肝气，通达气机，扶正调畅气血之意，称为“敦煌泻肝实脾调气血法”。

大泻肝汤和大补脾汤均来自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》。该卷内容较为完整，以脏腑学说为基础，论述疾病的治疗与方法、古经方主治及配伍方药，不仅有很高的学术价值，而且具有临床实用意义。该卷子展示了辨治五脏病证的古方原方：其中“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜切，各一两”[1]。同时《辅行诀脏腑用药法要》阐述了肝病的补泻原则：“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泻之；肝苦急，急食甘以缓之，适其行而衰之也”[7]，意为顺其性则为补，逆其性则为泻。方中白芍味酸收敛，益阴柔肝泻肝实，缓急止痛；枳实消积破气不伤阴，疏泄肝气，两药合用，使得肝郁疏、肝阳平，气机畅；生姜味辛，温胃止呕、降逆调中，以防肝气犯胃，脾胃气机升降失常胃气上逆；黄芩苦寒清肝经郁火；大黄清热泻火，推导积滞下行，使邪有出路；炙甘草味甘补脾益气，防黄芩、大黄苦寒伤脾、肝木乘土，又合芍药酸甘化阴，缓急而能止痛。

大补脾汤治疗脾气虚弱兼阴液亦亏的证候。原卷记载：“大补脾汤。治脾气大疲，饮食不化，呕吐下利，其人枯瘦如柴，立不可动转，口中苦干渴，气急，脉微而时结者方，人参、炙甘草，各三两，干姜三两术，麦门冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，当从，各一两。右(上)七味，以水一斗，煮取四升，温分四服，日三，夜一服”。李应存教授指出，敦煌大补脾汤系遵循《素问·藏气法时论》：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，全方以甘味药为主，缓急止痛，补益脾气。

疗风虚瘦弱方在敦煌医学卷子中原为治疗产后病而设，该方原件藏于法国国家图书馆，法国编号为P.3930，其原文为“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方[8,9]。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即(差)”[1]。经早期或与同时代的传世文献进行对比，此方是由《金匮要略》当归生姜羊肉汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤化裁而成[10,11]。方中当归、川芎、芍药合用，养血调血；黄芪、甘草益气调中；桂心、羌活解表散寒，温通阳气治疗风虚在表，阳气不足；羊精肉乃血肉有情之品大补精血；生姜、大枣升腾脾胃升发之气，使气血化源充足。全方共奏益气养血、解表散寒之功。此方原无方名，为了便于应用，李应存教授根据治疗主症，定名为疗风虚瘦弱方。

3 验案举隅

裴某，女，40岁，青海人。2020年9月30日初诊。反复腹痛半年，痛如刀割。月经淋漓不尽，面苍白，情绪低落，乏力，恶心欲吐，乏力，纳差眠可，大便2～3日一行，质干。舌淡苔黄边齿痕，舌下静脉迂曲，脉沉缓。2020年8月于青海红十字医院诊断为子宫内膜异位症，并行腹腔镜下宫腔粘连松解术+子宫内膜异位症灶电灼术。2020年9月9日复因腹痛于青海红十字医院CT示：子宫内膜良性增殖性病变(内膜增生可能性大)；腹膜后区(肛管后方)良性囊性占位病变(囊性畸胎瘤)。2020年9月15日同院病理示：(子宫内膜)增生期子宫内膜。诊断为：子宫内膜异位症；骶尾部囊肿。中医诊断：少腹痛。证型：肝实脾虚证。治以泻肝实脾，兼调气血。方予大泻肝汤，大补脾汤合疗风虚瘦弱方加减：炒枳实15 g，炒白芍18 g，炙甘草20 g，酒黄芩15 g，酒大黄1 g，红参6 g，干姜9 g，麦冬12 g，五味子6 g，蜜旋覆花(包煎)12 g，党参25 g，黄芪30 g，当归20 g，白芷15 g，川芎6 g，桂枝3 g，羌活3 g，熟地黄18 g，地榆15 g，血余炭20 g，炒鸡内金20 g，醋香附15 g，盐小茴香15 g，桑椹25 g，仙鹤草20 g，醋延胡索18 g，紫苏梗20 g，土茯苓18 g。姜枣引，5剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

2020年10月7日二诊。药后腹痛减轻，疼痛次数减少，白带褐色，未有恶心呕吐。仍乏力，畏寒，偶有腰痛，纳好转，眠可，大便2～3日一行，质稍干。舌淡苔薄黄，脉沉缓。守方去盐小茴香，减炒枳实为12 g，增桑椹为30 g，仙鹤草25 g，当归25 g，乌药10 g，淫羊藿15 g，桂枝6 g。5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

10月14日三诊。月经来潮，经前腹痛止，经后复腹痛。纳眠可，二便调，大便日行1次，质可。舌红苔黄厚，舌下静脉迂曲，脉沉细。守方去酒大黄、苏梗，增乌药12 g，香附18 g，川芎10 g，白芷18 g，炒枳实15 g，广藿香6 g。姜枣引，5剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

10月21日四诊。药后偶有腹痛，经血淋漓不尽，色暗，乏力缓。胃胀、偶泛酸，纳眠可，二便调。改炒枳实为炒枳壳18 g，减当归为15 g，延胡索15 g，炒白芍9 g，仙鹤草15 g，熟地黄15 g，党参15 g，炒鸡内金9 g，炒白术10 g，川芎6 g，麦冬3 g，黄芪15 g，蜜旋覆花(包煎)10 g，易黄芩为黄芩炭9，易红参为人参叶10 g。姜枣引，5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

10月28日五诊。药后未出现腹痛，出血止，面色红润有光。余无不适，纳眠可，二便调。守方增鸭跖草6 g，石上柏6 g，炙甘草12 g，桑椹9 g，合欢皮6 g，腊梅花6 g，地锦草6 g，藤梨根6 g，乌药9 g，佛手9 g，香橼9 g。姜枣引，5剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

11月4日六诊。药后症状平稳，余无不适，纳眠可，二便调。舌红苔薄，脉缓。黄芩炭6 g，炒白术9 g，蜜旋覆花(包煎)9 g，熟地黄12 g，当归18 g。5剂巩固疗效，服法同前。嘱患者：若无不适可停药，定期复查即可。

按：李教授认为此病的发生是因肝实气滞，脾胃气血运行不畅，致“离经之血”蓄于少腹，瘀血阻滞冲任胞宫；患者腹腔镜下治疗又使脉络、冲任受到损伤，故而患者少腹疼痛，痛如刀割。治疗遵循泻肝实脾调气血法，合用大泻肝汤、大补脾汤、疗风虚瘦弱方。一诊方中炒枳实疏肝理气止疼痛，白芍柔肝缓急。方中“当归-白芷”为张仲景《五脏论》重要药对，“当归有止痛之能，相使还须白芷”，临床可治痛经、腹痛等多种疼痛。酒大黄、黄芩合用清肝利胆泻火，同时通腑气导积滞；当归、川芎、白芍三药相伍可增强养血活血化瘀之功；患者二诊腹痛减轻，畏寒腰痛明显，故李教授守方增淫羊藿、桂枝、仙鹤草剂量，加强温肾阳，止血补虚劳之效。李教授认为月经周期的阴阳消长可引起内异症反复发生，故在三诊治疗中加强疏肝行气止痛；四诊易枳实为枳壳，取其理气宽胸、行滞消积之意，使患者胃气得舒。五诊患者诸症息减，疼痛已止，因其骶尾部囊肿，方中新增鸭跖草、腊梅花、地锦草、藤梨根四药，意在通络止痛，解毒散结止血。患者六诊时趋于病愈，李教授减少药量，继服5剂巩固疗效，若无不适方可停药。

子宫内膜异位症具有极高的复发率，应用中药干预能够减少复发，从根本上预防疾病术后复发[12]。李应存教授从肝实脾虚，冲任失调，脾胃气血不畅入手，治疗以泻肝实脾止痛为主，兼以调畅气血。活用敦煌古方方证对应，终使患者得以康复。