从通腑气角度探讨张锡纯运用建瓴汤治疗脑充血

于汶仟 卢 健

“脑充血”这一病名由清末民国的医学家张锡纯首次提出，其症状与现代西医的高血压病、脑出血相符合，甚至包括脑出血之前的一系列症状。众所周知，脑充血以其高发病率、高病死率、高致残率的特点严重影响着人们的生活质量及生命安全。随着医学不断发展，通腑法已成为脑充血的治疗大法之一，无论是化痰通腑法[1]，还是泻热通腑法[2]都已被证明具有很好的治疗效果，而笔者在研究张锡纯首创治疗脑充血疾病的建瓴汤时发现张氏拟方中大黄、赭石、柏子仁和桃仁就有通腑气之效，而张氏并未在书中指出，遂笔者从通腑气角度探讨张氏运用此方治疗脑充血疾病。

1 立足中医理论阐释以通腑气治疗脑充血的合理性

1.1 上逆之气为病机关键张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出西医之“脑出血”在中医古籍中早有记载，只是此前人们将其归类于具有共同临床表现的“中风”之中，并未准确规范具体病名，而后张氏衷中参西提出“脑充血”即“出血性中风”，才逐渐被大家接受[3]。《黄帝内经》中有：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死”，张氏云：此即西人所谓脑充血之证。从中医理论讲，气为血之帅，气行则血行，若其气上行不返，升而愈升，血亦随之充而愈充，脑中血管可致破裂，西人未深究病源，但名为充血，不晓上行之气乃病机之根本，“血之与气并走于上”为脑充血根本病机，欲使上行之血返回，必先降其上逆之气。

1.2 腑气通畅与否对脑充血疾病转归有重要影响腑气不通是脑充血最常见的现象，最近研究发现，脑充血后便秘发生率高达 66%[4]，而胃肠功能紊乱等胃肠道疾病也可以导致相关系统发生障碍，反过来导致脑血管病的发生或加重脑充血病情[5]。国医大师周仲瑛认为腑气不通之证会夹杂瘀热之毒，使得燥屎壅结于肠道，浊气不降，邪无出路，加之胃肠积热，更加剧火盛阳亢之势，病必加重。也有学者[6]通过整理病例发现在中风急性期伴有意识障碍者应用化痰通腑法治疗后，患者意识障碍持续时间明显缩短，笔者认为此是瘀热之毒借阳明为出路从下而解，说明此法有助于意识恢复，从临床角度证明了腑气通畅对脑充血疾病的转归有重要意义。

现代研究也证实腑气是否通畅对脑充血疾病转归具有重要意义，胃肠道受自主神经支配，而脑充血会损伤中枢自主神经网络，导致脑充血患者存在交感、副交感神经系统功能紊乱[7]，其常见问题中就包括肠道功能紊乱引起的便秘。由于胆囊收缩素-8(CCK-8)参与了急性脑血管病脑细胞损伤的病理过程[8]，并且能够保护神经细胞[9]，而具有泻热通腑作用的凉血通瘀方可以增加脑充血患者肠组织及脑组织中胆囊收缩素-8的表达及含量[10]，对脑组织疾病具有很好的恢复作用，说明从分子学角度也可以证明通调腑气是否及时、得当对病情的转归起着相当关键的作用。

1.3 通腑气有助于降上逆之气张氏在《医学衷中参西录》中提出脑充血征兆之一“胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆”，提示中焦气机逆乱在疾病中有重要体现。近代医家张伯龙、张山雷总结前人经验，提出脑充血的发生主要在于肝阳化风，气血并逆，上犯冲脑，且张伯龙对该病病因病机等方面的认识对张氏有很大影响[11]。而脑充血还有一征兆，即“其脉必弦硬而长”，弦脉为肝病之脉，《素问·生气通天论》中有：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，肝为将军之官，中寄相火，若人情志易怒，肝火过升，张锡纯认为会引动胆气、冲气、胃气相并上升[12]，而脾胃为气机升降之枢纽，脾宜升则健，胃宜降则和，“六腑以通为用，以降为和”，而胃气上逆必然会加重气血上行之势，因此通降腑气使得燥结有所出路，亦予上逆之气以下行之通路，借通降阳明之气既可平降上亢之肝阳，又可引上行之血下行，可谓一举两得。

2 建瓴汤通腑气之体现

建瓴汤为张锡纯所创，由赭石、生怀山药、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生地黄、生杭芍、柏子仁组成，具有平肝潜阳、引血下行的功用，张氏用以治疗具有脑充血征兆者，后其友人朱钵文告其加大黄、桃仁治疗脑充血效果更佳，“初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱，其身形脉象不甚壮实者，若桃仁、丹参诸药，亦可酌加于建瓴汤中”。

2.1 方中大黄乃通腑气之要药建瓴汤从《金匮要略》风引汤化裁而来，原用以除似脑充血之热瘫痫证，《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，此汤主之”。方中大量寒凉石药佐以性尤下降的大黄治疗此证，张氏认为风引汤中大黄之用为“引逆上之血使之下行”，而笔者认为这更有通腑泻下以除热之功，为张氏运用通腑法治疗脑充血之渊源。《医学衷中参西录》中曾言大黄味苦，气香，性凉。性虽趋下而又善清在上之热，以其气香，故少用之亦能调气，且降肠胃热实以通燥结。自古作为下法所常用的大黄有荡涤胃肠之力，《神农本草经疏》言：“大黄能泄肺中之闭，又泄大肠，走而不守，能泄血闭肠胃渣秽之物，一泄气闭利小便，一泄血闭利大便”。身体素来强壮或便秘严重者可稍加大黄荡涤肠胃，中焦气机得通，自然有助于上逆之血下行，而虚弱者可稍加其他具有轻微通腑气作用的药物以调畅气机也未尝不可。近年来也有越来越多的人开始研究大黄的活性物质对脑组织抗炎和抗氧化作用，现代多篇文献表明大黄对脑充血进行干预可改善患者胃肠状况，有助于患者病情好转[13-15]，这说明从现代药理角度能够证明使用大黄不仅能通腑气助血下行，还能恢复脑组织病变。

2.2 尚有赭石 柏子仁 桃仁助大黄通腑气《医学衷中参西录》中记载赭石色赤，性微凉，其质重坠，善镇逆气，通燥结，用之得当能见奇效。袁震土[16]曾总结张锡纯发现赭石降胃气有六大特长，其重坠之力不仅能引胃气下降直达肠中以通大便，还兼有安冲气使其气不上冲、制肝木使其气不上干的作用，解决了大部分的气机上逆问题，其性非寒凉开破，降胃通便引相火下行，使头目眩晕自除又不伤分毫正气，实有通腑气之奇效。张锡纯在周良坡夫人医案中记载：患者有妊，连连呕吐，诸药食不进，大便亦不通行，自觉下脘之处疼而且结，张氏单用赭石四两，又重罗出细末两许，将余三两煎汤，调细末服下，其结遂开，大便亦通，安然无恙，至期方产。充分体现赭石开结通腑而不伤正气之奇效。

而建瓴汤方中配伍柏子仁不仅有理肝气、滋肾水之功，更以其油质甚多而性不湿腻的特质具有通腑气之效[17]。《本草纲目》记载：“大便虚秘，松子仁，柏子仁，麻子仁等分，研泥溶白蜡和丸梧子仁大，每服五十丸”。《医法青篇》言：“年高不焦阴虚，六腑不利，多痛便难，乃幽门之病，宜五仁润燥以代通幽，是王道之治。火麻仁，郁李仁，柏子仁，桃仁，松仁，当归，白芍，牛膝，人中黄，脉小弱，形瘦肠，风已久，食少便难，嗳噫泄气，自宽爽释，乃腑病，通即为补，仿东垣通幽意”。现代化学成分研究发现柏子仁中的油脂占总重的 57.40%[18]，还有研究证明[19]柏子仁具有肠推进作用，且含油量增加可提高小肠推进率，含油量在30%时小肠推进作用最为明显。临床报告[20]证明柏子仁研碎煎煮后加入蜂蜜可以有效治疗老年人便秘，可见柏子仁具有润肠通便以及通腑气的作用。

桃仁也同样因其富含油质而有润肠通便之效，且能破除脑中瘀血，《神农本草经指归·卷四》言：“其仁充满多脂，可入药用……桃仁之脂，脂阴气也，血亦阴气也，取其脂，与血之阴，同类相从，得阳气内藏合。桃仁之脂润其瘀滞之血,开其血道之闭，血之滞得阳行之，血之闭得阳开之，而内结之癥瘕可解”。

3 小结

建瓴汤全方补泻兼施，寓通于降，龙骨、牡蛎平肝潜阳以制阳亢；牛膝引上逆之血下行；怀山药益肾气、滋肾阴；生杭芍平肝敛阴潜阳；柏子仁润肠通便；桃仁还可活血化瘀；生地黄制阳亢、滋真阴；赭石重镇降逆，安冲气又能通腑气；生大黄泻下通腑，予瘀毒以出路，并调畅一身气机，但其药性猛烈，易伤人体正气，遂佐以山药、芍药、生地黄以滋阴缓急，使得祛邪不伤正，如此配伍，选药考究，用以治疗脑充血可见用心良苦。

张锡纯用建瓴汤治疗脑充血疾病具有良好的疗效，其离不开通腑气法的运用，虽然当时张氏并未指出通腑气法对脑充血具有重要指导意义，但通过中医理论、现代药理及临床研究，都可证明这一学术思想的正确性，拓展了大黄、赭石、柏子仁及桃仁的使用范围，并为研究张锡纯治疗中风学术思想提供新的方向，为建瓴汤治疗脑充血提供了另一种治疗思路。