肠易激综合征从心肝论治

聂光荣

肠易激综合征(Irritable bowetl syndrome IBS)是一种常见的以腹痛或腹部不适伴排便异常的胃肠道身心疾病之一，无任何器质性或生化指征的异常[1]，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月持续存在[2]，在中国发病率约为10%，发病者以中青年居多，男女比例约为1∶2[3]，占胃肠道门诊患者的23.6%～28.0%[4]。罗马Ⅳ诊断标准将其分为4个亚型，分别为IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹泻型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)、IBS不定型(IBS-U)[5]。其病因及发病机制被认为是多种因素共同作用的结果，涉及胃肠动力学异常、内脏高敏感性、脑-肠轴调节异常、精神心理障碍等。中医多将此病归于“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，发病系感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱等引起，主要病位在脾、胃、小肠、大肠，治疗多以健脾和胃为法。因50%～90%的就诊患者存在焦虑、抑郁等精神心理障碍[6]，故可以从疏肝理气、滋养心神等着手辨证施治。

1 从心肝论治IBS的理论依据

1.1 心与脾胃的生理病理关系心主血而行血，脾主生血统血，故心与脾的关系，主要是主血与生血、行血与统血的关系，其主要表现为血的生成和运行，以及心主神明和脾主运化之间的相互影响。《素问·灵兰秘典论》称心为君主之官，主血脉、主神明，全身血液依赖于心的搏动而输送全身，发挥其滋养作用，而脾的运化功能则依赖心血的不断滋养和心阳的推动。清代名医何梦瑶著《医碥·五脏生克论》曰：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。心藏神，在志为喜，脾藏意，在志为思”。中医学中将人的精神、意识、思维活动主要归属于心的生理功能，张介宾在《类经·脏象类》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应……”。脾胃为气血生化之源，生血而又统血，血为水谷之精气，总统于心而生化于脾。血与气，一阴一阳，两相维系。心脾两脏互为影响，如思虑过度，不仅耗伤心血，还能影响脾的运化功能，脾气虚弱，运化失职，则气血生化乏源而致心无所主，均可致心脾两虚的病理变化。

1.2 心与小肠的生理病理关系“心与小肠相表里”理论一直以来都因缺乏确凿的理论依据而备受争议，在临床应用方面也少有报道[7]，《难经》曰：“五脏各有所腑皆相近，而心、肺独去大肠、小肠远者，何也？然经言心营、肺卫，通行阳气故居在上；大肠、小肠，传阴气而下，故居在下，所以相去而远也”。说明了心与小肠虽相去甚远，但相互表里的原因。一般认为，心经属于心而络于小肠，小肠经属于小肠而络于心，如心有实火，可移热于小肠，引起尿少、尿热赤等症；小肠经有热亦可循经上炎于心。而《医碥》“泄泻”一章说：“饮食入胃下小肠，得气营运则清浊以分，水渗膀胱，谷趋大肠，二便调矣，何泄之有？若气运不化，水谷不分，归并大肠一路，则泄矣”。故心火下移小肠，致小肠受病，其泌别清浊功能失调，可引起清气在下的便溏、泄泻等症。《素问·灵兰秘典论》小肠主受盛和化物、泌别清浊的功能，在水谷化为精微的过程中非常重要，也是脾胃升清降浊功能的具体表现。张介宾在注释《黄帝内经》时认为“盖胃为六腑之长，而大肠小肠皆与胃连，居胃之下，气本一贯，故皆属于胃”。现代研究表明，小肠上端的H.D细胞分泌血管活性肽，可以使小肠和胰液分泌增加，以利于小肠的消化、吸收，同时血管活性肽可增强心肌收缩力，肠道分泌的多肽激素也能对心血管产生生理效应。可作为“心与小肠相表里”理论的现代研究证据[8]。

1.3 肝与脾胃的生理病理关系肝与脾胃的生理病理关系体现在两者对消化吸收的协调及对血液的调控。肝主疏泄，脾主运化而为气血生化之源。肝的疏泄功能和脾的运化功能之间相互影响。从“五行学说”来看，肝脾之间存在“相克”关系，这种“相克”是生理性制约，不发生任何的病理性反应和表现，肝主升，脾主降，脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺。故若肝失疏泄，致脾失健运，形成肝脾不和证，可出现精神抑郁或急躁易怒、腹胀、便溏等症[9]。故《医碥·五脏生克说》云：“木能疏土而脾滞以行”。肝主藏血，脾主生血统血，肝血有赖于脾的滋生，脾气功能健旺，生血有源则肝有藏，如果脾气虚弱，生化乏源，或脾不统血，均可致肝不藏血，以致肝脾两虚。李东垣《脾胃论》曰：“所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故令脾胃先受之”。说明肝木实又挟心火，首先累及脾胃。而肝气郁结，郁而化火，亦可使脾胃功能减弱而致便秘、溏泄等症。

1.4 肝与大肠的生理病理关系在大多数的文献中，并未明确阐述肝与大肠的生理病理关系，但在临床实践中，肝与大肠不仅有生理上的联系，更有病理上的关联。明代著名医家李梴著《医学入门·脏腑》曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通”。此合一之妙也。肝主疏泄，包括对气机的影响、对脾胃运化功能的影响及对情志的影响，大肠为传导之官，变化出焉，主要功能是将水谷糟粕化为粪便排出体外，故大肠的传导作用可以看作是脾降浊功能的延续，故大肠的降浊功能需要肝的疏泄功能辅助，肝的疏泄功能同样需要大肠的降浊功能辅助，二者一升一降，相辅相成。肝的功能异常对大肠的功能产生影响。《素问·至真要大论》云：”厥阴司天，风淫所胜，则……腹胀水闭，冷瘕溏泄……得后与气则快然如衰”。明确指出肝厥阴主气时，寒多则大便溏泄，热多则大便秘结。《素问·生气通天论》：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气流连，乃为洞泄”。《素问·调经论》云：“志有余则腹胀飱泄”。说明情志不畅可导致大肠不运。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄”[10]。《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致作脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。

2 西医理论基础

现代医学认为肠易激综合征是多种因素共同作用的结果，主要有以下理论因素：①胃肠道动力学异常；②内脏高敏感性；③中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常；④肠道感染；⑤肠道微生态失衡；⑥精神心理障碍。尤其是IBS患者焦虑、抑郁积分明显高于常人，应激事件发生频率亦高于常人，对应激反应更敏感和强烈[3]。在肠易激综合征的发病过程中，心理、精神因素发挥着重要的作用，调查显示肠易激综合征患者，有焦虑症状者占83.3%，有抑郁症状者占76.7%[11]。消化系统的运动和分泌功能主要受植物神经系统和内分泌系统的调节，而这2个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中心位于同一解剖部位，故其易受内外环境刺激及情绪因素的影响，是身心相关最敏感的器官[12]。便秘患者在抑郁、焦虑和综合心理痛苦等方面有密切相关性，提示心理障碍可能通过外周自主神经对结肠的支配而引起便秘。

3 肠易激综合征从心肝论治的临床应用

3.1 肝脾气滞症见大便干燥或不甚干结，胸胁痞满，口苦口干，常因情绪改变而加重，舌苔薄腻，脉弦。治则：疏肝解郁，方用六磨汤加减。常用药物：木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、炒枳实破气行滞、通腑泻泄。现代药理研究表明大黄的主要成分是蒽醌甙，被吸收后形成多元苷元，具有刺激肠道肌肉和黏膜下神经丛的作用，增强胃肠蠕动；槟榔通过兴奋肠道的M样胆碱受体从而提高胃肠平滑肌张胃，加强了肠道蠕动；木香有刺激胃黏膜产生胃动素等作用，从而加速胃肠排空[13]。

3.2 肝气乘脾症见肠鸣腹痛，腹痛即泻，泻后痛减，每因抑郁、恼怒或情绪紧张诱发，舌苔薄白或腻，脉细弦。因肝失条达，横逆侮脾，气滞于腹中则腹痛，脾运无权，水谷下趋则泄泻，舌苔薄白或腻，脉细弦，是肝旺脾虚夹湿之象。治宜抑肝扶脾，方选痛泻要方。常用药物：白芍养阴柔肝，防风胜湿散肝，白术化湿健脾，陈皮理气和中。若肝体过虚，可加当归、枸杞子柔肝；若肝用不足，可加柴胡、青皮疏肝。其中白术为君药，以不同剂量、不同配伍用于不同证候可有不同的效果。药理试验证实防风对肠道蠕动有兴奋作用，而陈皮有抑制作用，但两者合用却对肠道平滑肌起抑制作用，有理气止痛的效果[14]。

3.3 心脾两虚症见腹胀便溏，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，多梦易醒，心悸健忘，舌淡苔薄，脉细无力。治宜补益心脾、养血安神、治则补益心脾、养心安神，方用归脾汤。常用药物：人参、白术、甘草益气健脾，当归、黄芪补气生血，远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神，木香行气舒脾。心血不足者加熟地黄、芍药、阿胶以养心血或加柏子仁、合欢皮以养心安神。诸药配伍，共同起到健脾养心、调畅气机、升清降浊之功效，能明显提高脏器功能，改善肠道的传化能力，使IBS从根本上得到治疗[15]。

4 总结

肠易激综合征的发病机制、发展变化与患者的精神、心理因素密切相关。其病位除了脾、胃、肠之外，与心、肝关系最为紧密。故其治疗原则除健脾益气外，还应注意调心、调肝，从心、肝着手，采用疏肝、抑肝、养心、安神、解郁等治疗方法，研究显示，疏肝健脾法可调节胃肠激素、脑肠肽分泌紊乱及异常的免疫状态，使之恢复正常，改善胃肠道的分泌和运动，进而改善临床症状[16]。调心安神和胃法不仅可以改善肠易激综合征患者的临床症状，提高患者的生存及生活质量，并可以调整患者的结肠动力学及内脏敏感性[17]。由于中医目前对肠易激合征没有统一的疾病名称，对其辨证的研究不能形成一套系统，缺乏统一的疗效评价标准，有专家提出将肠易激综合征分为“痛泻”“便秘”“肠郁(相当于未定型)”3个疾病，对其病因病机进行系统的分析总结，为进一步提高疗效打下坚实的基础[18]。总之，在西医常规治疗肠易激综合征的基础上，中医从心、肝着手治疗此病，取得了良好的效果。