小建中汤的中和思想初探*

周民锋 李金骁 胡 曼 张海明 罗 丹 于兆民 梁凤霞 陈 瑞△

“中和思想”最早可以追溯到上古时期，“中和”首次出现于“中和慎敬，能日新乎”中，是中国文化的核心思想，是备受推崇的应世和寿世哲学。《中庸》阐述了如何才能达到“和”，进而引出了“中和”的概念。在几千年的中医学领域“中和思想”贯穿始终，“和”即和顺、和谐、和气；“中者内也，俗本和也”“上下通也”[1]，相对于两端而言并非是极端的“中间”, 达到“和”状态的途径和方法，即用中之法达和之意。中与和是在辨证中统一的，因和而致不偏不倚达的守中，亦可守中而致调和的状态，即“因中致和”的思想。

“建中法”即建立中气，固护中焦脾胃以发挥其后天之本的作用。“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精”，调衡五脏气血阴阳，调节人体阴阳平衡。建中法拓展来看，作用部位应当扩展到中焦[2]，中气既包括脾胃之气，又包含脾胃的元气和脾胃化生的水谷精微之气融合之气。重建中气也就是使中焦脾胃、肝胆相互制约，肝胆脾胃处于平和状态。小建中汤是中和思想极具代表性的方剂。笔者将从“中和思想”与中医学的渊源、小建中汤方剂蕴含的“中和思想”、古今对小建中汤“中和思想”的运用来论述小建中汤中的中和思想。

1 中和思想与中医学的渊源

1.1 上古时期中和思想的历史源流《周易》云：“无极生有极，有极生太极，太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦”，万物混沌无极时期，宇宙没有中心，延伸无边际，太极未形成。被奉为“百王之先”“三皇之首”的伏羲通过“仰则观象于天”“俯则观法于地”总结阴阳二气互动成中和而成太极，形成了人们最初的主观思维中的天地、阴阳。创立8种符号形成“八卦”的开端。阴阳、八卦源于阴阳运动的变化，其核心正是阴阳运动的平和状态[3]。伏羲时期创立的东方青龙文化、炎帝时期形成的南方火文化和黄帝时期形成的中土文化，以及夏禹时代推崇的九德选贤，以尚中贵和为根本，“协和万邦”“厚生惟和”“建中于民”不断充实和发展了中和思想的内涵[4,5]。中即万物处于浑沌初开的状态度，和即万物守中平和的状态。后世诸子百家继承和发扬了中和的内涵，尤其是中庸思想流派，“中和”思想包含着中庸思想的核心，即无偏倚，不过及，中正调和[6]。

1.2 中和思想与中医学在上古时期“中和思想”基础上创立的“太极、阴阳、八卦、五行”学说是中华民族的优秀传统文化之根，其中蕴含着“天人协和”的整体性、直观性的思维方式和辨证思想，是中医药得以发展的内在底蕴，也是中医生命哲学思想体系建立的核心，是中医药得以创立形成和发展的源头。《黄帝内经》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离绝，精气乃绝”，以阴阳为机，中和阴阳来治已病和未病。故言阴阳不和不可言中和，中和更要言阴阳。“生病起于过用”(《素问·经脉别论》)，阴阳脱离了中和而百病生。“万物负阴而抱阳，气以为和”(《老子·二十四章》)，阴阳最佳状态是阴阳平和，人与自然环境保持天人相应，诊查应紧扣失去平和的病机，治疗则以“求和”为手段[7]。《黄帝内经》将中和思想首次纳入到中医理论体系，《伤寒杂病论》继承并发展了中和思想，“保胃气,存津液”和“阴阳自和”是仲景中和思想的核心[8]。所谓“失和为病”与“失中为病”是中和思想在中医学中的病机总则之一，天地人失去中和都将致病[9]。“中和”在疾病发生、发展、转归及预后中起到核心的作用，而以小建中汤为代表的“建中方”在调和阴阳，调和营卫方面发挥重要作用。

2 小建中汤方剂蕴含的中和思想

2.1 小建中汤方义的“中和”方由桂枝汤加饴糖倍芍药而成，《伤寒杂病论》原方桂枝三两，芍药六两，生姜三两，甘草三两，大枣十二枚，胶饴一升。方中胶饴用量最大，为君药之用，温中补虚、缓急止痛，配伍甘味大枣、甘草，直入中焦脾土以健之；用桂枝、生姜辛温之品，配合甘味药，辛甘化阳，扶助脾阳；重用芍药，为臣药之用，敛阴柔肝，味酸苦，性凉，配合甘味药，酸甘化阴，以养太阴脾土。生姜、大枣、甘草为佐药，调和脾胃营卫，增强建中的力量。另外，中焦脾土不安的最关键原因来源于肝木横乘，所以，要想使中焦安和，除了健脾胃本身以外，还需要减轻外来克伐，故而重用芍药，收敛肝气，减轻肝乘之弊。总的目的是达到中焦脾胃的安和。中焦脾胃阴阳平和，仓廪充实，他脏方能得以濡养。

2.2 小建中汤主治证候的中和小建中汤出于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，功用一类医家认为是温中补虚、和里缓急；主中焦虚寒，肝脾不和证，后世多以小建中汤为温中方。成无己所著《注解伤寒论》中“与小建中汤，温中散寒”，以及尤在泾“小建中汤温养中气，中气立则邪自解”的论述，主张病机是中焦虚寒，气血亏虚，复被邪扰。一类医家亦认为主治并非中焦虚寒，是津液亏损，寒与虚热夹杂为次，兼有营卫不合。津液与阳气相互依存，寒证伴有津液不足，阳气无所依附而很快耗散，证难以解除。’据“阴阳俱不足，阳则阴竭，阴则阳脱。如是者，将以甘药，可饮以至剂”(《灵枢·终始》)的理论。另外一类医家认为凡虚劳之疾均可运用小建中汤。虚劳证包括脾胃虚寒、内生寒热、气血双亏、阴阳俱虚、脏腑失调等病机，临证皆因虚劳自身的特点而处于攻补两难的情况，清热惧敛寒，祛寒生虚热，滋阴有碍阳气生发，温阳阻碍阴血内生[9,10]；中和思想小建中汤是临证的最佳选方，中和思想贯穿于虚劳诊治的全过程。就中焦虚寒证而言为温中补虚之义，调节中焦肝脾不和之证以达到和中之目的[11]；津液亏损证，运用是方为滋补津液，调节营卫以达到“和”状态；中焦脾胃为后天之本，虚劳类证运用小建中汤以健后天脾胃之气。而在此基础上加减形成了黄芪建中汤、当归建中汤等。基于肝脾病“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的病理理论，王新等[12]对建中的理论进行拓展，认为小建中汤主治肝阴虚导致的肝气过于疏泻而导致的横克脾土之证，从肝脾不和的基本病机阐述小建中汤的治病理论，仍然是肝脾和中，土木两脏维持平和的中和思想的具体体现。

2.3 经典条文解析《伤寒杂病论》中“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。脉涩主虚主寒，气血不足，中焦脾气虚，运化不及，气血生化无源，血虚无法濡养肌肉筋脉，加上肝气横乘，腹部肌肉拘急、痉挛疼痛、虚寒腹痛。小建中汤化生气血，泄肝之郁，温中焦之阳。调和营卫而调补脾胃，时又通过调补脾胃而滋养荣卫。外感病致使卫气不利，营阴外泄的营卫不和，或平素营阴亏虚，阴血不足而运营不畅；气血亏虚致使腹部失于濡养而拘急疼痛，小建中汤调和阴阳气血营卫。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，此条为外有伤寒外感，内有气血亏虚之害，“气虚则悸，血虚则烦”，气血不能荣养心神，小建中汤内能补虚扶虚，外能调和营卫治伤寒之表。

《伤寒杂病论》记载：“虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干，口燥，建中汤主之”。脾居于中土，荣养四方，主运化，以养四末，为后天之本。本方重在小建中汤治疗胃脘痛、虚劳之疾，多因过劳所致，思虑太过则劳神，形体过劳则伤力，纵欲过度则为房劳，耗气伤津，损及阴阳，破坏阴阳平和。津液亏耗不能濡养心神、四肢、口咽而“悸、梦失精，四肢酸疼，咽干、口燥”之症悉具；津液亏耗则虚热内生，故见“衄，手足烦热”阴虚之症。津液不足，腹中内生血痹及阳气耗散内生虚寒，不通、不得温煦致腹中冷痛，得温则减。小建中汤大量甘味药物滋补津液除虚热，芍药除血痹止腹痛，以生姜、桂枝温中健胃，为正治之方，温中补虚，兼顾津液以达和中之理。正如程运来所著《金匮要略直解》注: “里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也; 悸，心虚也; 衄，肺虚也; 失精，肾虚也; 咽干口燥，肝虚也。此五脏皆虚，而土为万物之母，故先建其脾土”。从此条条文，总结小建中汤证的证候复杂，内外上下无所不及，因此，临床上出现内外上下皆有不适时，治疗指导思想当取治之以中和的思想，运用建中法调和上下内外的偏倚状态。

3 现代对小建中汤中和思想的运用

虚劳类疾病在现代医学中属于脏腑功能慢性衰竭的范畴，病情复杂，病势缠绵难愈，现代医学中的白血病、糖尿病、再生障碍性贫血、结核病、肿瘤晚期等疾病但见有体质消耗、衰竭者，均可以虚劳病来论治[11]。慢性疲劳综合征现多为心脾两虚型，小建中汤调和阴阳治疗心脾两虚的慢性疲劳综合征疗效明显优于传统甘麦大枣汤治疗[13]。结果显示小建中汤对调和阴阳失调所致疾病的治疗作用，诸病辨证属内外阴阳失调证均可运用小建中之法。慢性消耗性疾病后期患者身体机能衰退，机体免疫力低下，无法达到中和平衡的状态，故而百病由生。张莉等[14]运用小建中汤结合穴位贴敷治疗老年人体虚便秘，疗效显著。便秘分虚实，便秘属于虚证者，唯有应用中和之法，和中焦以助运化，使水谷得运，糟粕得以排出。同样对于糖尿病，小建中汤也有其独到的用处，糖尿病属于中医学“消渴病”范畴，消渴病因肝不升胆不降，水中火衰而肝木生风，风火上动，饥渴欲食水，食后复饥，饮后复渴，皆因食水因风而消。当以温中健脾，脾之运化恢复正常、则水津四布，消渴等症自除[7,15]。抑郁类的情志病多归因于中焦，表现为阴阳失调，并且与虚劳互为因果，小建中汤能调补中焦精气，恢复脾胃运化能力，调补阴阳，纠正阴阳失调[16]。当代以国医大师孙光荣为代表的医学家主张养生即养和[6]，远离使自身失和的外界因素和情志因素，达到阴阳平衡的基本状态，谨察阴阳以平和为期，身心处于中和状态，脏腑功能正常，气血阴阳通畅，达到养心长寿的目的。孙老将中和思想应用到从对疾病的认知、病因病机的把握、治未病到遣方用药整个过程[17]，充分认识疾病的发生发展和转归规律，谨察病机达到“中病即止”，疾病未发生时有所节制以防疾病的发生和迁延，扶正祛邪以达到正气存内邪不可干的状态。在遣方用药过程中，调理之方应以平为期，组方偏依太过多在治疗疾病的同时，对机体自身的伤害也是不可估量的。

4 结语

小建中汤证治法应重在甘温建中、调和阴阳。全方以甘温之药为主，补气血阴阳，重在甘温健脾。亦可补津液亏损兼有调和营卫之功。总之是紧扣调“阴阳不和”的总病机，以达到内外平和，阴阳和合，脏腑调和的目的。“中和思想”是小建中汤的核心思想。施用“建中法”不偏不倚达到守中的目的。患者体内的阴阳平和的动态平衡被打破就会有患病的趋势，继续发展即会患病。小建中汤本中和之机，调和上下内外之偏倚，建中以和阴阳，凡是脏腑内外病机复杂的杂病皆可由“中”论治。