中医治疗黄褐斑的研究进展*

孙亚如 李芳梅 祁希希 陈冬琼

黄褐斑属于后天获得性色素沉着皮肤病，皮损多呈对称性不规则形状，发病部位多为颧颊，女性患者为主。黄褐斑临床上易诊断，病情反复发作，较难根治。中医病因病机主要包括肝郁气滞、肝肾不足、脾胃虚弱、气滞血瘀[1]，治疗上以疏肝健脾理气、补肾、活血化瘀为主，并贯穿治疗始终。西医发病机制复杂，主要影响因素包括性别、年龄、性格、婚姻状况、职业和生活压力[2]。现对中医治疗黄褐斑的概况进行综述。

1 单纯治疗

1.1 中药外用中医古籍《普济方》中有关于中药外用治疗黄褐斑的记载。近期研究《普济方》中治疗黄褐斑的49首外用方剂，主要含杏仁、白芷、茯苓，药性多为辛温，归脾、肺、大肠经，并且在中药内服方剂中适量加入祛风药物，可提高治疗黄褐斑的临床疗效[3]。目前祛斑产品不断增多，安全性高、疗效良好的祛斑膏成为黄褐斑人群最大的需求。刘俐等[4]外用甘草黄铜中药祛斑膏(甘草黄铜、白附子、白蒺藜、川芎、白僵蚕、当归、丹参、杏仁、桃仁、旋覆花、白芍、黄芪、天花粉、白茯苓、白及、白术、红花)能够有效改善黄褐斑及炎症后色素，总有效率、疗效下降指数均高于外用氢醌乳膏，且无不良反应。

1.2 中药内服

1.2.1 补肾化瘀祛斑中医认为精血同源，肾阴亏虚则精血不足，血虚失濡，不能上荣于面，发为黄褐斑。肾虚为本，血瘀为标。以滋阴补肾活血为主的补肾化瘀胶囊[5](肾气丸去温阳药附片、桂枝、山药，增加滋阴药女贞子与墨旱莲；0.5 g/粒，每次6粒，每天3次)可明显改善患者的皮损面积，同时降低皮损颜色均一性评分、皮损颜色评分、黄褐斑严重度指数(MASI)评分以及含药血清黑色素、酪氨酸酶活性测定值，其机制通过有效清除机体过剩的自由基，提高机体防御能力，抑制酶促反应，进一步抑制酪氨酸酶活性，控制黑色素生成，改善黄褐斑皮损。

1.2.2 疏肝健脾祛斑有“肝斑”“蝴蝶斑”之称的黄褐斑较多属于肝郁气滞型。情志抑郁，郁闷不舒，气结于内，化火致瘀，灼伤脉络，变生瘀斑。应以疏肝清热泻火为主，兼以活血化瘀。有研究显示以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减(柴胡10 g,白薇10 g,白蔹10 g,黄芩10 g,大黄10 g,当归15 g,川芎10 g,牡蛎30 g(先煎),桂枝6 g,茯苓10 g,代赭石10 g(先煎),甘草5 g)治疗30例肝郁气滞型黄褐斑，可明显降低黄褐斑面积及MASI评分[6]，祛斑途径主要是单味药物中的部分成分分别抑制自由基、抑制酪氨酸酶活性、改善血流动力学或防止紫外线损伤。当归芍药散亦可治疗肝气郁结型黄褐斑，以肝脾不和为治疗关键点，通过调肝补脾、活血行气、祛瘀消斑[7]。

1.2.3 益气活血化瘀祛斑有医家认为黄褐斑的关键病机为气血亏虚、寒凝血涩、瘀阻脉络、气机逆乱，并提出治血四法：养血(健脾益气、安神补心、滋补肝肾)，温血(温经散寒、温补脾肾)，活血(化瘀通络)，调血(疏肝理气、宣肺降逆)[8]。艾儒棣教授认为黄褐斑的形成是以虚为本，瘀为标，气血不足，肌肤失养，加之肝气郁结、肝肾之阴受损，气血瘀滞，阻于肌肤[9]；并以圣愈汤加减(四物汤去熟地黄，加补气之黄芪、补阴之南沙参、补肝肾强筋骨之制何首乌、菟丝子及泽泻)治疗气血亏虚型黄褐斑。方中因熟地黄较滋腻，恐有碍于脾胃运化，故去熟地黄加制何首乌，去人参，加泡参、泽泻、菟丝子，重在滋养肝肾，养血益气，活血化瘀祛斑。

1.3 穴位埋线穴位埋线法作为中西医结合疗法广泛应用于临床，主要是将可吸收的外科材料直接植入穴位，连续刺激穴位达到通经络调气血的治疗目的。颈部星状神经节以颈下神经节和胸椎交感神经节融合，可支配毛细血管平滑肌、汗腺等。有研究采用星状神经节为主埋线治疗气滞血瘀型或肝肾阴虚型黄褐斑，两侧穴位同时进行埋线[10]，每2周埋线1次，一个疗程为埋线6次，同时根据证型配穴；常规法针刺组治疗方案为1次/d，连续治疗10 d后休息5 d，一个疗程为治疗60次。结果发现星状神经节埋线组的总有效率较高，但需进一步探索其中医治疗机制。另一学者采取穴位埋线法治疗肝郁气滞型绝经前期女性黄褐斑[11]，取穴脾俞、肝俞、三阴交与面部局部穴位围刺，每周1次，发现黄褐斑面积及严重程度明显降低，血清性激素(卵泡刺激素、促黄体生成素)水平降低，推测其机制可能是通过穴位埋线刺激并调节体内血清性激素水平，进而降低黑色素细胞对雌激素的高度敏感性。

2 联合治疗

2.1 中药外用联合治疗

2.1.1 中药外用联合耳穴古方五白散以其滋养肌肤，美白驻颜祛斑的功效被熟知。有学者认为“中药色象”的治疗原理与五脏五色及五行相生相克有关，用白色类药物治疗黄褐斑等色素沉着类皮肤病，辨治其病机为肝脾肾三脏功能失调[12]。还有研究显示收集135首黄褐斑外治方剂中，白色中药出现总次数为285次，从而验证“以色治色”法治疗黄褐斑疗效确切。耳穴是人体脏腑功能和病理变化的外在表象，当身体某一部位出现压痛、结节等反应，可通过刺激反应点达到治疗疾病的目的[13]。临床研究显示以五白散加珍珠组成珍珠美白散(珍珠6 g,白附子6 g,白及6 g,白芷6 g,白僵蚕6 g,白蔹5 g,密佗僧3 g,白丁香5 g)，结合耳穴(内分泌、皮质下、肺、肾上腺)治疗黄褐斑[14]，结果显示皮损表皮色素含量下降率高于口服维生素C、维生素E软胶囊联合外用千百氢醌乳膏。

2.1.2 中药外用联合针刺针刺疗法包含磁极针、滚针等方面。王银平等[15]观察60例黄褐斑(肝郁气滞型31例，气滞血瘀型15例，脾虚湿蕴型8例，肝肾阴虚型6例)女性患者，治疗上以面针和体针相结合，面部局部斑片区采取磁极针排刺，体针主要针刺合谷、血海、三阴交、曲池、肺俞、膈俞、足三里，并外敷养颜祛斑中药面膜(菟丝子、藁本、当归、冬瓜子、白芷、珍珠粉等)治疗，连续治疗12周。总有效率达95.0%。磁极针针体小，带有磁性，针尖周围迅速出现大面积持久红晕者，色斑消退越快。高春洁等[16]观察滚针疗法联合“八白散”洁面(白及、白茯苓、白芷、白丁香、白僵蚕、白蒺藜、白附子、白芍)治疗黄褐斑，分别与单纯外用“八白散”面膏、单纯滚针疗法临床疗效做对比。治疗8周后发现联合治疗组面部皮损的严重程度改善情况最优，3组患者均未发现明显不良反应，说明面部滚针联合“八白散”洁面治疗黄褐斑的临床疗效优于单一疗法，且安全性较强。

2.1.3 中药外用联合中药内服中医认为肝郁血瘀型为黄褐斑最常见的证型之一，以桃红四物汤加味方作为基础治疗，以珍珠五白散面膜(珍珠粉∶香附∶丹参∶当归∶川芎∶白蒺藜∶白茯苓∶白附子∶郁金∶白僵蚕=3∶2∶2∶2∶2∶2∶2∶3∶2)联合口服桃红四物汤加味方(熟地黄15 g,当归12 g,桃仁10 g,茯苓12 g,赤芍10 g,红花6 g,川芎10 g,枳壳10 g,丹参20 g,香附10 g,柴胡10 g,白芍10 g,僵蚕10 g)治疗肝郁血瘀型黄褐斑，联合治疗组MASI评分、皮损平均灰度值均低于基础治疗组，全血黏度值、血浆黏度值低于基础治疗组及桃红四物汤加味联合外用氢醌乳膏组；联合治疗组治疗机制可能与珍珠五白散面膜改善患者全血黏度、血浆黏度相关[17]。

2.2 穴位埋线联合艾灸若肾阳亏虚失于温养，寒凝血滞，可见面色黧黑而致黄褐斑，即“黧黑斑”。水之色为黑，水乃寒邪，非温不化[18]。温阳法适用于寒气入里，深入脏腑经络，或阳气不足、寒邪内生的里寒证，如艾灸温里散寒，对黄褐斑有一定的治疗作用。有研究观察穴位埋线联合麦粒灸治疗黄褐斑[19]，其穴位埋线分为2组，交替使用AB组；A组包括脾俞(双)，肝俞(双)，颧髎(双)，太阳(双)，天枢(双)，面部皮损处；B组包括面部皮损处，膈俞(双)，足三里(双)，血海(双)，肺俞(双)，四白(双)。麦粒灸采用近穴位治疗法，以黄褐斑为中心，取穴睛明旁、下关、颧髎、迎香旁、目外眦、太阳穴，根据褐斑的大小调整麦粒灸与穴位距离。治疗8周后，黄褐斑面积及MASI评分均明显改善，患者情绪得到缓解，生活质量明显提高。

2.3 针刺治疗

2.3.1 针刺联合围刺《千金翼方》曰：“三焦闭塞不通……其病面目黧黑”，倪光夏教授在此理论基础上提出黄褐斑的基本病机为三焦通调失司，气滞血瘀。经研究验证以“通调三焦针刺法”治疗女性黄褐斑患者，予膻中调上焦肺气宣发肃降，中脘、天枢调中焦气血，气海、关元调下焦固本培元，归来、水道可同调中下焦[20]。共治疗8周，前2周，为5次/周，1次/d；后6周，3次/周，隔日1次。结果疗效显著，患者的面部皮损明显改善。《黄帝内经》曰：“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”以及足阳明经循行过面部，显示阳明脾胃盛衰与面部疾病有一定相关性。脾胃为气血生化之源，脾升胃降，气血津液运行正常，可上荣于头面。祛瘀消斑。局部围刺联合调理脾胃针法[21](脾经、胃经、局部穴位)，取穴中脘、下脘、气海、关元、天枢、梁门、归来、水道、足三里、曲池、三阴交、合谷，行针时间间隔为10 min，留针30 min，观察10 d，黄褐斑皮损评分、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表评分明显下降，生存质量评分明显改善。

2.3.2 针刺联合刺络拔罐刺络拔罐从血论治，具有通经活络、行气活血化瘀的作用[22]。西医认为刺络拔罐能够促进机体血液循环，调节神经-体液系统，降低机体血液黏稠度。背俞穴为脏腑经络之气在背腰部汇聚地，可直接调节脏腑功能。王双勋等[23]研究针刺联合刺络拔罐治疗黄褐斑，针刺选穴为足三里、三阴交、面颊区，配穴为关元、肝俞、脾俞、太虚。针刺频率为10 min/次，留针30 min，10 d/疗程，治疗时间为每月的前10 d和后10 d。刺络拔罐穴位为退热大椎穴，理气宽胸活血通脉之膈俞及身柱穴。1周/疗程，疗程间隔1 d，时间为1个月。结果发现黄褐斑面部损害面积减少，面部颜色恢复。

2.3.3 针刺联合自血疗法自血疗法是现代医学和传统中医经血理论相结合的疗法[24]，通过取自身肘静脉血液注于自身穴位内，可诱导机体免疫系统产生非特异性免疫效应应答，产生抗炎、脱敏效果，从而治疗荨麻疹、黄褐斑等疾病。自血疗法通过进针针刺作用、穴位本身穴性、血液对机体的持续刺激作用改善局部微循环，调整机体内环境，抽血时放血作用，可致活血祛瘀生新。有研究以自血疗法联合针刺治疗肝郁血瘀型黄褐斑，先以常规针刺治疗，后行自血疗法(调阳明经气之足三里、走血分养血活血之血海、三阴交)，患者皮损面积、颜色及总评分均明显降低，总有效率达87.18%[25]。

2.3.4 针刺联合雷火灸雷火灸是在普通艾灸基础上，加入人工麝香、木香等制成，具有温通经络、温补气血、活血化瘀等功效，西医治疗机制主要为生物传热、电学、红外热辐射效应[26]。殷麟等[27]以针刺配合雷火灸治疗黄褐斑，针灸治疗选穴为面部皮损部阿是穴、神门、太冲、列缺、合谷、曲池、血海、足三里、中极、三阴交，诸穴合用，疏肝健脾、调理气血、宣肺益肾、祛瘀消斑；雷火灸利用药物烧灰存性，以悬灸方法使热量刺激穴位，达到通经活络、温经散寒除湿的功效，从而淡化黄褐斑。有研究还发现针刺联合雷火灸治疗黄褐斑还可以升高孕激素水平，降低雌激素水平，有效调节黄褐斑患者内分泌[28]；升高超氧化物歧化酶水平，降低丙二醛水平，发挥抗氧化作用，降低黑素细胞刺激素功能，抑制黑素生成，改善患者的应激状态。

3 结语

综上所述，目前中医治疗黄褐斑的方法多样，主要为中药外用、中药内服、针灸、耳穴、穴位注射、刺络拔罐等治疗，为黄褐斑患者提供了多种选择，并且联合疗法临床疗效优于单一疗法，治疗周期缩短，得到患者认可。但临床应用研究还是存在一些问题：①对中医治疗黄褐斑的疗效研究，重点论述黄褐斑斑片面积及激素的改善情况，忽视中医整体临床症状改善情况，如舌脉象等，需将整体与局部皮疹相结合，即“见皮非治皮”[29]注重整体辨证论治。②同一个证型的用药或针灸埋线取穴量化后，再次进行药物加减或者增加配穴，难以确定临床疗效的作用来源。③总样本量普遍偏低，研究包含多个证型，单一证型样本量更少，导致有效率、显效率等均普遍较高，不良反应发生率较低，需扩大研究样本量，并做进一步随访研究。④中药治疗某证型黄褐斑的临床疗效是方剂配伍的综合作用，单个药物成分对黄褐斑治疗的作用机制不能等同于方剂配伍产生的作用机制，方剂配伍的最佳药物组成及最佳配比是研究难题，也是今后研究的方向。