多囊卵巢综合征之异常子宫出血的中医诊治进展

郭午榕 吴涢婷 张潆蓥 陈锦红△

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)主要是以月经紊乱(月经稀发或闭经)、肥胖、不孕等临床表现为主的内分泌紊乱疾病。PCOS的发病机制尚不明确，但与多种原因引起的下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱相关。临床治疗中患者对激素不良作用的接受度不高及手术具有创伤性，故中医的辨证思路及中药治疗在该病中能够发挥重要作用并且取得良好疗效。本文以PCOS伴月经后期或闭经为切入点进行阐述。

1 病名溯源

在中医学中根据PCOS的临床表现多将其归为“不孕”“月经后期”“闭经”“崩漏”“癥瘕”等范畴，临床常结合辨病辨证进行治疗。月经后期首见于汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》的“至期不来”。闭经始见于《黄帝内经》。

2 病因病机

从古至今众多医家多认同其发病虚者多因脾肾不足，冲任亏虚，源断其流，血海空虚，经血不能满溢,实者多因痰湿、瘀血等病理产物阻滞冲任，血海不充，胞脉失养未能行经。

2.1 古代医家

2.1.1 肾古代医家多认为肾为经水本源，司藏泄。《傅青主女科》的“经本于肾”、《妇人规》的“经候不调，病皆在肾经”。均直接指明肾为经调之根本。《医学正传·妇人科》中记载：经血闭塞不通是因肾水乏，经血日益干涸；《丹台玉案》云：“冲为血海，任为胞络，肾气全盛，二脉通流，经血丰盈，应时而下，谓之月水”。阐明肾水为物质基础，肾水化生经血，经血需肾气推动、肾阳温煦，冲任通畅，方可按时满溢。

2.1.2 脾 肝武之望在《济阴纲目》中：“过期而至，有因脾经血虚者；有因肝经血少者；有因气虚血弱者”。脾为气血生化之源，主统血，《景岳全书·妇人规》中论：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源”，揭示了脾胃功能正常发挥是关键，要在根源处解决化生经血的原材料。李东垣在《东垣十书》中道：“若血受病，亦先调气，胃气不调则血不行……故妇人病经……先气而后血也”。先调脾胃之气方可治血。在《济阴纲目》中提到女子经脉不行，无外乎为脾胃损伤或肝气犯脾，若脾土失运，未能化生气血，则应以和肝气为首要。气机疏泄为肝之所主，若生化乏源、疏泄失常则游溢精气、津液布散受阻，气血津液之间的转化不能达到由满而溢的状态，从而出现月经后期。

2.1.3 心水火既济，阴阳平衡。若肾水亏则乏源不能上济心火，则心火愈旺，肾水愈亏。或夜不能寐，煎熬真阴，久则化热，灼伤经络而出血，离经之血而为瘀，瘀则血不能下。《素问·评热病论》曰：“胞脉属于心，络于胞中”。胞脉闭则月事不来，胞脉属心，故水火不济为月事不来的病因之一。

2.1.4 痰湿《丹溪心法》云：“经不行者……为痰所凝而不行也”“过期淡色来者，痰多也”。朱丹溪指出经行不畅的原因为痰多。《医学入门》记载经水不通之人多见于肥人气弱者，痰湿阻滞气机，气滞痰湿不化，郁久化热灼伤络脉则成瘀血。《景岳全书·卷之三十一》：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”。因此脾肾两虚为该病之本，痰湿血瘀为本病之标的诊治思维仍在临床广为运用。

2.1.5 血女子的生理特点以血为本，血旺经调而有子嗣，经病即为血病，《丹溪心法·妇人》云：“妇人经水过期血少也……过期而来，乃是血虚”。指出血虚为本病病因。而明代李梃《医学入门》谓：“大凡经水不通……瘦人多血怯有火”。血热之人本应先期而至，但因其血热之久水亏血少，而后期不至。刘完素在《河间六书》中述风热伤于经血，则血在内不通，经水不来。因此血虚、血热、血瘀多为月经后期的病因。

综上所述，血行则经行，肾为经水本源且《济阴纲目》中阐释心、肝、脾之间的关系：心气通畅赖于肝之条达，心气通畅助脾运化气血汇入血海，血海方能满溢，经血便依期而至。故凡伤心、伤肝、伤脾、伤肾者均可能为经脉之病。

2.2 现代医家

2.2.1 脾肾不足现代饮食不节、不洁致脾胃受损，运化失司，水谷精微无以化生，血海失养。肾藏精，肾气盛，推动有源，反之难以推动；若肾阴不足，天癸难充，冲任气血乏源，无以濡养胞宫；若肾阳亏虚，蒸腾气化无力，难以温煦肾水，肾精亦无以生天癸，则冲任气血涩滞，月水难行。因此多位教授[1-3]一致认为脾肾不足为本病的核心病机，痰、湿、瘀为标，临床上常以本虚标实呈现，因此以补肾健脾温阳，活血化痰祛湿为治法，结合调整月经周期以规律月经。

2.2.2 脾虚痰湿食物有气味偏性，饮食有偏颇，过食、过饥等不良饮食习惯容易导致脾运失司，水液输布失常，水湿困脾，阻滞气机，无力运化则成痰湿，久而转化为痰浊或浊热，痰浊不除阻滞冲任。湿为阴邪，其性黏腻停滞，缠绵难愈，阻滞冲任、胞宫，则月经不至。“脾虚不运,痰湿阻滞,壅滞胞宫”是该病的根本病机。

2.2.3 肾虚痰湿先天禀赋不足，肾虚则气化无力，是产生痰浊之根。叶艳等[4]总结青春期该病的病因病机以肾气不足、痰湿内阻为主。本病的核心病机为肾虚，痰湿是肾虚进一步发展的结果。随着年龄的增长，肾气若未得固护，耗伤更甚，渐成肾阳虚，无力蒸腾，失以温煦，因而湿浊凝聚成痰致气血不畅未能充养胞脉。该病以肾阳虚为主要病机，痰湿阻滞为发病的关键是史梅莹等[5]的观点。

2.2.4 肾虚血瘀肾气虚则推动血脉无力，未能顺利下行，久滞成瘀；肾阳不足无以温煦，血脉失于温养则易凝结成瘀；肾阴亏虚易生内热，灼伤阴津而成瘀，瘀血阻滞，经血未成。多位学者[6-8]根据多年临床经验总结该病病因病机以肾虚血瘀为主。周惠芳在国医大师夏桂成“心-肾-子宫轴”学说指导下认为肾虚血瘀的PCOS应注意心肾同调，肾阴的滋长需要心神的宁静，心静则肾静，阴阳交合水火既济方可推动阴阳消长转化的发展，从而促进月经周期的阴阳转化[9]。

2.2.5 肾虚痰瘀肾虚生痰、成瘀，痰瘀相互胶结，瘀血阻滞气机有碍水湿运化，痰湿阻滞脉道，精血运行失常，加重瘀血形成，互相作用。肾虚血热，痰瘀互结是姜建国在临证中总结的病机[10]。其治疗重在活血化瘀、祛痰散结，调达枢机。补肾活血化痰法治疗该证是韩冰的治疗经验，其病位在肾及冲任,病性虚实夹杂，并总结临床常见的3种证型，分别为肾虚兼痰瘀互结、湿热熏蒸、痰气交阻[11]。

2.2.6 肾虚为本 肝脾不调 痰湿血瘀为标众多学者临床总结多认为发病之本为肾肝脾失调，发病之标乃痰湿瘀阻滞，其治疗多应结合月经周期进行调整，因时用药。刘雁峰等总结肾虚肝郁是病机，以补肾疏肝为治疗大法，尤其注重调畅情志[12]。多位教授[13,14]认为该病病机主要在于肾虚，与肝脾二脏密切相关，并有痰瘀阻胞为标。有研究总结[15]，在58个证型中，虚性证型∶实性证型∶虚实夹杂证大约为3∶4∶3；单因素证型占47.18%，多因素复合证型占52.82%，说明PCOS病机复杂，需抓住主要病机，辨清发病关键，标本兼治。

3 中药治疗

3.1 肾虚肾-天癸-冲任-胞宫轴阐释了肾为天癸之源。《素问·上古天真论》中二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，阐明了肾为月经产生之根本，且现代药理学认为补肾中药能增加雌、孕激素受体，显著改善卵巢的内分泌机能，促进卵泡发育和排卵[16]。

针对肾阴亏虚型PCOS患者，滋补肾阴是治疗PCOS最主要的治疗理念，仙蓉养精种玉汤[17]、育元养任方[18]均在养精种玉汤促进卵泡发育的基础上，基于阳中求阴的理论，加用淫羊藿等补肾阳药，有研究发现[19]白芍苷可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴,显著降低大鼠T值水平，以增强调节激素水平的作用。因此养精种玉汤加减在改善BBT、月经周期、经量等方面有显著疗效。

肾阳不足蒸腾气化失司，鼓动无力，推动阴液之时易留滞成浊，阻塞冲任，致胞脉不畅。浊气可因阶段因体质不同而分为痰湿、血瘀、痰瘀3种。对于肾虚痰湿型PCOS患者以补肾化痰为治疗原则。针对242例肾虚痰湿型患者进行单盲2∶1对照治疗中[20]，益肾助阳活血化浊方可以令性腺轴的各个环节重新趋于平衡，相较于口服达英-35，明显缩短月经周期，改善卵巢多囊状态，提高排卵率。王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。强调因虚致瘀，肾气虚弱而无力推动导致血瘀，而血瘀会阻碍肾气化生、肾阳温煦，两者互为因果，此为肾虚血瘀的病因病机。治疗肾虚血瘀型PCOS时，常选用熟地黄、菟丝子、枸杞子、女贞子、丹参、川芎、香附等药。排卵期补肾活血可以改善卵巢血流情况，减轻卵巢持续多囊的状态，促进正常排卵及恢复正常月经周期[21, 22]。研究发现补肾药通过调节GnRh的分泌，从而影响LH及FSH的水平，血浆皮质酮和血浆E2也随之升高，而活血化瘀药能改善子宫的血循环，因此补肾活血法有较好的临床疗效[23]。冯丽萍等[24]予35例肾虚血瘀型PCOS患者补肾化瘀方合逍遥散加减，在补肾活血药的基础上加用现代药理研究表明有类雌激素样作用的逍遥散，能够调节PCOS患者的性激素水平，减轻胰岛素抵抗，调整脂代谢。

肝肾同源，二者精血相生、藏泄有序，方可冲任通盛，月经来潮。现代女性以妄为常，起居不节加之社会压力而致肾精耗散，肝气郁结。对于肾虚肝郁型PCOS患者可予调经助孕方(右归丸合解郁种玉汤加减而成)，治疗后窦卵泡数减少，成熟卵泡数、A型子宫内膜数和排卵率升高，神经生长因子(NGF)、白细胞介素-10升高[25]。

3.2 肝郁唐培培[26]对237例PCOS患者进行中医证型分布规律的研究结果显示肾阳虚型占25.74%，肝郁型占20.25%，肝郁型PCOS患者仅次于肾阳虚型。《妇人胎产论》认为：“天癸既行，皆从厥阴论之”。《景岳全书·妇人规·子嗣》记载：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。近代研究认为焦虑、抑郁患者血清中的NGF水平高于健康人，而过高浓度的NGF会抑制窦卵泡的分化，造成窦状卵泡发育停止，卵泡可能呈现多囊样改变[26]。针对肝郁这一证型，张芬[27]临床收集90例肝郁化火型PCOS患者，观察组予二甲双胍配合清肝安宫汤，并在月经周期的不同阶段进行加味，相较于对照组单用二甲双胍，治疗前后双侧平均卵巢体积、平均卵泡数目降低更显著。有学者[28]征集161例PCOS患者遵循成组序贯设计法分为治疗组81例与对照组80例，对照组予以炔雌醇环丙孕酮，治疗组在此基础上予丹栀逍遥散，结果表明治疗组能够更大程度地调节内分泌代谢，提高子宫内膜容受性，且子宫内膜螺旋动脉搏动指数与阻力指数相较于对照组显著降低。

3.3 脾虚痰湿张美微等[29]收集1068例PCOS患者，其中以脾虚痰湿证最多见，占40.45%。从中医角度分析形体肥胖者多湿，膏脂充溢。研究证实PCOS肥胖患者若体质量下降超过5%即可降低雄激素水平和减轻胰岛素抵抗，故减重为PCOS患者的首要治疗方式。针对脾虚痰湿型患者的治疗多遵循健脾祛湿，行气化痰的原则。潘光霞[30]将60例青春期PCOS患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组予苍附导痰汤加减，对照组给予盐酸二甲双胍片。结果表明苍附导痰汤加减与盐酸二甲双胍片疗效相当，但苍附导痰汤加减治疗青春期PCOS更安全。李亚敏等[16]则是将透壁促氲中药与苍附导痰汤作为对比，结果表明透壁促氲法治疗肥胖型PCOS临床疗效与苍附导痰方相当，但在改善基础体温及提高受孕率方面优于苍附导痰方组。

3.4 痰瘀互结在回顾性分析469例PCOS患者中，痰瘀互结证占34.75%，且研究表明[31]，相比于脾虚痰湿证、肾虚肝郁证和肾虚血瘀证的PCOS患者,痰瘀互结证患者表现出更为严重的糖脂代谢紊乱，尤其以胰岛素抵抗为中心环节。研究发现[32]燥湿化痰中药能明显改善胰岛素抵抗，活血化瘀中药能明显改善盆腔的血液循环。因此黄连素合丹参酮胶囊治疗痰瘀互结型患者能够在多毛、痤疮、LH、T水平以及LH/FSH上有显著改变并且空腹胰岛素、HOMA-IR在治疗后显著下降，但身体维度及空腹血糖上并无显著差异[33]。王娜梅等[34]采用既能降低雄激素水平又能调节糖脂代谢作用的中成药丹参酮胶囊配合门氏消囊饮予30例痰瘀互结型PCOS患者连续服用6个月，研究发现该方案可降低PCOS患者高雄激素血症及高LH血症，并且在调整月经周期，改善月经经量、经质性状和降低患者体质量指数上有显著疗效。

4 结语

综上所述，PCOS伴月经后期或闭经，临床多认为肾虚为本，肝脾不调，痰湿血瘀为标，临床常结合患者不同体质辨病辨证，不同月经周期进行加减应用，尤其在改善月经周期，调节激素和糖脂代谢水平，提高子宫内膜容受性、促进排卵以及减重等方面取得了显著疗效。但目前高质量的随机对照研究仍缺乏，为了推广中医治疗优势，需有更多高质量的研究及证据加以支持。