腹腔镜下肾部分切除术减少出血策略研究进展

巢 伟，邹军荣，邹晓峰

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

肾细胞癌简称肾癌，约占所有癌症的2%～3%，80%～90%的肾癌是透明细胞癌［1］。腹腔镜下肾部分切除术（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成为T1a期肾癌和错构瘤等肾脏良性肿瘤的标准术式。根据肿瘤特性、术者经验、设备的更迭等，LPN的手术适应证已由T1a 期逐渐过渡到T1b 期，甚至经过严格筛选的T2 期局限性肾肿瘤也能实施。GILL I S 等［2］回顾分析了800 例LPN 患者，其中T1b期131 例，与T1a 相比，术中出血量、术后尿漏和出血发生率、手术热缺血时间、肾肿瘤实质边缘阳性率差异无统计学意义。出血是LPN 的主要并发症之一，出血造成术野模糊，增加手术风险和难度，容易误损伤周围血管、脏器，甚至被迫行根治性肾切除术（Radical nephrectomy，RN）而降低手术疗效，如何减少术中出血是手术的关键，本文就LPN 中减少出血的策略进行综述。

1 个体化手术方案

肾动脉来自腹主动脉，正常解剖结构是单支肾动脉通过肾门进入肾脏后形成前支和后支，然后分叉形成5 支叶间动脉供应肾脏5 段，其中前支供应肾脏上段、上前、下前和下段，后支供应肾脏后段［3］。各段动脉之间交通支很少，形成相对无血管区，靠近肾脏的凸侧后面，称Brodel线，部分内生型肾肿瘤沿着此线做放射状切开出血量最小，同时钝性分离肾组织可减少血管离断率，从而降低出血量。此外，术者在游离肾脏供应血管时需要特别注意不经过肾门，而是在肾脏的上下端或侧面出现的肾副动脉，对疑似血管的管状物在其远近端夹闭再分离以防大出血。与肾动脉不同的是，肾静脉双支脉管的可能性很小，有报道［4］称，15.5%的患者存在单侧双支肾静脉，右肾静脉靠近下腔静脉，较短且直接汇入下腔静脉。左肾静脉离下腔静脉远，常有肾上腺静脉、腰椎静脉、性腺静脉等属支。术前明确肾动静脉及其属支或变异的走形，有助于减少术中误伤引起的出血。

肾脏增强CT可明确肿瘤与正常肾脏的界限，提供肿瘤分期的依据，同时显示肿瘤的位置、大小、侵及范围等，结合肾动脉血管三维重建，有利于术者明确肾肿瘤血供情况，了解动脉的分布和变异，制定个体化手术方案减少出血。对于增强CT 扫描不确定（如很小的肾肿瘤、复杂囊性病变）或造影剂过敏的患者，MRI 对肾周脂肪的侵犯和静脉腔内癌栓形态可提供更清晰的成像。将术前影像学结果结合肾肿瘤评分（如R.E.N.A.L 评分、PADUA 评分等）以评估手术难度，评分越高表明手术难度越大，出血概率就更高［5］。完全内生型肾肿瘤位于肾实质深处，术中常难以看到或触及肿瘤，且因肿瘤临近肾集合系统或肾门血管，LPN操作难度更大，导致肾门血管损伤出血和尿漏等并发症发生风险更高，甚至被迫改行RN。腹腔镜超声技术可在肾脏表面探测病变部位，相较体表超声更能提供精准的病灶部位和血供信息，使得这类复杂的肾肿瘤行LPN 成为可能，减少肾血管损伤，最大程度保护肾功能［6-7］。

3D 打印技术利用患者的影像资料，通过三维建模软件分析后打印出高度遵循个体化的3D 解剖模型，术者可充分利用肾脏解剖模型来进行术前规划，更加直观、立体地认清肿瘤与周围组织、血管走形的毗邻关系，制定详细的手术方案，减少术中出血［8-9］。全息影像导航技术与3D 打印技术原理类似，术中将肾肿瘤三维模型图像与实时的腹腔镜图像融合从而引导手术，明确肾脏脉管走形，减少术中损伤肾血管发生率，精准切除肿瘤，适合肾门部等特殊位置的肿瘤［10］。

当术中误损伤到肾动、静脉等大血管导致血液瞬间涌出丢失视野时，可置入腔镜纱配合吸引器压迫出血点，同时增加气腹压，采用边压迫边吸血的方式尽可能保持术野清晰，持续吸引会降低腹内压力，反而加重出血。若能保持术野清晰则游离出血点远近端，结合肾血管主干及其分支解剖关系，判断出血血管性质后给予血管夹封闭出血点远近端，同时缝合破损血管壁。在积血中反复尝试钳夹血管容易加重现有损伤或造成新的损伤［11］。若止血效果差时应立即中转开放手术止血，配合麻醉医师观察患者生命体征，必要时请血管外科医师术中协助处理。

2 肾动脉阻断方式

在LPN 中为保持术野清晰和减少出血量，常需使用血管夹全阻断肾动脉，以利于完整切除肿瘤并确保缝合效果和减少术中出血，但这不仅使肾肿瘤血供中断，也会造成正常肾脏组织缺血损伤，将可能造成不可逆的肾功能损害，弱化了LPN 的意义。传统观念［12］认为热缺血时间控制在30 min 之内可以避免肾功能损害，但有学者［13］报道了362 例肾动脉全阻断行肾部分切除术，在热缺血＞20 min 之后每增加1 min 热缺血时间，术后发生急性肾功能不全和尿毒症几率分别增加5%和6%。

SHAO P F 等［14］首先提出了选择性肾段动脉阻断（Selective segmental renal artery clamping，SSRAC）来保护肾功能的概念，这种技术仅阻断肾肿瘤血供的肾动脉分支，能有效减少正常肾实质的热缺血损伤，达到肾动脉全阻断的临床效果。SHAO P F 等［14］对比37 例患者行全阻断和38 例患者行SSRAC，结果发现，SSRAC 对术后早期肾功能影响更小，但增加了出血量和热缺血时间。殷长军等［15］得出与前者相同的结论，且由于肾静脉靠前的解剖因素，更倾向于经后腹腔入路行SSRAC。XU J H 等［16］进行了SSRAC 和全阻断的Meta 分析，结果显示，SSRAC在术后肾功能短期内恢复优于全阻断方式，但对于肾周粘连紧密、短肾段动脉、肿瘤离肾门太近的患者强行实施SSRAC容易引起出血。

位于肾门或内生型肾肿瘤，由于肾肿瘤位置较深造成术中暴露难度大，肾动脉阻断时间常较难控制，特别是孤立肾患者，将增加术后肾功能不全甚至长期透析的风险。超选择性肾动脉栓塞术为术前数小时在介入手术室行数字减影血管造影，将肾肿瘤供血的3～4 级分支动脉栓塞后再行LPN。有研究表明［17］，超选择性肾动脉栓塞术能有效减少LPN术中出血，但对于R.E.N.A.L评分较高、体积较大、内生型肾肿瘤约有20%栓塞失败。王华超等［18］研究表明，超选择性肾动脉栓塞术应用于合并慢性疾病且耐受力差的患者，在控制出血的同时能最大限度保护残肾功能。

T1a 期肾肿瘤尤其是外生性肾肿瘤，可在不阻断肾动脉的情况下直接“零缺血”切除肿瘤，最大限度保留肾单位。王苏甫·艾比布力等［19］对1 423 例行肾部分切除术病例进行Meta 分析，其中不阻断组557例，完全阻断组866例，结果表明，不阻断动脉组具有与完全阻断组一样的安全性，且术后肾功能保留更多，切缘阳性率和尿漏率差异无统计学意义，但出血量增加。

笔者认为，无论是哪种肾动脉阻断，临床决策要以患者生命安全利益至上为首要条件，应根据肿瘤特征、手术可行性、外科医生经验、患者的个性特征和基线肾功能等，针对每个患者量身定做。例如对于贫血患者应尽可能将出血量降至最低而行肾动脉全阻断技术，对于解剖性或功能性孤立肾以及肾功能不全患者，应尽可能在保护肾功能的前提下减少出血量，选择SSRAC、超选择性肾动脉栓塞或“零缺血”技术。

3 肾脏冷却技术

对于热缺血时间预测超过30 min，可考虑肾脏冷却技术来保护肾功能，包括肾动脉低温灌注［20］、肾周冰沙降温［21］和输尿管导管逆行输入冰水降温［22］。肾动脉低温灌注通过留置肾动脉球囊导管阻断患肾动脉，术中无需准确游离肾蒂，开放肾血流后若有出血可再次阻断，能很好地同时满足低温灌注和肾动脉阻断需要，达到减少创面出血，保护肾功能的目的。但若球囊气体量控制不好有造成肾动脉破裂的风险，且最佳冷却时限和冷却温度还有待进一步研究。

4 止血电外科器械

超声刀是目前应用最广泛、效果理想的腹腔镜器械，能同时完成切割、止血、分离等操作，电凝时对周围组织产生的热损伤范围＜1 mm，适合精准游离和止血。单极电凝作为传统的止血器械在表浅肿瘤创面喷凝及电凝止血配合免缝合技术是安全可行的［23］。双极电凝作用范围仅局限在镊子两端之间，最大程度降低了由于弥散的能量所造成的副损伤，其止血效果优于单极电凝，但操作不熟练容易凝固不全引起术后出血。对于体积小且外凸明显的肾肿瘤可在不阻断肾动脉情况下使用激光进行肿瘤切除和创面止血，钬激光对2 mm以内的血管可保证止血效果，且穿透组织能力弱，具有精准切割和高效的止血效果。近年来也有学者将铥激光应用在LPN 中，铥激光通过连续波形式释放能量，是目前唯一一个做到汽化加精准切割且具有优良止血效果的激光［24］。此外，红激光［25-26］、绿激光［27］也在临床或动物实验中初步证实具有良好的止血效果，但因术中容易产生大量烟雾，干扰手术视野，且激光消耗快、价格高，阻碍了这一技术向临床应用转化。医疗水刀通过设置不同的水速和水压，选择性地在肾实质和血管之间分离组织，软组织被冲走，血管结构却保持完整，减少术中出血，具有选择性地切割与分离、术中无须阻断肾动脉、切割过程中无热损伤效应的优势［28］。消融技术通过对癌细胞施加热能或电流，诱导肿瘤破坏，导致细胞死亡，指南推荐适用于肾肿瘤＜3 cm 且有手术禁忌或存在严重合并症的患者。YOON Y E 等［29］对858 篇消融技术文献进行Meta 分析，结果表明，消融技术在LPN中具有保护肾功能和出血量少的优势。

5 缝合方式

缝合创面以减少出血在LPN 中发挥关键作用，精准有效地缝合不仅能使创面紧密压迫止血，且降低了术后继发性出血、尿漏等并发症的发生。LPN阻断肾动脉后肿瘤切口传统修复创面的方法是间断8字缝合技术，每缝两针需要打一个结，耗时费力且对于较深的创面效果不确切，肾脏热缺血时间较长。随着Hem-o-Lok 夹的广泛应用，在每一针穿过肾实质后固定一枚Hem-o-Lok 的连续缝合免打结方式成为可能，从而减少了创面出血及尿漏的发生，较间断打结缝合方式能有效减少出血量和缩短热缺血时间、住院时间［30］。倒刺线缝合是近年来兴起的新型缝合方式，如V-Loc 倒刺线和Quil 倒刺线具有的微小倒刺能在缝合收线、闭合创面时起到自我锚定的作用，使缝线固定不回缩，在线的尾部结合Hem-o-lok夹连续缝合，缝合更加牢固准确而减少创面出血［31］。曲发军等［32］自创的倒刺线联合“2+1”缝合技术，在血管断端和创面内层集合系统缝合确切的基础上早期开放肾脏血流，缩短肾热缺血时间，第二次的反向加固连续缝合肾脏皮质保证了最终的缝合效果，且降低了术后出血的发生率。

笔者认为，表浅且无集合系统破损的创面可单层肾实质连续缝合，对于肿瘤直径较大、较深的肾门部肿瘤创面，“创缘-创缘”对合困难，需要双层缝合，第1针可用3-0倒刺线缝合基底部或破损的集合系统，第2针用2-0倒刺线尽可能V 型全层缝合直达基底部，以达到止血和减小创面张力的双重目的，减少术后出血的概率，降低死腔遗留和发生假性动脉瘤的可能性，但也不宜过深，以防正常实质血供中断。而肾门肿瘤切缘缝合时，缝针的方向应由远至近，从肾门由内向外穿过，可减少损伤肾门血管的风险和动静脉瘘的发生。避免于同一位置反复进针、出针，若缝合后开放肾血流创面针眼渗血时，可加用止血材料进行止血。LPN中创面缝合和集合系统重建难度较大，而机器人手术系统先天性优势可以很好地解决这两大问题，达芬奇手术系统具有3D 高清视野、自由活动仿真机械臂等，能使手术操作更加精细，在切除肿瘤和创面止血、缝合时提供更加清晰的视野和理想的角度，显著降低出血量［33-34］，减少手术并发症的发生。

6 止血材料

当LPN 中创面较多渗血而缝合或使用器械后不能良好止血时，应用止血材料能进一步减少出血。单一组分的止血材料存在一定的缺点［35］，临床上使用的止血材料常是将不同组分联合应用的产物，取长补短，以提高止血材料的止血效率［36］。目前在LPN 中广泛应用的包括明胶海绵、可吸收止血纱、纤维蛋白黏合剂、明胶基质凝血酶封闭剂，不仅有压迫止血的物理作用，还能通过其自身的特殊性质促进凝血，达到止血效果，并且通过不同的物理形式适应不同的切口类型。而微孔多聚糖、壳聚糖、氰基丙烯酸黏合剂等在LPN 中应用较少或还停留在动物实验阶段。

7 手术入路选择

LPN 手术入路主要包括经腹腔和经后腹腔，经腹腔途径更适合浸润相对较深、体积相对较大、位于肾门前唇或肾腹侧的肿瘤。因术中空间大、解剖标志明显，手术操作难度低，有利于手术创面的缝合止血。经后腹腔途径则更加适合位于肾脏背侧和肾门后唇的肿瘤，能直接快速地游离肾蒂，若术中损害肾脏或肿瘤造成大出血时，可直接阻断肾动脉减少出血量。但该入路存在空间狭小、解剖标志模糊、创面止血修复难度系数大等不足。有研究表明［37-38］，合理的手术入路利于肿瘤游离和提供缝合、止血时适当的角度，两种入路途径的出血量差异无统计学意义。

综上所述，LPN是一项具有技术挑战的手术，出血是其主要并发症之一，不仅影响手术视野，延长手术时间，且增加肿瘤切缘阳性、术后输血、肾功能不全、尿漏、周围脏器损伤等并发症的发生。减少术中出血需要术者有扎实的肾脏解剖学基础，术前仔细浏览患者影像资料，评估手术难度及血管走形后实施个体化手术，根据肿瘤特性等合理选择手术入路、止血器械和止血材料，熟练和加强缝合技术。相信未来会出现更加经济、便捷且高效的止血器械、材料，同时提供更加清晰、立体以及具有导向功能的影像系统以减少LPN中出血和并发症的发生。