1例肾移植术后耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的护理

2023-01-04高惊雷

中华灾害救援医学 2022年2期

高惊雷，杨乐，韩伟，刘伟，李琴

耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）是医院感染最为严重的病菌之一。目前国内报道肾移植术后CRKP感染护理的文章极少，碳青霉烯类抗生素抗菌谱较为广泛，近年来临床上将其作为肺炎克雷伯菌感染患者的首选用药[1]，然而由于该类抗生素的不合理使用，全球出现了耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，而其所带的耐药基因具有种间快速传播的特性[2]，给临床治疗和护理带来了巨大挑战，病死率高。及时有效的治疗与精心护理是促进患者康复的关键[1]。2021-05-15我院EICU对1例肾移植术后CRKP感染患者进行护理，患者病情好转，现报告如下。

1 临床资料

病人男性，51岁，患高血压10余年，未规律服用降压药物，2021-03-08因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”行同种异体肾移植术，术后常规使用强的松每日早晨8:00口服5 ml；骁悉每日早8:00-11:00口服500 mg，晚9:00口服750 mg；他克莫司（Tacrolimus，FK506）每日早8:00-11:00口服1.5 mg，晚9:00口服1.5 mg，恢复良好出院。2021-05-14患者无明显诱因出现发热、畏寒，体温高达39.3℃，呼吸困难，2021-05-15转入急诊重症监护室（Emergency Intensive Care Unit，EICU）治疗，氧合指数79 mmHg，立即给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。留置右颈内中心静脉导管、桡动脉持续测压导管，动态系统监测血流动力学情况[3]。正电子放射计算机断层显示，左主支气管下端-支气管下叶-细支气管管壁增厚，伴左肺下叶不张。2021-05-17患者呼吸急促，胸片示双肺弥漫结片影，考虑肺部感染，给予加温加湿高流量氧气面罩吸入，加强抗感染治疗，适当利尿，缓解胸腔积水，鼓励患者下床活动[4]。连续3 d血培养示外周血液厌氧、中心血液厌氧，均培养出肺炎克雷伯菌，药敏实验提示碳青霉烯类耐药。给予多粘菌素联合其他抗生素治疗。加强抗感染及全身支持治疗，对器官功能和水及电解质等进行密切洁厕，维持内环境稳定等。2021-05-30复查外周及中心血培养，示阴性，2021-06-07康复后出院。

2 护理

2.1临床护理

2.1.1基础护理维持口腔清洁卫生，并用维生素AD滴剂，涂抹口唇，保持口唇清洁湿润，防止口腔发生真菌感染。每隔2 h翻身拍背，翻身时避免拖、推等剪切力产生，防止压疮的发生。协助患者下床活动，每天下床活动30 min，每天2次，有利于防止血栓发生，改善呼吸功能，促进胃肠道蠕动，减少卧床并发症。患者体温持续波动，最高可达39.9℃，热型为间歇。密切监测体温变化，每30 min测量体温1次，给予积极的降温措施。体温低于38.5℃时，为患者温水擦浴，额头贴冰贴等物理降温，暂不用退热药物；体温超过38.5℃时，遵医嘱及时鼻食退热药物，30 min后复测体温，必要时行冰毯降温，实时记录体温变化。患者因发热水分丢失较多，准确记录出入量，及时检测体内电解质变化，积极补充水分、维持体内水分、电解质酸碱平衡。

2.1.2呼吸道护理患者气管插管和呼吸机辅助呼吸期间结合血气分析结果显示血氧分压（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）57 mmHg、动脉血二氧化碳分压（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2）34.5 mmHg、实际碳酸氢根（Carbonic acid hydrogen radical，HCO3-）12 mmol/L、酸碱度（Pondus Hydrogenii，pH）7.26。应重点做好呼吸功能监测、气管导管管理、气道湿化及排痰，具体如下：持续便携式模块监测PCO2，根据二氧化碳分压结果及病人实际情况调整呼吸机参数；气管插管呼吸机辅助通气期间做好镇痛镇静、工字型胶布妥善固定气管导管等预防非计划性脱管；患者气管插管辅助通气期间持续使用湿化罐加入灭菌注射用水加温加湿，防止气道干燥、持续囊上吸引、定时吸痰、口腔护理每日三次（Ter In Die，Tid）。此外，每隔2 h翻身拍背，促使分泌物及坏死组织排出。应用俯卧位通气治疗有利于改善通气/血流比，促进患者痰液的引流，改善患者氧合[7]。根据肺部听诊，必要时根据胸片和支气管镜，协助患者取有效引流体位：使引流支气管开口向下，痰液在重力作用下流入支气管、主支气管排出体外[1]。俯卧位通气每日两次（Bis In Die，Bid），每次6～8 h，间隔6 h，骨隆突出加美皮康及棉垫进行保护。引流后行雾化吸入，鼓励患者咳嗽，加快痰液及坏死物排出。

2.2用药观察及护理近年来由于碳青霉烯类药物的广泛而大量的使用，出现了耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌株。有研究[5]显示，单独使用多粘菌素治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae，CRKP）感染的失败率为73%，而多粘菌素联合其他抗生素治疗的失败率仅为29%。因此，选择以多粘菌素为主的联合用药。密切观察患者有无用药不良反应，患者在用药7 d后，发现患者出现面部麻木的不适感，并出现幻觉，及时通知医生，查尿常规中出现管型，调整用药剂量后症状好转。由于患者长期卧床，为防止下肢深静脉血栓产生，遵医嘱行那屈肝素钙泵入，配合双下肢循环促进治疗。及时评估患者凝血功能、结膜有无出血点及全身末梢循环情况，超声定期检查检测双下肢有无血栓发生。患者转出重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）时未发生血栓及凝血功能异常不良反应。

2.3鼻肠双腔管营养支持的护理肾移植术后肺部感染患者由于疾病消耗，患者免疫力较低，是一种严重消耗性疾病，若不能及时补充所需营养物质，将严重影响其预后[5]。胃肺感染是咳痰能力下降患者的主要感染途径，胃肺感染途径包括4个环节：胃内细菌定植；胃内容物反流；在反流基础上吸入至肺；进入肺内的细菌逃避或超越机体防御功能，导致肺部感染[8]。鼻肠双腔管营养支持可有效预防胃肺感染，使用鼻肠管补充肠内营养，当胃残留大于一定量时，可使用胃肠减压预防胃内容物反流导致的肺部感染。该患者行肠内营养为主、肠外营养为辅的方式进行营养供给，所需营养根据重症患者急性应激期每日83.6～104.5 J/kg，应激与代谢状态稳定后，每日按125.4～146.3 J/kg进行。经鼻肠管途径泵入肠内营养混悬能全力1000 ml/d，经胃管途径监测胃残留量每6h 1次，当胃残留量≥300 ml时给予胃肠减压，避免胃内容物反流，引起肺部感染[5]。遵医嘱肠内营养于每日7:00-23:00泵入，肠内营养结束后用注射器推注一定量温开水，防止鼻肠管堵塞。23:00-次日6:00不再经鼻肠管推注药物和温开水。患者入院第15天，出现呛咳，指脉氧饱和度由98%降至88%，及时行吸痰护理，调整氧浓度，观察吸出物为痰和营养液混合物，提示为胃内容物反流，随即行胃肠减压，及时有效的对症处理后，症状好转。

2.4消毒隔离患者转入单人层流病室，行接触隔离。床头卡、护理文件夹、医疗垃圾桶和利器盒做好特殊感染标记。做好家属解释沟通工作，严格限制探视。实行弹性排班，安排专人护理，医护人员进入诊疗区域前应洗手、戴口罩、穿隔离衣，严格按照“两前三后”执行手卫生。患者使用的医疗用品尽量一次备足，分类放置，护理操作集中进行并严格执行无菌操作，减少进出次数，体温计、血压计、听诊器等诊疗用物需单独使用、尽量使用一次性用物，避免交叉感染。利器放置单独的利器盒中，医疗废物丢置单独的双层医疗垃圾袋并及时封口。患者诊疗区域仪器表面、床尾桌、地面使用1 000 mg/L含氯消毒液每天早晚擦拭2次，并使用专用拖把、抹布等。用空气消毒机对房间每天早晚消毒2次，每次2 h[6]。患者每天更换的患服、床单、被套、枕套等用含氯消毒液浸泡30 min后装入可降解洗衣袋封口后送洗衣房高压消毒后清洗。患者的脸盆、毛巾、餐具等每次使用后烫洗并消毒。医护人员诊疗和护理操作结束出层流单间时，应洗手后脱掉隔离衣，禁止医护人员穿隔离衣在层流单间外走动。患者外出检查时，提前通知相关医技科室做好相应准备及防护要点。

2.5心理护理患者病程较长，呼吸困难，对预后难以预估，加之治疗效果见效较慢，患者能量消耗较大，易引发焦躁忧郁等不良情绪。护士根据特殊心理状况给予有针对性的心理护理，从而消除患者的不良情绪，促进护患合作，有利于患者积极参与治疗和护理。每天保持患者的清洁卫生，可使患者保持良好的精神风貌，树立战胜疾病的自信力。帮助患者与好友进行微信视频，转移患者注意力。必要时遵医嘱使用镇静类药物，保证患者充足的睡眠时间，从而减轻患者负面情绪[1]。另外家属、陪护对疾病有恐惧感，护士有针对性的讲解多重耐药的预防知识，缓解家属探视时的紧张感，从而间接地缓解了患者的不良情绪。