整合资源提质升级，以“接地气”服务赢了民心

本刊记者 陈妮

经过几代人的接续奋斗，上海市松江区小昆山镇社区卫生服务中心创新探索形成了以“四位一体”家庭医生服务模式、“三个中心”建设(健康管理中心、示范性社区康复中心和护理中心)为代表的特色亮点，卫生健康服务能级持续提升，连续9年荣获区级考评优秀单位，2013年至今，连续荣获“上海市文明单位”“上海市卫生健康系统文明单位”等称号，2021年获授“上海市健康单位”称号。多年来，中心坚持以居民健康需求为导向，用“接地气”的服务，让居民在家门口就能享受到优质的公共卫生和医疗服务，赢得了居民的心，让小昆山镇“全国小城镇发展改革试点”的名片愈发闪亮。

家医服务“四位一体”，让医患双方都受益

家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，也是实现分级诊疗的关键。今年，国家卫健委等六部门联合印发重要文件，对家庭医生签约服务提出了更新、更高的要求。

作为我国家庭医生服务的早期践行者，中心于2011年开始率先探索“中心门诊-卫生服务站-居民家庭”的三站式家庭医生服务模式，为解决该模式中存在的居民社区诊疗过程连续性不足问题，2017年中心打破门诊医生只管门诊，病房医生只管病房的分治局面，推陈出新形成了“四位一体”的家医服务模式：16名全科医生整合成4支家庭医生服务团队，配备家庭医生助理(护士、公卫医生、乡村医生)，家医团队按区域划分“责任田”，通过门诊分诊信息系统，居民可获得由相应家医团队提供的门诊诊疗、住院查房、卫生服务站诊治和家庭出诊随访“四位一体”一条龙服务，从而实现了“中心门诊-住院病房-卫生服务站-居民家庭”的无缝衔接。对签约居民来说，通过长处方、延伸处方等方式，获得了更具连续性的服务，健康获得感增加，依从性也大大提高。尤其是疫情期间，家医团队提供的换药、导尿、留置胃管等上门医疗服务，让更多居民切实感受到了家医小团队的大作用。对于家庭医生来说，通过在门诊、病房、家庭病床、社区站点之间进行轮转，自身诊疗水平和服务能力得到全面提升，服务路径更加明确，赢得了居民的一致认可。

据中心主任朱玉龙介绍，目前已签约居民共23 791 人，全人群1+1+1 签约率达45.4%，＞60 岁老年人、慢性病患者等重点人群签约12 378人，签约率达81.3%。“我们的愿望是让每个家庭都有一个做医生的朋友”，朱玉龙说。朴实的话语让记者感受到这位扎根故土20 余年的基层卫生工作者对家乡人民的拳拳赤子心，也揭示了中心多年来不断完善、细化家庭医生团队服务的原动力所在。

以百姓需求为驱动，让健康服务更“接地气”

近年来，中心根据国家对于社区医院创建和高质量发展的要求，结合上海民生实事工程的落实和辖区居民的实际需求，整合市区两级优质资源，开设了备受居民欢迎的睡眠、中药熏蒸等特色科室，引进被纳入国家级非物质文化遗产名录的陆氏针灸项目，并重点以“三个中心”建设为依托，全面提升康复、护理、慢性病管理等服务能力，为居民提供全生命周期健康管理，提高居民家门口就医的体验感。“百姓需要的就是我们要做的，我们的工作可以说非常接地气”，朱玉龙的言语中充满了笃定和自信。

记者了解到，健康管理中心由慢性病健康管理支持中心、体检中心、标准化代谢性疾病管理中心组成，主要以大健康理念为引导，开展社区居民的健康体检、慢性病筛查、疾病咨询、家庭医生服务、代谢性疾病标准化管理及干预等工作。康复中心将于今年10月正式运行，经过对康复治疗区、康复病房的设施、设备改造，与上海市第五康复医院等上级医院建立双向转诊、上下对接的工作机制，培养康复医师、康复技师和康复护士，加强康复协同服务关系，打造了一个社区现代化康复功能平台。护理中心则主要提供特色专科护理(如针对伤口、糖尿病、吞咽功能障碍等)和老年医疗护理等服务，同时为健康管理、基本医疗、家庭病床等服务提供护理技术支持，并通过与上级医院加强合作，应用信息化手段强化护理服务及质控工作。

谈及中心的未来发展规划，朱玉龙表示，将进一步完善内部激励机制，加强全科医生人才培养，深入探索医养结合的社区服务模式，做深做实家庭医生服务，更好地造福一方百姓。