老年象皮肿病人行全髋关节置换术1例

储淼，周建刚

肢体淋巴水肿是由于手术过程中破坏淋巴管网，造成淋巴液在淋巴管中回流不畅，滞留于肢体皮肤及组织中而引起的软组织非凹陷性水肿［1-3］。象皮肿是严重的晚期下肢淋巴水肿的表现，属于下肢淋巴水肿Ⅳ期的改变［4-5］。股骨颈骨折属于骨科常见疾病，在老年人中多见，但老年象皮肿病人发生股骨颈骨折极为少见，通过使用淋巴水肿、象皮肿、全髋关节置换术等关键词查阅国内万方、知网数 据 库，使 用“total hip arthroplasty”“replacement”“elephantiasis”“lymphedema”查阅国外PubMed数据库，未发现有关于此类病人的治疗的报道。宜兴市人民医院骨关节中心也是首次收治该类病人，并为其行全髋关节置换术治疗，取得了满意的临床疗效，也遇到一些问题。现报告如下，以期为临床治疗提供经验。

1 临床资料

1.1病例概况79岁女，因左股骨颈骨折于2020年4月18日入住宜兴市人民医院。病人左股骨颈骨折，GardenⅣ型，根据病人年龄及骨折情况，拟行左全髋关节置换术。病人于22年前因子宫肿瘤行手术治疗，损伤淋巴管，致左下肢淋巴液回流不畅，长期软组织非凹陷性水肿并逐年加重，现已发展成象皮肿，B超示皮下组织明显增厚，符合肢体淋巴水肿的超声诊断［6］。5年前因右股骨颈骨折，于该院行右全髋关节置换术。

1.2治疗经过完善相关检查后，于24日行左全髋关节置换术治疗，采用改良Hardinge入路，取右侧卧位。切口12 cm，切开皮肤，见皮下组织稍增厚，脂肪层增厚明显，切开阔筋膜张肌，见臀中肌宽大丰厚，将臀中肌及臀小肌于大粗隆止点处切断，取出股骨头。打磨髋臼成形，置入合适髋臼假体及内衬。病人骨质疏松，股骨侧扩髓后股骨近端出现骨折线，用钢丝捆扎后置入合适股骨柄假体及股骨头，屈髋屈膝等动作后，确定无脱位，术中局部使用氨甲环酸2 g，缝合伤口，手术时间2 h，术中出血200 mL。术后两侧肢体基本等长。

病人入院时血液检查示：血红蛋白99.0 g/L，血细胞比容31.3%，白蛋白35.5 g/L，前白蛋白245.9 mg/L。25日血液检查示：血红蛋白75.0 g/L，血细胞比容23.5%，28日血液检查示：血红蛋白95.0 g/L，血细胞比容29.6%，白蛋白28.6 g/L，前白蛋白219.8 mg/L，5月1日血液检查示：血红蛋白86.0 g/L，血细胞比容27.7%，白蛋白32.5 g/L，前白蛋白167.3 mg/L，5月5日血液检查示：白蛋白36.5 g/L，前白蛋白185.0 mg/L。

2 结果

病人左下肢较右侧肿胀明显并伴有骨折带来的短缩畸形，主要表现为左下肢皮肤纤维化、皮下组织，皮下组织淋巴水肿增厚，膝踝关节处可见较深的皮肤褶皱。术后第2天，拔除引流管后，嘱病人扶助行器下地行走功能锻炼，同时进行肌力及关节活动的锻炼，左下肢短缩畸形基本纠正。病人围手术期血液检查示：长期贫血、低蛋白血症。予输血治疗，予血浆、白蛋白支持治疗。术中术后共输血9.5 U悬浮红细胞，血浆1 025 mL，白蛋白60 g。

术中见病人左侧臀中肌肌肉丰厚，CT示：左侧髋部肌肉较右侧丰厚，术后下地功能锻炼，患侧无明显臀中肌乏力步态。术后每日低分子肝素1支治疗，并辅助以间歇充气加压装置。病人恢复好，术后复查血管B超：无血栓形成，术后第12天拆线出院。术后1个半月复查，病人情况良好，生活可基本自理，无脱位、感染及深静脉血栓发生。

3 讨论

3.1行全髋关节置换术的老年象皮肿病人感染的预防老年象皮肿病人患肢行全髋关节置换术，国内外尚未有报道。全髋关节置换术后最严重的并发症就是感染，而老年象皮肿病人淋巴管内富含淋巴液，淋巴系统也是免疫系统的一部分，较严重的肢体淋巴水肿病人往往有机体免疫力下降症候，更易出现感染。

象皮肿病人还有个容易感染的因素就是自身皮肤条件特殊，皮肤纤维化，膝踝关节处易出现较深的皮肤褶皱，平时很难清洗到，易藏污纳垢。需要术前2 d碘伏浸泡清洗，当天术前肥皂水、碘伏水反复清洗，这样可以有效降低全髋术后发生感染的概率。抗生素于术后第2天停用，未延长抗生素使用时间。经常复查病人肝功能，关注病人饮食情况，通过白蛋白、血浆等支持治疗，改善病人营养状况，控制感染。

该病人胃口尚可，摄入量不少，但体内白蛋白含量一直偏低，考虑可能与下肢淋巴回流不畅有关，因为淋巴液由组织液、大分子蛋白质及细胞构成，回流不畅可能会导致一些大分子蛋白质不能较好地进入血液系统，而停留于浅层软组织内［7］。

3.2行全髋关节置换术的老年象皮肿病人血栓的预防股骨颈骨折病人易发生血栓，象皮肿病人浅静脉回流差，下肢各关节活动度差，踝泵锻炼效果也差，血栓发生概率会显著提高。为了降低血栓发生概率，从入院第1天每日使用低分子肝素钙1支皮下注射，同时检测D-二聚体的变化，术前术后均行下肢血管B超检查。嘱病人每日自行踝泵锻炼的同时，予间歇充气加压装置每日早晚2次治疗，术后第2天即指导病人扶助行器下地行走［8-10］。

3.3行全髋关节置换术的老年象皮肿病人脱位的预防详细的术前讨论，由经验丰富的手术医生主刀，术中减少软组织、肌肉的破坏，选择合适大小假体，髋臼假体放置合适位置，术后严密缝合，可以有效预防术后脱位［11］。术前考虑较多的一个危险因素是象皮肿会不会对肌肉组织产生影响，易导致全髋关节置换术后臀中肌等肌肉肌力不足，引起关节脱位［12］。实际上，不论是术中患肢臀中肌肌肉极为丰厚的发现，还是术后从CT上对两侧髋部肌肉的测量比较，与病人79岁的年龄都感觉不符。笔者分析是因为象皮肿肢体较重，患肢长期行走，与健侧相比，患侧类似于负重行走，所以臀中肌更厚。

象皮肿病人下肢软组织、血管、肌肉条件特殊，老年病人更有较多基础疾病，如行全髋关节置换，发生感染、血栓概率较高。完善术前检查，积极纠正低蛋白血症、术前仔细备皮预防感染，使用间歇充气加压装置、低分子肝素等措施预防血栓，指导病人早期下地功能锻炼，象皮肿病人做完全髋关节置换也可以得到很满意的疗效。