踝关节骨折术后早期负重研究进展

何静 黄昊 项育枝 李永婕 陈云

踝关节骨折是成年常见损伤，约占所有骨折损伤的10%[1]，每年发生率约为168.7/100 000[2]，其中外踝骨折在各年龄段人群中均为多发，约占踝关节骨折的55%。造成踝关节骨折的首要原因是跌倒，其次是运动损伤[2]。不稳定型踝关节骨折通常采取切开复位内固定治疗[3-4]。对于踝关节骨折术后负重时间仍存在争议，鉴于骨骼和金属植入物过度负重可能造成早期踝关节对线不良、软组织压迫及功能活动较差等，一般建议患者在术后6周内保持无负重状态[4]，并用保护性支具支持稳定踝关节，只在进行踝关节活动时取下支具[5]。然而，采用保护性支具常会遗留功能障碍，如踝关节活动范围减少、步态改变、本体感觉和平衡障碍等，且限制负重的同时会造成患者过于依赖步行辅具，加长住院周期，长时间脱离正常工作与生活[6-7]，对患者造成较大程度的间接工作经济损失[8]。目前研究认为，早期负重能减少患者因长时间制动带来的功能缺失和生活职能缺失。

1 对并发症的影响

安全性是早期负重以及康复功能训练的基础。早期负重存在的风险和益处尚不清晰，虽然目前还没有足够的临床证据支持早期负重能够促进骨愈合，但一些基础实验证明一定程度的机械应力可以帮助促进骨愈合[5]。Tan等[9]通过尸体模型模拟踝关节切开复位内固定术后早期负重，研究负重后踝关节骨折移位的生物力学，在踝关节切开复位内固定术后1周，使用轴向压力负载模拟早期负重，结果发现5周后所有骨折处移位均小于 1 mm，骨折移位与骨密度不相关，未出现内固定物断裂、新发骨折等。

目前的临床研究普遍认为术后早期负重相对安全，相较于后期负重并不会增加关节僵硬、伤口并发症（裂开、延迟愈合、感染等）、深静脉血栓、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等的发生[4-5,10-13]，不会增加患者翻修术的风险[10]。这些研究对于踝关节骨折患者的纳入要求存在一定差异，由于伴有胫腓联合韧带损伤的患者传统采取较长时间的非负重术后管理[4]，因此在Dehghan等[11]的研究中排除了伴有胫腓联合韧带损伤的患者，而在Pyle等[4]的研究中则囊括了此类患者，两项研究结果均显示早期负重具备安全性，但Pyle等的试验存在样本量较少等问题。Dehghan等[11]研究发现，早期负重患者较少发生内固定物周围软组织激惹和不适，其原因可能是长期制动会导致周围组织附着于内固定物结痂。

2 对踝关节功能的影响

对于早期负重是否对踝关节功能具有积极意义，尚存在一定争议。目前的研究通常对比术后2周和术后6周开始负重的两组患者之间的功能差异，分别于术后各个时间点进行评估。有研究显示，术后6周，术后2周负重患者踝关节活动范围和Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统（OMAS）评分显著高于术后6周负重患者，认为早期负重可改善患者早期踝关节功能[5,10-12]。Schubert等[13]则认为负重时间提前对术后6周时踝关节功能的影响不大，术后2周负重患者与术后6周负重患者踝关节功能不存在明显差异。由于患者长期功能状态对于后期回归生活和工作至关重要，有研究延长了研究时限，分别于术后12周[12]、6个月[12]和1年[5,10-11]对患者进行随访评估，结果显示不同负重时间患者踝关节活动范围和OMAS评分没有显著性差异，且随着术后随访时间的延长，早期负重患者与后期负重患者踝关节功能趋于接近[5,10-11]。

以上研究对踝关节骨折分型及患者纳入标准并不统一，踝关节损伤类型的不同亦会导致患者手术方式存在差异，这可能是造成研究结果存在差异的关键因素。Lauge-Hansen分型主要根据损伤的病理解剖特点[14]对踝关节骨折进行分类，Danis-Weber分型则根据损伤部位的影像学特点[14]进行分类，临床上根据损伤涉及部位还可以分为单踝、双踝和三踝骨折。Smeeing等[12]的研究纳入Lauge-Hansen分型标准中旋后外旋型Ⅱ～Ⅳ度损伤患者，Park等[5]纳入单踝和双踝骨折患者，Gorczyca[10]、Dehghan等[11]排除后踝骨折患者，还有研究排除了需要胫腓联合韧带固定的患者[5,10-12]。Schubert等[13]则将单踝、双踝及三踝骨折患者均纳入研究，没有排除胫腓联合韧带损伤患者，该研究并没有得出与以上研究一样的结果。

3 对生活质量与回归工作的影响

Gorczyca[10]、Dehghan等[11]的研究中，术后3个月，不同开始负重时间患者的简明健康调查量表(SF-36)功能评分差异不大，而在术后6周、3个月、6个月及1年，早期负重患者SF-36躯体和精神评分显著优于较晚负重患者。Smeeing等[12]研究认为，术后12周及1年，早期负重患者与较晚负重患者SF-36评分无显著性差异。Schubert等[13]研究表明，术后6周，早期负重患者欧洲五维健康量表（EQ-5D） 中的疼痛与不适症状评估优于6周后负重患者。

对于早期负重是否能够帮助患者更早回归工作仍存在争论。部分研究认为，术后早期负重患者与较晚负重患者回归工作的时间无显著性差异[4,10-11]。然而，有研究认为术后早期负重患者相较于术后6周负重患者能更早地回归工作[5,12,15]，Smeeing等[12]的研究结果显示这些患者能尽早地回归运动。Cunningham等[15]的研究中试验组患者被要求术后在固定支具的保护下即刻下地负重，对照组术后6周负重，结果显示试验组患者较对照组患者能更早回归工作，时间基本提前了3周，且负重时间早晚对于体力劳动患者回归岗位的影响更大。患者能否回归损伤前的工作状态取决于许多因素，而非负重时间这一单一因素可能是出现差异的主要原因[11]，后续研究应控制试验人群的纳入特点，减少其他变量因素对试验结果的影响。

切开复位内固定治疗能够很好地保留踝关节骨折患者踝关节功能，由于患者群体中大多数是对于活动工作水平要求较高的成年人，患者如何在没有并发症的前提下尽早回归受伤前的功能状态同样是术后康复治疗的重要目标[16]。目前研究已对早期负重的安全性提供了一定的理论与临床支持，而对于早期负重能否改善患者术后功能尚无定论，临床试验的评估指标基本以主观评估量表为主，缺少定量客观评估指标。在原有研究的基础上，后续应进行更大样本量、加入客观的功能评估指标、对患者基线水平如纳入标准中的踝关节骨折分型和手术类型等严格控制的试验研究。