脆性骨折死亡率预测因素研究进展

季文帅 胡浩然 程东生 沈龙祥

骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的后果，患者从站立及更低高度坠落或在无严重创伤后发生，又被称为脆性骨折[1]。它好发部位为髋部和脊柱，也可发生在前臂、肱骨近端、骨盆、肋骨、股骨远端、胫骨近端和锁骨等[2]。脆性骨折危害性极大，发生后患者死亡率成倍升高。对于脆性骨折患者，需要细致的手术治疗方法[3]。大多数死亡患者可能归因于共病或术后并发症，而并不是骨折本身，因此识别和量化风险因素，尤其是其对死亡率的影响，将有助于早期发现存在这些风险因素的患者，对其进行综合评估，从而实现优化手术和康复计划。本文对脆性骨折死亡率预测因素研究进展进行 综述。

1 髋部脆性骨折

Haleem等[4]回顾了36项研究，发现髋部脆性骨折1年死亡率高达22%～29%。有研究报道，髋部脆性骨折术后1年死亡率为10.3%～40%[5-6]。Bliemel等[7]研究发现，先前存在的神经、肾脏、呼吸和胃肠道疾病与髋部脆性骨折短期死亡率增加有关。Atthakomol等[8]对775例泰国髋部脆性骨折患者进行研究，发现与死亡率相关的共病类型和实验室检查结果包括慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、活动性恶性肿瘤、肾小球滤过率（GFR）＜ 30 mL/（min·1.73 m2）和血红蛋白浓度＜10 g/dL， 有这些因素患者死亡率分别是无这些因素患者的2.5、4、7、3.5和2.5倍。Frandsen等[9]进行了一项大型前瞻性队列回顾性分析（n＝2 800），患者中位年龄81.6岁，其中66%为女性，损伤30 d内和1年内总死亡率分别为9%和24%，发现年龄≥75岁、男性、疗养院居住、认知障碍、美国麻醉医师协会分级（ASA）≥3级、体质指数（BMI）＜ 20 kg/m2、白蛋白浓度＜35 g/L、肌酐≥100 μmol/L 和术后早期活动障碍与伤后30 d和1年死亡率增加有关。Jonsson等[10]研究发现，髋部脆性骨折患者入院时血肌酐或胱抑素C浓度、基于胱抑素 C 或肌酐的GFR或缩孔综合征与死亡率相关。Kim等[11]回顾性分析老年股骨近端脆性骨折患者 876例，平均年龄65岁，中位年龄79.0岁，其中73.7%为女性，共有93例（10.6%）在损伤1年内死亡，发现大腿上部测量的皮下脂肪面积中位数与老年股骨近端脆性骨折损伤1年死亡率呈正相关。Iida等[12]的病例对照研究涉及337例髋部脆性骨折接受手术治疗患者，年龄≥65岁，平均年龄为（84.1±7.1）岁，其中80.1%为女性，平均随访17.1个月，结果提示低肌肉质量是髋部脆性骨折术后1年死亡率的危险因素。Bermejo-Bescos等[13]对≥80岁以上接受手术治疗的髋部脆性骨折患者进行随访，发现术后1年死亡率为11.5%，肌少症不是术后1年死亡率的预测因素，而外周血白细胞介素（IL）-6水平与较高的死亡风险相关。Perez-Rodriguez等[14]进行前瞻性观察研究，纳入≥65岁的髋部脆性骨折患者599例，其中79.2%为女性，发现低握力预示术后1年死亡率 较 高（30.4% vs 8.8%，P＜0.001）。Chiang等[15]的系统综述中有2 314例髋部脆性骨折患者参与了11项研究，结果显示老年髋部脆性骨折患者肌少症总比例为44%，男女之间的差异约为10%，表明肌少症与术后死亡率高或住院时间长之间存在异质性。

2 脊柱脆性骨折

脊柱脆性骨折可导致慢性背痛、运动受限和残疾。67%～75%的椎体骨折在临床上无症状，＜10%需要住院，但可能存在地域差异[1]。无论男性还是女性患者，脊椎压缩都是10年死亡率的危险因素[16]。Rizkallah等[17]比较了在同一环境下接受治疗的106例髋部脆性骨折和90例脊椎脆性骨折死亡率，结果显示髋部脆性骨折组1年死亡率为32.1%，而脊椎脆性骨折组1年死亡率为10% （P＜0.01）。Ong等[18]的 系 统 性 回 顾 共 纳 入19项研究，发现脊柱脆性骨折患者住院死亡率为0.9%～3.5%，1年死亡率为20%～27%，高龄和并发症增加与死亡率较高有关[19]。

除保守治疗外，椎体成形术（VP）或后凸成形术（KP）和开放手术都被用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）。McDonald等[20]将524例接受VP的难治性椎体脆性骨折患者与589例未接受VP的难治性椎体脆性骨折患者生存率进行比较，发现接受VP患者死亡率较未接受VP患者高出17%，而与未接受VP患者相比，在调整年龄、性别和共病差异后，接受VP患者死亡率没有增加；用于评估VP疗效的临床指标不能预测生存率，认为VP的临床选择标准似乎有利于死亡风险较高的患者。Cazzato等[21]通过Meta分析发现，VP/KP可将1年全因死亡率降低19%。Ohba等[22]回顾性分析了105例因骨质疏松性椎体骨折(OVF)行手术治疗的患者临床资料，术后2年死亡率为15%；单变量分析显示，男性、血清白蛋白浓度＜3.5 g/dL、肌酐清除率＜60 mg/dL以及ASA分级≥3级是术后死亡率的重要危险因素；多变量分析显示，只有血清白蛋白浓度＜3.5 g/dL是OVF术后长期死亡率的重要危险因素。Gupta等[23]对1 979例急性OVF患者进行回顾性分析，评估术前血清白蛋白水平与OVF术后死亡率之间的关系，结果提示低蛋白血症患者更易发生主要并发症，术前白蛋白水平与死亡率具有统计学相关性。Bayram等[24]评估肌少症与接受KP的60岁以上OVF患者的预后，共纳入103例患者，平均年龄72.3岁，研究期间22例（21.4%）患者死亡，认为肌少症与术后死亡率显著相关。Kim等[25]利用美国外科医生学会国家外科质量改进计划数据库研究OVF患者VP/KP相关并发症发生率和危险因素，发现VP/KP术后30 d 内死亡率为2.1%，肌酐升高和ASA分级4级与VP/KP术后死亡率独立相关。Lotan等[26]比较分别使用保守疗法和KP治疗的OVF患者死亡率，其中127例患者接受KP治疗（女性88例，69.3%），81例患者接受保守治疗（女性59例，72.8%），随访1年发现，KP治疗并未降低死亡率，认为虚弱是预测死亡率的最重要因素。

3 非髋部非脊椎骨折

非髋部非脊椎骨折（NHNV骨折）为发生在髋部和脊椎以外部位的骨折，占老年人所有骨折的50%以上。近期越来越多的研究表明，既往可能低估了NHNV骨折带来的危害[2]。一项澳大利亚的5年随访研究纳入了524例脆性骨折患者，平均年龄70.2岁，其中79.2%为女性，发现肱骨脆性骨折患者和前臂远端脆性骨折患者死亡率分别为13.5%和6.1%[27]。Tran等[28]的多中心骨质疏松症研究纳入了≥50岁的社区居住患者（女性5 526例，男性2 163例），其中1 370例女性脆性骨折患者死亡296例，302例男性脆性骨折患者死亡92例；NHNV骨折占所有骨折的3/4。Clement等[29]研究629例老年肱骨近端脆性骨折患者（共637侧）的流行病学资料，均≥50岁，其中82%为女性，1年死亡率为10%，唯一独立的生存预测因素是患者是否居住在自己家中（P＝0.025）。

Bergdahl等[30]的研究共纳入18 452例肱骨近端脆性骨折患者，平均年龄为68.8岁（16～107岁），其中74.4%为女性，发现伤后30 d死亡率为1.68%，伤后90 d死亡率为3.33%，伤后1年死亡率为7.83%；统计分析发现高龄、男性、低能量创伤、A型骨折、伴发骨折和非手术治疗都是死亡风险的独立因素。Myeroff等[31]的回顾性队列研究将319例≥60岁的脆性骨折患者根据治疗方式分为非手术组和手术组，发现1年死亡率的重要预测因素包括查尔森共病指数、BMI及ASA分级， Neer分类与死亡率不相关，认为接受非手术治疗患者死亡率较高，很可能是因为他们是较为脆弱的人群。Adam等[32]回顾性分析了288例平均年龄70.1岁的肱骨近端脆性骨折患者临床资料，发现伤后1个月、3个月、1年、5年死亡率分别为4.5%、9.7%、16.0%、40.6%；Cox比例风险回归分析表明，男性、并发症、失业或退休及非手术治疗是5年死亡率的独立预测因素。

Wolfstadt等[33]的回顾性队列研究发现，老年膝部脆性骨折（包括股骨远端和胫骨平台）与髋部脆性骨折患者30 d死亡率相接近。Pollard等[34]随访718例≥65岁接受切开复位内固定治疗的胫骨平台脆性骨折患者，发现术后30 d死亡率为0.3%，但未检测患者骨密度，也未调查导致患者骨折的暴力类型。Kammerlander等[35]对43例≥65岁的股骨远端脆性骨折患者进行长期随访队列研究，发现有并发症的患者和在养老院居住患者死亡率较高。诺丁汉髋部骨折评分（NHFS）是股骨颈脆性骨折患者30 d死亡率的有效预测指标。Archunan等[36]评估了NHFS在预测股骨远端脆性骨折患者30 d和1年死亡率方面的适用性，对91例患者进行分析，平均年龄69岁，其中61%为女性，手术治疗率85%，平均随访32个月，经过对患者死亡率的分析认为，NHFS适用于股骨远端脆性骨折患者死亡率的预测。

目前尚未有骨盆脆性骨折的指南。Omichi等[37]的多中心研究回顾性分析了552例经保守治疗、≥65岁的骨盆脆性骨折患者临床资料，其中82.2%为女性，1年和2年死亡率为 10%和17%。Yoshida等[38]回顾性分析340例骨盆脆性骨折患者临床资料，其中88.2%为女性，平均年龄82.5岁，共随访176例患者（52%），1年死亡率为6.7%。然而，上述研究均未报道与死亡率相关的风险因素。Rommens等[39]对362例骨盆脆性骨折患者的临床资料进行回顾性分析，发现手术治疗可降低骨盆脆性骨折的死亡率，但需进一步的前瞻性研究来阐明手术治疗对死亡率的影响。Clement等[40]研究发现，骨盆脆性骨折发病率呈上升趋势，大多数为耻骨支脆性骨折（84%），患者年龄较大，女性多见。受伤前的独立性和机动性、社会经济状况、合并骨折、受伤能量和男性是骨盆脆性骨折1年死亡率的独立预测因素。

Adenikinju等[41]根据患者人口统计学、损伤严重程度和功能状态计算544例单侧桡骨远端脆性骨折患者创伤分类评分，并根据得分将患者分为低、中和高风险队列，其中92例患者接受手术治疗，随访显示所有患者均无死亡病例。Marchewka等[42]随访了1 308例在波兰一级创伤中心住院、≥50岁的孤立性桡骨远端脆性骨折患者，其中80.4%为女性，平均年龄为（72.5±12.0）岁，发现1年总体死亡率为4.5%，男性死亡率比女性高2.2倍；在长期生存分析中，男性死亡率仍然显著过高；在研究的任何阶段，与较高死亡率相关的因素包括年龄、男性、AO分型A型和Frykman分型Ⅰ型。

4 展望

目前关于脆性骨折死亡率预测因素的研究绝大多数是回顾性，样本量小、随访时间短、部分纳入研究的“老年”患者的年龄标准偏小，且许多外科手术对比研究集中在临床和影像学结果，以及骨脆性对手术结果的影响，而对于接受手术治疗患者的死亡率风险因素研究还相当缺乏。几乎所有老年脆性骨折患者的基础疾病都与死亡率增加有关，但这些基础疾病很少是真正独立的风险因素或死亡的直接原因。因此，针对风险因素的干预能减少多少与脆性骨折死亡率增加的风险，值得进一步研究。