孔文霞教授治疗餐后不适综合征经验拾掇

2023-01-04干高峰陈思孔文霞

世界最新医学信息文摘 2022年12期

干高峰，陈思，孔文霞

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.绵阳市中医医院，四川绵阳621000）

0 引言

餐后不适综合征（Postprandial discomfort syndrome，PDS）为功能性消化不良（Functional dyspepsia FA）的亚型之一，罗马Ⅳ将其定义为以早饱感、餐后饱胀不适为主要临床症状，症状持续出现6个月以上，近3个月符合诊断标准，且排除器质性、系统性或代谢性疾病的临床综合征[1]，并可伴随嗳气、烧心、腹胀、恶心等症状，并定义PDS症状的发作频率由罗马Ⅲ中的“每周至少发作数次”改为“至少每周发作3日”[2]。PDS为FA患者中常见亚型，PDS占FA患者中68%-86%[3]，我国PDS发病率高于发达国家，在女性、年轻人群中发病率较高[4-5]。虽加致残率及致死率，长期反复发作则会影响患病人群日常生无报道明确显示PDS具有增活及生活质量。PDS为FD中占多数的亚型，国内一项问卷调查研究显示，FD患者中出现早饱者占40.21%，餐后饱胀不适者占57.12%[6]。中医学对PDS的认知较早，中医典籍中虽无对PDS病名的载录，根据PDS主要以早饱感、餐后饱胀不适等为主要症状，中医界主流观点将其归属于“痞满、嘈杂”等中医病名范畴，2017年的《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》将餐后不适综合征中医病名定为“胃痞”，为中医内科的优势病种之一[7]。

孔文霞教授为四川省名中医，长期从事运用中医药防治脾胃病的临床治疗及科研工作，经过多年在临床中运用中医内治法治疗餐后不适综合征，对该病有独到的中医临床诊疗思路，现将孔文霞教授对该病的认识及用药经验阐述如下。

1 现代医学对餐后不适综合征的认识

PDS属于FD的一种亚型，迄今为止对于FD的发病机制尚无明确结论，胃肠动力异常、内脏敏感性增高是目前较多数学者认同的PDS发病机制[8]，胃肠动力异常包括运动模式的改变、容量调解异常、胃容受性舒张障碍和胃排空的异常；内脏敏感性增高包括脑-肠轴异常、机械和化学刺激的异常。另外如幽门螺旋杆菌感染、胃酸分泌过多、胃肠消化酶分泌减少、精神心理学因素、饮食生活方式等因素均可通过影响胃肠动力和内脏敏感性从而导致PDS的发生[9]，另有研究证明PDS的发病还与遗传因素有关[10]。其中与PDS发病和症状程度相关性最高的因素为胃容受性舒张功能和胃排空功能的障碍[11]。现代医学治疗PDS常采用饮食治疗、促胃肠动力、促胃底舒张、抑酸药、抗Hp、补充消化酶、及精神治疗等，其疗效常不能达到PDS患者的预期目标，并伴有复发率高、不良反应较多等缺陷。

2 餐后不适综合征病因病机的认识

餐后不适综合征归属于中医学中“胃痞”病的范畴，对胃痞病的记载首见于《素问·至真要大论》：“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”，认识到因寒邪停于心胃，阻滞胸膈气机，而出现疼痛、痞满等症状，认为气机阻滞不通是该病发病的关键。《难经》记载：“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤”，阐述了该病的病位可在脾胃，常表现为胃脘积滞胀满如盘，经久不愈可出现四肢废用，虽能饮食，但不能滋养肌肤等症状。《诸病源候论》言：“脏腑痞塞而不宣，故谓之痞，其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”，指出此病的病机为气机阻滞，导致腹内脏腑壅滞闭塞，而出现胀满不适等症状。朱丹溪认为“痞则内觉痞闷，而外无胀急之形也，盖由脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也”，其指出痞的发病当责之土脏，即脾胃，多因脾气不和，中焦气机不畅而出现痞塞。总结历代医家对该病病因的认识，其病因可分为内因和外因，外因包括外感邪气、饮食不节等；内因则包括禀赋不足，久病体虚，情志不遂，体虚劳倦等。其病机可概括为脾胃升降失调，气机阻滞。

孔文霞教授认为以为早饱感、餐后饱胀不适为主要症状的餐后不适综合征的病机为多种因素导致脾胃纳运功能失调，脾失升清，胃失和降，中焦升降失调，进而出现气机阻滞，气机壅塞不畅进而出现痞塞、闷胀等症状。其病程中可进一步出现气滞、食积、痰湿、湿热等病理产物，如若该病长期迁延不愈则可损伤正气，从而导致脾胃虚弱。脾胃纳运失司，中焦气机阻滞，则为气滞，可见胃脘部胀闷不舒，大便秘结等症状；饮食不节，过食超过胃腑受纳，脾失健运，饮食停滞中焦，则为食积，可见嗳嗅，纳呆，胃脘胀满，大便酸臭等症状；脾运化水液失司，痰湿停滞中焦，则为痰湿，可见口中粘滞，肢体倦怠，胃脘闷胀不适，大便稀溏；痰湿内停，经久不愈，阻滞气机，气郁化火，则生湿热，可见口干口苦口臭，恶心纳呆，大便臭秽；久病损伤正气，导致脾胃虚弱，可见神疲乏力，少气懒言，纳呆，大便溏薄等症状。该病起病早起以气滞、食积等实证多见，随着疾病的发展，影响脾胃受纳、健运等生理功能，损伤脾胃正气，导致出现本虚标实，甚至虚证。本虚为脾胃虚弱，标实为气机阻滞、中焦升降失调。该病多表现为虚实夹杂，寒热错杂的特点。

3 辨证思路与用药经验

3.1 调畅脾胃气机，行气消痞

孔师认为气机不畅，壅滞痞塞为餐后不适综合征症状出现的基本病机，针对其病机，调畅气机为该病的基本治疗原则。脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，脾气主升，胃气主降，共同调解气机的升降，因此二者其中之一功能失调，则会影响气机升降，从而导致整个人体气机不畅。调畅脾胃气机为治疗的基本，孔师常以具有行气通腑功效的药物和降胃气，如枳壳、厚朴、柿蒂、莱菔子等，并以具有升阳发散功效的药物升举脾气，如柴胡、葛根、升麻等，共同调解脾胃升降功能，助脾气升清，顺胃气和降。枳壳配伍厚朴取自《伤寒论》中大、小承气汤，承气意为承顺胃气，为通腑行气之法，以行胃中痞塞之气，以降为顺，现代研究发现枳壳配伍厚朴能调节胃肠道平滑肌功能，促进胃肠道平滑肌蠕动，能有效改善腹胀不适的症状[12]。柴胡、葛根、升麻为辛散之品，能宣通气机，发散脾气，助脾气向上升清，以复中焦升降之枢。临证运用时，行气降气药宜重用，以降中焦痞塞之气，以推动气机运作，升阳发散药物宜轻用，以轻清宣透，以复气机升提，升降同用以复中焦气机之正常升降，升降平衡，则气机宣畅，痞塞之气则消。

3.2 疏肝降肺，升降平衡

孔师认为除了脾胃气机不畅导致出现痞闷胀满不适之外，亦重视肝肺二脏调节中焦气机的作用。肝主疏泻，可助脾胃纳运，肝为木脏，如肝气不疏则可横逆克犯脾胃，木旺乘土，导致脾胃升降失调，临床上除了痞塞不适等症状之外，还可见情志不遂，性急易怒，焦虑抑郁，嗳气反酸等症状。孔师常采用疏肝和胃治法，常用四逆散、逍遥散等调和肝脾、肝胃，柴胡、香附等具有疏肝行气解郁功效，可调畅气机，和胃消痞，肝气郁滞甚者可用青皮破气消积。肺主宣降，亦可调节气机，在“一气周流”理论中[13]，肝气主升，肺气主降，一左一右，一升一降，共同主气机升降，孔师在临证中若出现肺气不降，所导致气机升降失调，出现气机痞塞时，常用宣肺降气之法，以复肺气宣降，常使用桔梗配伍枳壳，桔梗具有宣散肺气之功效，枳壳能肃降肺气，小剂量的桔梗配伍枳壳在宣降肺气的同时，降中寓升，以复肺主宣降。调节肝肺气机升降，以平衡中焦升降之枢，气机宣畅，升降有调，则痞塞自除。

3.3 寒温并用，温中清热

中焦痞塞不畅，妨碍脾胃纳运功能，脾胃功能受损，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，易伤及阳气，而出现太阴虚寒；胃为阳明燥土，喜润而恶燥，易伤及阴液，而出现阳明燥热。胃痞病在疾病过程中容易出现寒热错杂的特点，针对此特点，孔师常寒温并用，温中清热，常将黄芩、黄连与桂枝、姜类、吴茱萸等配伍。黄芩、黄连其性苦寒，能寒能清泄胃中邪热，苦能坚阴，以固护胃中阴液。桂枝、姜类其性辛温，温能散脾中寒邪，辛能宣通，推动气机。寒温并用共奏散寒清热之效，平衡中焦寒热，恢复脾胃纳运功能，即“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴则安”，黄连配伍姜、桂取自黄连汤中配伍，意在以姜、桂温阳散寒，祛脾中寒邪，中焦寒邪去则寒不得格热，再以黄连苦寒以清热，以达清郁热，散寒邪，调和中焦寒热之效。黄芩配伍姜、桂取自柴胡桂枝汤，黄芩清中上焦之郁热，姜能散中焦之寒，桂枝助阳气，温经脉，交通中上二焦，以使阴阳相交，助因寒热错杂而郁遏的气机畅达。黄连配伍吴茱萸取自左金丸，特点为“辛开苦降”，意在寒温并用，相反相成，泄热与温通并行，吴茱萸亦能疏肝，二者配伍亦能调和肝胃，能达到和降胃气，疏肝行气的目的。寒温并用亦有反佐之意，意在防止重用苦寒损伤阳气，过用辛热伤阴耗液。

3.4 化湿健脾，行气和胃

湿邪是该病发病常见的病因，湿浊、湿热亦是常见的证候，常出现在该病的整个过程中。湿浊系因饮食不节，影响脾胃纳运功能，水湿不化，停滞中焦，久而出现湿邪阻滞，气机痞塞不畅。针对湿浊停聚中焦导致气机阻滞，孔师常采用化湿健脾，行气和胃的治法。湿浊壅遏中焦气机，导致痞满闷胀等症状，湿浊虽在中焦，但首先需调畅气机，畅达湿浊排出中焦的出路，宜用行气化湿之品宣畅气机，常用藿香、苍术配伍厚朴以化湿行气，藿香气味芳香，能醒脾助脾运化湿浊；苍术气味辛温，能恢复脾健运功能，脾得健运，湿浊乃除；厚朴行气降气，开达气机，给湿邪以出路，苍术配伍厚朴取自平胃散，为治疗脾胃湿浊的经典配伍，能兼顾化湿健脾，行气和胃之功效，湿浊去，脾得健，胃得和，痞得除。湿浊长期停滞于脾胃，阻滞气机，气机不畅，气郁而化热，湿与热相搏，则为湿热壅滞。孔师常将湿热分治，燥湿行气，兼以清热，常采用杏仁、白蔻仁、薏苡仁等宣畅气机，畅达三焦，湿邪从三焦出；再以苍术、黄连配伍香附，以清热燥湿，行气和胃，达到清利中焦湿热，畅达中焦气机的效果。

3.5 重视消食化积

食积是改变常见的病理产物，食积系因饱食过度，超过脾胃纳运功能，损伤脾胃功能，运化失调，食滞脾胃，阻滞气机，痞塞不通。孔师重视饮食积滞这一因素，治疗该病常使用消食化积的治法，常选用保和丸为基础方，常使用建曲、麦芽、莱菔子等药物，助脾运化水谷，降气和胃，食积消，则痞塞通。建曲有宽中，消食，健脾之效，其性专消导，亦能行脾胃滞气，恢复脾胃纳运功能，孔师常在处方用使用建曲，以消食积，健脾胃。

3.6 治病求本，健脾益胃

中医认为餐后不适综合征发病的根本原因为脾胃功能的衰弱，脾胃虚弱，脾失健运，胃失受纳，而出现食积、湿浊、湿热；脾不升清，胃失和降，而出现气滞。现代研究证明脾胃虚弱者，常出现胃肠道微生态异常，营养物质合成障碍，脑肠轴异常等多种因素导致餐后不适综合征发生[14]。治疗该病，应治病求本，调理脾胃的气血阴阳，恢复脾胃正常的生理功能。孔师在治疗该病时，亦着重于健脾益胃，以复脾之健运，胃之受纳腐熟。脾易损耗阳气，针对脾阳气虚衰，孔师常使用黄芪、党参、白术、山药等，扶助中焦正气，助脾健运，以消除痞塞之气；胃易伤及阴液，针对胃阴不足，孔师常使用石斛、麦冬、黄精等，濡养中焦，生津益胃，即“甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复”。孔师常将健脾益胃穿插于其他治法之中，以求攻补兼施，攻中有补，补而不滞。

4 医案举例

李某，女，40岁，因“餐后胃脘部胀闷不适2月”就诊，刻下症见：餐后胃脘部胀闷不适，反复发作，时轻时重，随情绪波动、劳累加重，嗳气后胀闷不适可缓解，性急易怒，食欲欠佳，口干，喜热饮，大便每日1-2次，大便前干后溏，小便正常，舌红，苔白，脉弦。胃肠镜、腹部超声等检查无明显异常。西医诊断：功能性消化不良-餐后不适综合征；中医诊断：胃痞，肝胃不和证。

治法以疏肝行气，和胃健脾为主，具体处方：柴胡5g，黄芪20g，白芍20g，枳壳15g，建曲20g，黄芩15g，生姜10g，陈皮10g，香附15g，炒白术15g，茯苓15g，莱菔子20g，柿蒂15g，石斛20g，生甘草5g。4剂，水煎服，每日3次，餐后1小时服用，每剂服3次，并交代注意饮食，忌肥腻、辛辣、生冷等食物。

二诊患者诉餐后胃脘部胀闷不适较前缓解，食欲、口干等症状改善，大便仍前干后稀，舌红，苔白，脉弦，原方改黄芩为10g，改黄芪为25g，加生麦芽20g，4剂，煎服法同前。

三诊患者诉胃脘部胀闷不适偶有发生，食欲正常，口干症状基本消失，大便基本成形，舌淡红，苔薄白，脉弦，原方去黄芩，加山药20g，4剂，并强调注意饮食禁忌，后于门诊继续就诊，经治疗2月后患者症状基本消失。

按语：本医案患者情志不遂，性急易怒，肝失疏泻，横逆克犯脾胃，胃气不和，气机阻滞，失于顺降，故见餐后胀闷不适；肝胃不和，胃气上逆，故见嗳气；肝气犯脾，脾失健运，故见食欲差，脾气虚弱，水谷不得运化，故见大便前干后溏；肝气郁滞，气郁化热，灼伤胃阴，故见口干。孔师采用柴胡、香附、枳壳、陈皮疏泻肝气，在疏肝的同时，使用柿蒂、石斛、莱菔子等和胃降低，以肝胃同治，调畅气机；并使用黄芪、建曲、白术等健脾益气，以恢复脾胃纳运功能。前期使用黄芩清郁热，后期郁热已除，则着重于健脾益胃，并使用生麦芽消食，兼以疏肝，防止木旺乘土。