刘照峰从胃热脾湿治疗糖尿病前期经验分析

赵士钦，陈常芳，柏锁婷，王紫欣，刘照峰

（1.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030024；2.山西省中医药研究院，山西 太原 030001）

0 引言

导师刘照峰系山西省中医院中年名医，内分泌科主任医师，从事中西医结合内分泌专业30余年，任中华中医药学会糖尿病委员会常委及世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会理事，对糖尿病前期的诊治有独到的见解。

糖尿病前期是现代医学的描述，是正常糖代谢发展到糖尿病的一个过渡阶段，是空腹血糖、糖耐量受损或两者兼有的亚临床损害,受损程度介于血糖正常和 2 型糖尿病 (T2DM) 的高血糖之间[2]。随着国民经济发展，物质生活质量极大提高，该病目前非常普遍。查阅资料发现，我国糖尿病前期患病人数占总人口的近三分之一，特别是在老年人和肥胖个体中，患者的主要并发症风险包括糖尿病、心血管疾病、肾脏疾病和死亡，临床试验已表明，生活方式和药物干预具有成本效益，可以预防糖尿病，并改善糖尿病前期成人的心血管危险因素[3]。

1 糖尿病前期的西医认识

糖尿病前期（Prediabetes Mellitus,PDM）又称为糖调节受损（Impaired sugar regulation,IGR），包括空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG）、糖耐量减低（Impaired Glucose Tolerance,IGT）以及 IFG和IGT并存。一般其临床症状不典型,可表现为口干欲饮、食欲亢盛、腹部增大、腹胀、倦怠乏力等,多数患者在体检时发现，且大多形体肥胖或超重,可表现为体质指数的异常升高,其他体征不明显[4]。其血糖检测值作为诊断标准，中国糖尿病前期临床干预专家共识[5]：IFG 诊断标准：空腹静脉血糖≥6.1 mmol/L 且＜7.0 mmoL/L，口服 75g 葡萄糖耐量试验 2h 静脉血糖＜7.8 mmol/L；IGT 诊断标准为：空腹静脉血糖＜7.0 mmoL/L，口服 75g 葡萄糖耐量试验 2h 静脉血糖 ≥7.8 mmol/L 且＜11.1 mmol/L；两者单独或同时出现均表明患者已进入糖尿病前期发展阶段。多数专家认为其发病机制为：机体受基因遗传与环境因素影响，胰岛β细胞功能障碍，胰岛素分泌数量不足；亦或胰岛素受体功能缺陷，靶细胞产生胰岛素抵抗，分泌胰岛素数量足够、质量减低，胰岛素分泌相对不足，均可导致糖调节受损，进入糖尿病前期[6]。

2 刘照峰主任医师对本病的中医病因病机认识

祖国医学对其命名有记载，属于中医学中的“脾瘅”“消渴”“食郁”范畴[7]。糖尿病前期的发生与体质因素、饮食失节、生活习惯、情志失调及其外感六淫相关，是自古至今的常发病。《灵枢·五变》提出:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”，《灵枢·本脏》认为：“五脏脆则善病消瘅。”此都提示脾瘅的发生与五脏虚弱关系密切。《素问·奇病论》曰：此五气之溢也……名曰脾瘅肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见脾瘅的发生发展与饮食习惯密切相关。若平素压力过大，情志内伤，使肝失条达、气机郁滞，郁而化火，且肝郁日久必然会乘脾，正如《灵枢·五变篇》所言:“怒则气上逆,胸中积热……热则消肌肤,故为消瘅”，同样指出情志不畅,肝气郁结可引发本病。现代人多久坐不动，缺乏锻炼，正气不足，卫气不固，故易外感风、寒、暑 、湿之邪，邪气入体，日久不化，则随经入脏，损伤脏腑，故可发而为病。在《灵枢·五变篇》提及：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理……或为风肿汗出，或为消瘅”。说明外邪仍可致本病。吾师认为，糖尿病前期是由于个人本身的体质易感性加其饮食不节，恣食肥甘厚味，辛辣香燥之品，导致脾胃受损，久则脾虚湿盛，中满内热，以血糖升高为表现的病症。

本病多是本虚标实，脾虚湿盛为本，胃火炽盛为表，脏腑气血阴阳失调与燥热等各种病理因素相互作用，吾师认为糖尿病前期并不是单独的某一个脏腑发病，而是多个脏腑相互影响、相互作用导致的，另嘱咐肾阴虚的病人更容易发生此病。主要病机为脾失健运，脾胃运化精微功能失常，运化水湿功能失司，不能转输水谷精微，壅滞中焦，水湿停聚于内，湿邪内生，胃主腐熟水谷，脾为胃行其津液，肾阴亏虚，水竭火烈，燥热伤及中焦，以致脾阴不足，胃火炽盛，其基本病机可概括为“胃强脾弱”：胃强即胃火旺盛，消谷善饥，脾弱即脾气虚弱，脾失健运。

3 治疗原则及方法

刘照峰主任医师根据多年的临床经验总结出“清中健脾汤”的自拟方，吾师治疗糖尿病前期原则为标本兼顾，扶正兼祛邪，同时还要因人制宜。“治未病”在本治则中占有重要地位，防止糖尿病前期向糖尿病转变，充分体现了治未病中的既病防变思想。在治疗方法上以清热健脾祛湿为大法，脾健湿自去，热清胃自安。经过多年临床实践验证，根据患者病情，适当加以利尿化瘀之药物，疗效甚佳。

4 清中健脾汤分析

该方药物组成有石膏45g，知母20g，山药30g、白 术20g、葛根30g，黄连20g、黄 芪30g、车前子30g、鬼箭羽15g、甘草6g。此方最大特点有三点：一即用“药对（石膏-知母、黄芪-黄连、车前子-鬼箭羽）、角对（山药-白术-葛根）、单行（甘草）”进行治疗，不仅味数少且药物之间相须相使，且能减少其在治疗过程中所产生的不良作用。二是本方不仅仅是使用传统治疗手段清热化湿，还有在清胃热的同时，恐其寒性较大伤胃，遂用健脾护胃之药，不仅健脾养胃还能祛湿化浊，还体现了治病求本的原本初意。三为吾师在治疗该病时遵循《伤寒论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”及“谨守病机，各司其属”的原则下， 将平补法引用到该病的治疗中，收到良好效果。

4.1 石膏-知母

方中选用石膏量大而专，清热生津降胃火，吾师受张锡纯石膏微寒的影响，抛弃传统石膏大寒之说，结合自己长期临床实践，认为石膏虽有寒凉之性，但运用得当则药性平和，可为寻常药饵，诸热证皆可用，且石膏归阳明经，治疗阳明热证尤为对症，石膏更被张锡纯誉为“治寒温实热证之金丹、清阳明胃腑实热之圣药”；知母滋阴润燥，其功效专为滋肾阴，二药合用，既清上焦之实热，又清下焦之虚热，上下交流，使之热退而直达病邪之本。现代药理研究表明：生石膏[8]清热效果较好，可抑制发热时过度兴奋的体温中枢, 有强而快的退热作用。知母多糖[9]具有较强的降糖活性，可以通过抑制α-葡萄糖苷酶、修复损伤胰岛 D 细胞和β细胞、提高骨 骼肌和脂肪组织对葡萄糖摄取能力。

4.2 山药-白术-葛根

该病多脾虚湿盛，气机运化不畅，湿浊滋生。《景岳全书》曰：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也”。故用山药健脾补肾养阴；白术在《医学启源》中记载：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食”。故可燥湿健脾，养胃除热；葛根主入脾、胃经，《本草便读》言可“鼓胃气升腾而上，津液资生”，在《日华子本草》中尚有葛根破血之说，故可清热生津止渴、通经活络，三者合用，相辅相成，相得益彰，以温补脾胃不化热，健脾燥湿兼通络。现代药理学研究：山药[10]的主要有效成分是薯蓣皂甙，能够促进胰岛素分泌，进而达到降血糖的效果。研究发现白术[11]中的白术多糖能有效增加db/db 2型糖尿病小鼠胰岛素敏感性指数，改善糖耐量，降低小鼠空腹血糖以及血浆胰岛素水平。葛根中的葛根素[12]可降血糖，另能降低血脂水平。

4.3 黄芪-黄连

吾师在临床中常用药对“二黄”，黄芪在《汤液本草》中记载：“益脾胃，是中州药”，以补气健脾养胃，气足则水行湿祛；黄连清热燥湿，《本草正义》曰：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能降泻一切有余之湿火”，热邪得清而不伤其中，邪得以除，正得以健。研究表明：黄芪多糖[13]有降血糖、调血脂的作用，还能延缓糖尿病的进展。黄连有效成分为小檗碱[14]，有保护胰腺B细胞的作用，另可促进胰岛素的释放，降低血糖。

4.4 车前子-鬼箭羽

车前子清热化湿利尿，《本草便读》记载：“清邪火以下行，至达州都祛湿热，味甘寒而降利。”吾师取车前子意为湿和热从小便而解；鬼箭羽活血化瘀，《本经逢原》言：“鬼剑，转散恶血。”因“久病必瘀”，故用二药清热利尿，消融体内淤积之血。现代医学研究发现车前子具有利尿的作用，鬼箭羽[15]有降血糖、调血脂等功效。

4.5 甘草

甘草被称为“国老”，清热解毒，补气健脾，调和诸药。清热健脾的同时调和各药，可谓是一举三得。甘草[16]其可降低胰岛素水平，并有改善脂肪肝的作用，还可降低低密度脂蛋白胆固（LDL-C）被氧化的易感系数。

本方药味药量相互作用，相辅相成，使先后二天共同调治，补脾胃兼清热除湿，利尿祛瘀，致使机体紊乱逐渐趋于协调化。

5 验案分析

李某，男，40岁，2021年4月24日初诊。患者主因多食易饥、口干3月，前来就诊。现症见：多食易饥，口干，汗多，困倦乏力，纳眠可，大便时干时稀，舌红苔黄脉弦数。查生化全项示：谷丙转氨酶46U/L，谷草转氨酶111U/L，空腹血糖6.44mmol/L，糖化血红蛋白5.1%，OGTT2h 9.0mmol/L，西医诊断为糖尿病前期，中医诊断为脾瘅，辨证为胃热炽盛夹湿证，宜用清热健脾祛湿之法，药用石膏45g、知母20g、山药30g、白术20g、葛根30g、黄芪30g、黄连20g、车前子30g、鬼箭羽15g、甘草6g。7剂，水煎服，每日200mL,分早晚两次空腹温服。二诊，服药后多食易饥，口干，汗多，困倦乏力等症状较前改善，舌红苔黄，脉弦数，前方加桑叶30g，苍术15g，沙参30g，14剂，水煎服，每日200mL,分早晚两次空腹温服。三诊，患者自述以上症状均不明显，舌红苔淡白，脉数，查空腹血糖5.9mmol/L，OGTT2h 7.5mmol/L。嘱其三月后复查。

按：患者初诊时典型的“三多一少”症状不明显，通过空腹血糖及其糖化等检查，确诊为“糖尿病前期”。脾瘅病变脏腑主在脾、胃、肾，其基本病机为脾虚湿盛，胃热偏盛、患者肾受燥热所伤，布散津液失职则口干；胃强脾弱，胃火炽盛，则消谷善饥；脾失健运，则湿邪壅滞中焦，故困倦乏力。四诊合参，证属胃火炽盛夹湿证，故药用石膏、知母清胃热祛火邪；山药、白术、葛根以健脾益胃祛湿；再佐以黄连、黄芪清热补脾，车前子、鬼箭羽、甘草利尿化瘀，即可消融体内淤血又可运行诸药，补而不滞。

6 结语

本文简要的介绍了吾师对糖尿病前期的认识及其诊治疗法，本病治疗原则遵循标本兼治，扶正兼祛邪。当前临床治疗糖尿病前期主要通过基础治疗和药物治疗，基础治疗主要包括糖尿病健康教育、饮食指导、健康运动、戒烟限酒等生活方式干预，西药治疗主要是二甲双胍和阿卡波糖，中药治疗此病往往能取得较好的疗效。吾师在其临床多年研究发现，以清热健脾祛湿为全过程的指导之法，为中医治疗糖尿病前期提供了新的思路，在此基础上根据不同患者的差异因人制宜，效果颇佳。