剖宫产后还能阴道分娩吗

于娟

剖宫产，简单来说就是从母体腹部做一个开放性切口进入腹腔，并剖开子宫，将胎儿取出的一种手术方法，适用于不能耐受阴道分娩的产妇。按照子宫切口的不同，可分为横剖和竖剖两种。剖宫产的优点在于能选择特定的时间，由特定的医生来做手术，能较快解决胎儿难产、胎儿宫内窘迫等紧急情况。但弊端是在手术过程中有可能发生麻醉意外、术中术后大出血、术中腹腔内脏器损伤等，且术后产妇的身体康复速度比较慢，剖腹产出生的宝宝对外界环境适应力相对较差。对于高龄产妇来说，由于骨盆关节变硬，不易扩张，子宫收缩力和阴道伸张力较差，容易因分娩时间延长而发生难产，此时医生会根据情况选择是否进行剖宫产。阴道分娩是指人类生殖的正常生理过程，也是女性的本能，母亲和胎儿都有积极参与和完成分娩过程的潜力。对于健康、适龄、正常的足月孕妇来说，阴道分娩是一件自然的事。

原则上，在能够通过阴道顺产的情况下，尽量推荐顺产。相对于剖宫产，自然分娩对母婴具有以下好处：

第一，出血少，损伤低，恢复快。

第二，分娩的过程中，子宫的收缩有帮助恶露排出，也有利于子宫早日复原。

第三，自然分娩的母亲产后身体恢复大大快于剖宫产，能够有更多的精力照顾婴儿；乳汁分泌也更丰富，能很好地完成婴儿的母乳喂养。

第四，自然分娩过程中子宫的收缩以及产道挤压作用，使得新生儿窒息和肺炎的发生率大大减少。

第五，胎儿在产道内受到触、痛觉等影响，对今后的运动有好处。

第六，免疫球蛋白G 可在阴道分娩期间由母亲传给胎儿，因此自然分娩的新生儿具有更强的抵抗力。

第七，自然分娩能避免剖宫产手术带来的许多并发症。

第八，阵痛使子宫上段变厚，下段变薄，子宫扩张，产后子宫收缩力更强。

第九，长远来看，产妇在阴道分娩后容易选择避孕方法，且需要做人工流产时，不用担心刮宫术造成子宫疤痕穿孔等问题。

第十，分娩时子宫收缩，可以让胎儿的肺部得到锻炼，有利于出生后呼吸的建立，促进肺部成熟，降低肺透明膜疾病的发生。

近几年来，有剖宫产史的孕妇越来越多，发生子宫妊娠、危险性前置胎盘、子宫破裂等风险性也随之增加。剖宫产术后，第二次妊娠的分娩方式可以再次选择剖宫产，也可以选择阴道试产。重复选择性剖宫产可以在一定程度上降低子宫破裂和新生儿窒息的风险，但容易诱发手术相关并发症和长期并发症（如术中大出血、器官损伤等）。剖宫产术后再次妊娠，经阴道试产成功后，可以有效减少母婴并发症，促使产妇快速恢复，利于婴儿的健康生长。对于剖宫产后再次顺产的成功率，各国的报告各不相同，约60%～80%，而子宫破裂、产妇出血、子宫切除术和围产期发病率和死亡率显著增加。研究发现，第二次妊娠阴道试产分娩失败将导致产妇严重并发症发生率增加14.1% ，围产期婴儿死亡达0.13%。因此，对于剖腹产后的第二次怀孕，希望顺产的孕妇必须在分娩前进行全面评估。

首先，此次妊娠与前次剖宫产的间隔时间最好在3～5年，间隔最少在18个月以上。若时间过短，在顺产过程中有可能出现子宫破裂；最长间隔不超过10年，否则剖宫产遗留的疤痕老化，会增加子宫破裂的风险。

其次，要考虑到前次剖宫产的手术方式。如果在正规大型医疗机构生产，一般是采用子宫下段横切口，且子宫切口采用双层缝合，这样的手术方式适合以后阴道顺产；反之，若使用其他的切口方式，采用单层缝合，会增加今后顺产引发的子宫破裂风险，需要慎重考虑。

最后，如果出现了其他不适合阴道顺产的情形，如骨盆狭窄、骨盆畸形等，也最好不要考虑阴道顺产。若孕妇坚持阴道顺产，则进行必要的孕前管理，如有计划地进行适当的锻炼，以增强盆底及腹部肌肉，保证产程的顺畅。同时，定期产检，监控胎儿和子宫状况，将胎儿体重控制在六斤左右。若在临近分娩期才决定进行阴道顺产，会降低分娩成功率，增加子宫破裂的风险。

临床对于头胎剖腹产，二胎想要顺产有明确的禁忌证：之前的剖宫产为古典式切口，如高纵切口、子宫下纵切口、倒“T”或“J”形切口等；具有子宫破裂史、子宫切口憩室或憩室修补史，以及其他子宫手术史孕妇；首次剖宫产发生产褥感染、晚期产后出血孕妇；机构无抢救条件。

总之，经过剖宫产的女性再次怀孕，若经检查身体，决定分娩的三个要素（产力、产道和胎儿）都正常，并能相互适应，就可以经阴道分娩。需要提醒的是，分娩是一个自然生理过程，可很多女性将其当成是一件重大的应激事件。尤其是初产妇，随着产期的临近，心理会发生很大的变化，既期待宝宝的降生，又害怕疼痛和意外而紧张、焦虑，为胎儿性别烦恼，担心产后无人照顾及经济费用等。产妇一定要树立正确观念，建立自然分娩的信心，这样才能在分娩时更加从容、轻松。

随着现代医疗水平的提高和各种先进仪器的使用，如超声波、胎心监护仪，产科医生可以准确评估产妇的身体状况，及时发现分娩过程中存在的危险因素，从而采取针对性的治疗措施，极大降低阴道分娩风险。同时，随着剖宫产手术方法、缝合技術及材料的改进，健全的感染防制措施，减少了剖宫产的子宫破裂风险和瘢痕的生成。但我国部分剖宫产术后再次妊娠的孕妇，由于缺乏专业的信息及指导，在面对分娩方式时往往很难抉择。对于符合条件选择阴道分娩孕妇，医护人员必须做好健全抢救条件、完善围产期保健模式、严格控制产妇指标、充分的产前评估、产时加强管理及多学科协作，为产妇保驾护航，保证母婴健康。此外，还要做好产妇出院后的护理指导工作，对家属进行详细专业的护理工作培训，有利于产妇身体的快速恢复。

对于剖宫产或者阴道分娩产妇，应做好哪些护理？

产妇产后身体各方面都很虚弱，需要正确的护理方法得到快速、安全、健康的修复，为二胎生育提供保障。其基本护理常识如下：

（1）会阴护理。在生产过程中，不可避免地会造成会阴损伤。会阴伤口的愈合与产后恶露、排便和排尿有关，护理不当可能导致产后生殖道感染，会阴伤口愈合不良，影响未来的生活质量。因此，要经常更换会阴垫和内裤，排便后用水清洗会阴，每天至少用医用棉垫擦洗外阴一次，直到会阴拆线；分娩后，在会阴伤口的另一侧保持坐位或卧位，这样既可以使产后恶露尽量不侵犯伤口，也可以改善局部伤口血液循环，促进伤口愈合。产妇产后皮肤非常敏感，容易发生感染，必须使用全棉制品；当会阴伤口明显疼痛或异常分泌物时，应注意伤口感染，必要时到医院检查。

（2）饮食护理。产妇生产后，营养、水分严重流失，但还要承担给宝宝喂奶的责任。因此，需要及时补充营养。开始时，可吃一些面汤、蛋汤、粥等易消化的食物，在胀气之前不要吃糖果、牛奶、大豆制品等容易产生气体的食物；待排气后，吃营养丰富的食物。

（3）心理护理。产妇在产后往往会出现一些心理问题，如果不及时疏导，可能会越发严重，甚至引发产后抑郁，重则有自杀的可能性。因此，要观察产妇的情绪变化，并及时予以干预。

（4）产后运动护理。手术时腹腔开放，会导致一部分空气进入腹腔。但手术后多数产妇长时间卧床不动，导致肠蠕动减弱，容易出现肠胀气和粘连。因此，产妇在术后麻醉消失，恢复意识后，必须进行适量的身体活动。24 h后可下床行走，以增加肠道蠕动，及早排气，防止肠道粘连和血栓形成。且活动后血液循环会加快，可促进子宫收缩，有利于伤口的早日愈合。