基于扎根理论构建主动脉夹层病人健康促进行为服务框架

2023-01-03涂建鑫尹福容张临雪周家梅

循证护理 2022年24期

涂建鑫,刘竹,王菲,尹福容,张临雪,周家梅*

1.遵义医科大学护理学院,贵州563000;2.遵义医科大学第二附属医院;3.遵义医科大学附属医院

《中国心血管健康与疾病报告2019》[1]显示，近年来我国主动脉夹层(aortic dissection,AD)发病率持续上升,我国主动脉夹层年发病率约为2.8/10万。据统计,康复出院后的AD病人生存年龄中位数仅为64岁[2]。手术康复出院的AD病人也有很大概率发生二次夹层、动脉瘤形成或破裂、脏器缺血等并发症[3],出院后由于环境和生活方式的改变,缺乏疾病康复知识和健康指导,大多数AD病人对自身疾病了解甚少,平均知晓率仅为29.96%,严重增加了AD病人再入院的风险[4-5]。多项研究指出保持健康促进行为可降低AD病人复发及死亡风险,然而超过80%的心血管疾病病人未能保持他们的健康促进行为[6-8]。我国心血管病人健康促进行为服务模式尚在发展阶段,由于不同心血管疾病的健康促进行为服务需求存在差异,因此其服务模式及对护理人员能力要求也不完全相同。瑞典、德国、美国等国家已经形成成熟的AD病人健康促进行为服务框架,并已取得显著成效,然而由于地域、经济及文化宗教信仰等差异,其服务模式尚无法完全适用于我国。因此，本研究探索构建AD病人健康促进行为服务框架,在为针对性提高AD病人健康促进行为水平创造基础条件的同时,也为其他心血管疾病病人健康促进行为服务框架构建提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究对象的选择

采用目的抽样和理论抽样的方法,依据性别、年龄、工作时间等特征的多样性,选取遵义市2所三级甲等医院心血管外科护士和AD病人及家属作为访谈者,访谈对象的数量以达到理论饱和为准。护理人员纳入标准:①从事心血管外科护理工作至少1年;②能自由交谈并自愿参与本次研究者。样本量以访谈不再出现新的主题达到理论饱和,并且不能从访谈对象的陈述中得到更多新的主题[9]为准。病人及家属的纳入标准:本人或家属患有AD;对本研究知情同意。排除标准:18岁以下未成年人;严重智力障碍、聋哑、交谈困难者。本研究已经我院医学院伦理审核通过(审批号：KLLY-2020-014)。

1.1.2 研究对象的一般资料

访谈至21名时呈现资料饱和,其中护理人员11名(主任护师 1名、主管护师3名、护师6名、护士1名)、病人家属4名(学历均为专科及以上)、病人6例。访谈对象的年龄分布:<30岁3名,30～40岁10名,>40岁8名。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究承诺对所有访谈资料进行匿名编码并谨慎管理,保证资料仅为研究所用。访谈提纲包括8个问题,并根据对象不同,稍作调整形成病人、病人家属和护士版。在正式访谈之前,对3名心外科护士进行了预访谈,总结了深度访谈中的沟通技巧以及注意事项,并对访谈提纲进行了略微的调整后进行正式访谈。正式访谈时间为2020年9月—2020年11月,由1名专职访谈员对受访者进行面对面的访谈,访谈地点为专门准备的访谈室,环境安静。与每个访谈对象见面1次或2次,每次持续30～60 min。约定访谈时间和场所进行一对一半结构式深入访谈,向访谈对象介绍自己并告知访谈目的、意义及主要内容,遵守保密原则,征得同意后对访谈过程录音,并观察记录受访者的语气、肢体等非语言行为。在访谈过程中确保访谈对象以放松、开放的心态接受访谈,给予受访者充分思考时间,并应用提问、倾听、回应、追问、重复等访谈技巧,鼓励受访者表达自身真实的观点和感受。访谈中循序渐进,注意逻辑顺序,保证访谈过程顺畅,获取准确的最佳信息,访谈结束后立即写下现场笔记,包括对访谈对象的行为观察以及对话的反思和研究者的感受。访谈提纲:①您经常收到出院后AD病人提出如何应对自身疾病症状的问题吗？②您目前如何支持出院后的AD病人进行健康促进行为,能否举例说明？③您觉得目前阻碍你对AD病人进行健康促进行为支持的因素有哪些？④在理想情况下,您想怎么做？⑤您在家是如何护理AD病人的,可以谈谈您的照护经历吗？⑥您认为目前护士在支持病人健康促进行为方面还需提高哪些能力,我们工作中有哪些方面做得不足？⑦您需要护士如何帮助您维持健康促进行为呢？您可以举例说明哪些行为对病人有帮助？⑧在照护AD病人过程中您认为哪些是比较棘手的问题？

1.2.2 资料分析

访谈结束24 h内完成录音音频转文字,并双人逐句核对确保转录内容无误。由2名研究组成员使用质性研究软件中文版Nvivo 12 plus对资料进行初步分析,本研究按照开放编码、主轴编码和选择编码的三级编码顺序进行。研究组成员首先将现象分析归纳为概念,其次将有相似属性的概念进一步范畴化;分析资料中各个范畴之间及其所属概念之间的关系;最终产生核心范畴,获得理论框架[10]。本研究的信度按照Boyatzis提出的质性研究信度计算公式[11]进行计算:信度=n×平均相互同意度/[1+(n-1)×平均相互同意度],n为完成编码的人数,相互同意度=2M/(N1+N2),M为不同完成编码的研究组成员获取的相同编码数目,N1为第1位完成编码的研究组成员的编码数,N2为第2位完成编码的研究组成员的编码数,本研究中信度为0.84,有良好的信度。获取理论框架后,研究组成员再次访谈了3名护士,以同样的方式进行整理分析后未发现新节点,证明访谈内容达到饱和。

2 结果

2.1 开放性编码

研究者在编码阶段需摒弃自身原有的生活阅历,保持中立态度[12]。选择要编码的原始文字,对其发生的事件有意义的现象等进行编码,形成代码,然后将多次出现的代码凝练概念化,最后通过比较,把同类概念归入各自对应的范畴中[13]。例如,在访谈文本中某受访者回答:“大多数夹层病人都是老年人,不会使用微信,甚至没有智能手机,所以通过微信或者其他网络途径了解病人康复情况不现实。”研究者可以将这句话编码为“随访方式选择”。以此类推,对所有访谈文本进行逐句编码,并且尽量以原始资料中的关键词为基础编码.本研究最终归纳分析后形成156个概念,再将这些概念进一步分类组合.将具有相同特征或内涵接近的概念归入到各自的范畴中,最终获得15个范畴,见表1。

表1 访谈21名对象开放性编码分析形成的范畴

2.2 主轴性编码

主轴性编码是将特征相同的一级范畴整合得到二级范畴的过程[14]。如将沟通交流时间限制、人力资源不足2个一级范畴归纳为二级范畴为护士角色需求。本研究共得到5个二级范畴,见表2。

表2 访谈21名对象主轴编码形成的主范畴

2.3 选择性编码

选择性编码是将二级范畴分析归纳获取核心范畴,核心范畴尽可能与所有二级范畴有多的联系,保证其能解释所有范畴[15]。最终归纳出的核心范畴为“延续性支持”,构建的主动脉夹层病人健康促进行为框架图，见图1。

图1 AD病人健康促进行为框架图

3 讨论

3.1 护士角色需求

目前，国内护士由于普遍缺乏编制、工作负荷大、倒班制度等原因造成一定程度上的流失,尤其在心血管外科,病人病情危重,护理工作繁杂,导致科室护士流出比例相对较大,指导病人健康促进行为不仅要在病人住院期间定时宣教,更需长时间随访指导病人及照顾者。从单一的“执行者”转变为“指导者”“教育者”等多种角色,工作量和工作难度的增加都需要护士人力的投入。此外,由于AD疾病的特异性,健康促进行为重点标准与其他心脏疾病差异性较大,掌握AD疾病的健康促进行为重点并制定严格的标准,是提高AD病人健康促进行为水平的关键,这对护士提出了更高的要求。然而本研究中年资相对较低的护士表示自己工作时无法分心,如受访者5(工龄2年):“我每天上班大部分时间都在处理和执行医嘱,在做护理措施的时候必须集中精力怕出错,有时候根本没时间去向病人宣教,基本上都是在病人出院的时候讲一下注意事项。”受访者3(工龄3年):“有时候我在为病人办理出院时,新入院的急诊病人就来了,我们科病人又不能耽误,必须马上处理,就会叫出院病人等一下,等我忙完之后,病人都走了,就没有做到很详细的健康促进行为的宣教。”

3.2 健康促进行为咨询能力

美国医学院协会(Association of American Medical Colleges,AAMC)[16]发布关于健康促进行为能力培训指南,指出医务人员应具备健康促进行为咨询能力,包括健康行为科学知识和沟通技能。健康促进行为咨询能力对于心血管外科医务人员来说尤为重要,2020年美国预防服务工作队(US Preventive Services Task Force,USPSTF)[17]制定针对心血管疾病病人的行为咨询干预指南,指出行为咨询干预对心血管疾病病人的重要性,强烈建议医务人员为心血管疾病病人提供健康促进行为咨询。护士作为提供关于改变生活方式的教育和咨询的主要实施者,被病人视为此类信息的可靠来源,护士提供的咨询可以有效地改变AD病人生活方式[18]。护士的健康促进行为咨询能力水平可直接影响病人预后,护士的建议在病人采取健康促进行为方面起关键性作用。但所有受访护士表示平时很少接受关于健康促进行为的培训,如受访护士2:“我平时进行临床护理技能培训和AD病人住院期间危及情况处理之类的培训较多,很少接受健康促进行为的培训。”受访护士11:“科室经常开展专科疾病的讲课,但是涉及AD病人院外健康促进行为的内容不多,也没有特别体现专科性。”受访护士5:“没有听说过沟通技巧培训的课程,有时候会自己在网上查一些关于AD病人出院后的注意事项,比如饮食、血压、药物之类的。”

3.3 健康宣教途径

由于AD疾病相比于其他心脏疾病发病率低,在大众中不是一种知晓率高的疾病[19],导致其无法识别AD风险因素和躯体症状,增加复发风险。AD病人与照顾者所面临的问题不仅是对疾病认知低,由于AD疾病本身病程的特殊性,其医疗服务需求更加广泛。此外AD病人年龄普遍大于55岁,且伴随病人年龄增长,认知退化等改变,依靠院内单一途径宣教普及远远不够[20],需要通过各种途径提高AD病人与照顾者的疾病知识水平以促进其健康行为水平。但访谈对象中病人和照顾者均提到出院后很少接收到AD相关的知识普及,如受访照顾者2:“我都是自己在抖音上搜才看到这个病的介绍视频,拿给我父亲看。”受访病人1:“我们村卫生室的医生每周会来给我量血压,但是他也不晓得我这个病,说我血压不高就走了。”所以以多样化健康宣教途径为载体的AD健康促进行为医疗服务符合促进AD疾病及其家庭的特点和要求。

3.4 出院准备度

评估病人出院准备度是为保障病人出院当日顺利出院,主要对出院时家庭准备、交通准备及环境准备等内容进行评估,交代出院后服用药物、康复训练、家庭支持、伤口护理等注意事项。良好的出院准备度可以安全、有效地促进病人由医院向家庭的过渡,降低再入院率,减少各类并发症的发生[21]。有研究指出，出院准备度可有效预测心血管病人过渡期健康促进行为,外科术后病人出院准备度对其过再入院具有预测作用[22-23]。与其他心血管手术相比,AD疾病更加强调病人血压及运动的严格控制,因此对AD病人出院准备度有更严格要求,确保每例病人出院后均能够获得专业的照护和康复是提高AD病人预后的重要条件。

3.5 医疗、护理服务需求

AD病人年龄多大于50岁,随着年龄增长,其身体各器官组织开始发生退行性变,多并发其他心血管疾病或慢性病,且服药种类与康复需求趋于多样化[24]。此外,老年病人相比于其他年龄层病人对医学相关知识理解接受能力低,单一的院内医疗、护理服务不能满足其需求。由于贵州地区经济条件较沿海地区落后,青壮年多外出异地务工,本研究中大多数受访病人多独自居住或与伴侣同住,受中国传统文化影响,病人出现健康问题时往往不愿告知子女,几乎不会去三级甲等医院,怕增加子女负担,通常独自到当地村卫生室或社区医院药物治疗,因此,应促进医院-社区联动模式,与社区医院建立合作,提供AD疾病专科医疗护理服务,并根据AD疾病特点建立高效的病人疾病管理档案与信息平台,搭建更高效及多样化的医疗、护理服务需求。