骶管内注药治疗腰椎管狭窄症并发症危险因素分析

吴福建 胥佳 陆天成 曾建华

1)贵州中医药大学 贵阳 550025;2)贵州中医药大学第二附属医院麻醉科 贵阳 550003

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是指椎管、侧隐窝或椎间孔的先天性或后天性狭窄，以腰椎管容量降低、硬膜囊和神经根受压而引起一系列症状的临床综合征[1-2]，多发生于中老年人群。随着我国人口老龄化加剧， LSS的发生率已占总人口的3.9%～11%[3-4]。对症状较轻的LSS患者可行非手术治疗，包括非甾体抗炎药、理疗、生活方式改变和椎管内注药[5-6]等。经非手术治疗不能改善症状时，建议手术干预[7-8]。研究表明，骶管内注药可有效缓解腰椎神经根性疼痛而成为LSS非手术治疗的主要方法[9-10]。本研究旨在探讨骶管内注药并发症的相关危险因素，以期为临床采取针对性防治措施提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2020-12于我院行骶管内注药治疗的LSS患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合NASS循证医学指南中关于LSS的诊断标准[11]。(2)均实施骶管内注药治疗。排除标准：(1)接受手术治疗者。(2)临床病理资料不全者。最终共638例患者纳入分析。男216例，女422例；年龄65～91岁。

1.2研究方法(1)收集患者的基本资料：年龄、性别、超重或肥胖(BMI≥24 kg/m2)、高血压、糖尿病、冠心病，以及ASA分级、麻醉方式、并发症和总有效率。(2)根据是否发生并发症分为并发症组43例(6.73%)和无并发症组595例。(3)进行斯皮尔曼相关性分析。(4)进行倾向性评分匹配后，排除未匹配成功患者163例，根据是否发生并发症将剩下的473例患者分为2组。采用Logistic回归进行单因素和多因素分析。

1.3统计学方法计量资料用均数±标准差(Mean±SD)表示，组间若符合正态分布及方差齐性则采用独立t检验，否则采用Wilcoxson符号秩和检验；计数资料采用频数(率)表示，采用卡方检验。各指标间的相关性采用Spearman相关性分析，利用倾向性评分匹配方法(PSM)调整基线，并采用Logistic回归进行单因素分析、多因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。以上分析均在Python 3.10及R语言4.2.1 软件中实现。

2 结果

2.1一般情况2组患者的性别、年龄、基础病、高血压、糖尿病差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 匹配前一般情况

表2 并发症情况

2.2倾向性评分匹配后患者一般情况利用倾向性评分匹配法将发生并发症与未发生并发症的患者依据性别、年龄进行1∶10匹配，2组患者的性别、年龄等指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 匹配后基线

2.3斯皮尔曼相关性分析采用斯皮尔曼相关性分析各指标与是否发生并发症两者间的关系，见表4、图1。性别、年龄、高血压、糖尿病与并发症具有显著相关(P<0.05)，其中糖尿病与并发症的相关系数达到0.53，说明两者间存在较大的相关性。

图1 Spearman相关性分析热力图

表4 斯皮尔曼相关性分析

2.4单因素与多因素分析根据PSM后的结果进行并发症的危险因素分析，单因素结果表明，高血压、糖尿病是并发症的危险因素。多因素分析结果显示，高血压患者发生并发症的概率是无高血压患者的2倍，糖尿病患者发生并发症的概率为非糖尿病患者的4.52倍。见表5。

表5 单因素与多因素分析

3 讨论

对LSS普遍认可的定义是指除导致腰椎管狭窄的独立临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压的综合征[12-13]。也是根部疼痛的重要原因和皮质类固醇注射改善临床症状的理论依据[14-16]。基于此，骶管内注药因具有操作简单、安全、疗效显著等优势，已成为临床治疗LSS的一种常用手段[17-18]。动物试验发现，骶管注射类固醇药物后，神经根压迫区中炎症介质PGE2、IL-1和IL-6的含量明显降低，说明其可抑制局部炎症反应，降低神经根敏感性[19]。但骶管内注射也有一定的适应证和风险，严重者甚至出现脊髓梗死、截瘫、神经根损伤甚至死亡[20-21]。适应证包括：椎间盘突出症、LSS、脊神经后内侧支痛、无需手术的多节段椎间盘病变、术后复发的根性疼痛，以及神经系统检查阳性但体征不明显、要求短时间缓解疼痛的根性疼痛等。禁忌证主要包括：不合作患者、全身或穿刺部位感染者、有出血倾向者、局麻药过敏者、严重低血容量者、诊断不明确者。对有严重心脏病、全身情况极差者、注射治疗后可能掩盖其他疾病者、严重高血压、糖尿病，以及活动性溃疡等患者应该慎用[22]。还应该注意以下几点：(1)明确诊断，排除化脓性或结核性病变。(2)注射过程中各个环节必须严格无菌操作。(3)注射技术要可靠，注射速度宜快，过缓则效果不佳。(4)穿刺注药过程中，应监测患者生命体征，并实时与患者沟通，发现异常情况，应停止注药并对症处理。

本研究638例LSS患者经骶管注药后有43例发生并发症。统计分析表明，性别、年龄、高血压、糖尿病与并发症有一定对应关系，其中糖尿病与并发症的相关系数达到0.53。

本研究纳入潜在的风险因素，对骶管内注药并发症的影响因素进行Logistic 回归分析，结果发现，基础疾病是影响并发症的独立危险因素；糖尿病、高血压是并发症发生的独立危险因素。糖尿病患者应用糖皮质激素时血糖波动的可能机制主要为糖皮质激素加剧机体胰岛素抵抗程度、加速胰岛细胞功能减退和对内源性“升糖激素”的双重作用[23]。高血压老年患者脏器的组织结构和生理功能出现退行性改变，对血压的调节能力下降；而激素类药物占老年药源性高血压的27.7%[24]。本研究有1例80岁老年男性患者，有冠心病、高血压、糖尿病病史，注药后出现急性冠脉综合征，经积极抢救后生命体征平稳。有7例患者注射药后出现头晕、头痛、恶心、呕吐，均在注药后1 h内消失。可能与药量较大、注射过快致颅内压一过性增高有关[25]。眩晕是局麻药在静脉丛丰富的骶管内吸收过快引起，只需平卧位30 min即可消失[26]。硬膜穿刺后可引起头痛和恶心[27]，本研究1例患者出现注射部位肌肉抽搐，持续15 min后消失，考虑与此患者有重症肌无力(IIb型)及帕金森综合征基础疾病有关。尿潴留是腰麻后常见并发症，可给予导尿。多因素分析发现，合并高血压、糖尿病为注药后并发症发生的危险因素；而ASA分级和BMI属于影响因素，但并非独立危险因素。尽管注药并发症对患者的预后有一定影响，但影响术后并发症的因素并不完全等同于预后影响因素。从上述思路出发，LSS患者骶管注药后并发症的发生主要依据患者个体的生理状况，而且对预后无太大影响，经对症处理后均可获得良好效果。

本研究的局限性在于：(1)随访时间较短，故未涉及远期并发症。(2)样本量较少，患者资料不够完整，所以只有少量危险因素进行分析。(3)所有患者均来自我院，存在一定地域局限性。将来我们需进一步扩大样本量，收集更完整的临床资料，进行多中心研究对结果予以验证。