下腔静脉滤器置入心房颤动患者行射频消融术一例

马柳玲，王凤阳，刘尚雨，林敏，裴国宪，张丽丽，丁立刚，姚焰

1 临床资料

患者男性，58 岁，因“间断心悸8 年，加重1个月”就诊于中国医学科学院阜外医院，诊断为阵发性心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），拟行射频消融入院治疗。既往史：2018 年因左下肢深静脉血栓置入可回收下腔静脉滤器（Cordis，美国强生公司），合并陈旧性出血性脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、胫骨平台骨折史等。患者1 年来使用抗心律失常药物治疗房颤以及抗凝药物预防血栓，但症状仍逐渐加重，影响日常生活，要求行射频消融治疗。入院时，血压135/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78 次/min，体格检查及实验室检查未见特殊异常。入院时心电图显示房扑，但既往动态心电图提示阵发性房颤和房扑。经胸超声心动图显示，左心室射血分数63%，左心房前后径40 mm。术前完善增强腹部血管CT 图像排除下腔静脉及滤器血栓，下肢静脉彩色超声排除下肢静脉血栓，左心房肺静脉增强CT 排除左心耳血栓并重建左心房等结构。根据患者2018 年外院手术记录提示置入的下腔静脉滤器虽可回收，但已过去5 年，不能通过手术移除。入院后CT 显示滤器固定在位（图1A），最大直径26.8 mm，最小直径13.1 mm（图1B），由于滤器为菱形，上下两头面积短缩。在常规射频消融术中使用的长鞘为8.5～11.5 Fr，外径小于4.0 mm，小于滤器最小直径计算出来的面积。为了尽可能减少与下腔静脉滤器相关的并发症风险，使用了右侧颈内静脉和右股静脉两个血管入路。经右侧颈内静脉插入7 Fr 短鞘（Cordis，美国强生公司），放置固定弯冠状窦电极（美国雅培公司）。为了能使长鞘头端垂直通过下腔静脉滤器网眼，选择从右股静脉置入11.5 Fr 可控弯长鞘（VIZIGO，美国强生公司）平直地通过下腔静脉滤器到达右心房，由于患者合并房扑病史，经电生理检查证明为三尖瓣峡部依赖性房扑，于三尖瓣环6～7 点处，自三尖瓣环心室侧（心内电图示小A 大V 处）始逐渐向下腔静脉回撤消融导管逐点消融，过程中终止房扑，电生理检查验证三尖瓣峡部双向阻滞。再使用穿刺针（美国雅培公司）单次穿刺房间隔将可控弯长鞘送入左心房。使用PentaRay 电极导管（美国强生公司）进行解剖建模和左心房电压标测（图2A），再通过该鞘管送入56 孔冷盐水灌注压力监测导管（ST-SF），在三维标测系统（Carto3 系统，美国强生公司）消融指数指导下逐点消融，左心房前壁消融指数为450，左心房后壁消融指数为350～380，证实四条肺静脉和左心房之间双向阻滞（图2B）。手术完成后，导管和长鞘在X 线引导下回撤，并确认下腔静脉滤器的稳定性。在插入可控弯长鞘时，第一次由于髂总静脉弯曲，长导丝从下腔静脉滤器的左下网眼进入右上网眼，导致长鞘反复尝试不能通过滤器（图3A），后调整导丝从同一侧滤器网眼通过后，可控弯长鞘可顺利通过滤器网眼（图3B）。

图1 患者置入下腔静脉滤器的三维重建CT 图像（1A）与 CT 显示的滤器最大与最小直径（1B）

图2 患者左心房消融前（2A）与消融后（2B）电压标测

图3 长鞘管通过患者的下腔静脉滤器

2 讨论

对于有症状的房颤、房扑患者建议采用射频消融治疗[1]，而射频消融治疗的入路通常是经股静脉入路，放置3～4 个鞘管，其中长鞘管用于导引房间隔穿刺针进入左心房。对于既往置入永久性下腔静脉滤器或因种种原因未回收滤器的下肢深静脉血栓患者，通过股静脉入路治疗房颤会存在风险，包括滤器移位[2-3]、导丝缠绕[4]等。下腔静脉滤器的存在通常被认为是经股静脉入路介入手术的相对禁忌证，需要选择其他穿刺血管，如颈内静脉。

曾有报道经右侧颈内静脉入路穿刺房间隔进入左心房，术中采用经食道超声心动图指导房间隔穿刺[5]，但是本例中所用的器械主要设计是用于经股静脉入路操作，这可能会导致操作难度增加，且术中会增加术者的辐射暴露。2009 年有研究收集10例置入下腔静脉滤器患者经下腔静脉滤器行电生理检查及房扑消融，最多置入4 根标测导管，无1 例出现导丝缠绕、滤器移位等并发症，积累的证据证明了存在下腔静脉滤器情况下经股静脉途径行射频消融治疗的可行性和安全性[6]。此外还报道了5 例置入下腔静脉滤器患者经股静脉途径接受左心耳封堵手术[7]，5 例鞘管均能成功穿过滤器，但报道中的5 例患者置入滤器的类型与本例患者滤器不同。

本例患者的经验：（1）选择经股静脉入路和颈内静脉组合，尽可能地减少经股静脉入路的血管鞘置入数量；（2）应用可调弯鞘管。经过下腔静脉滤器时，伸直可调弯鞘管避免卡顿，穿间隔时调整鞘管弯度完成房间隔穿刺。除此之外，还应考虑下腔静脉滤器的形状，Cordis 滤器有自膨胀、网篮、六柱边支撑的特点，可能有助于降低滤器移位的风险。实际上，滤器已经置入5 年，因此牢固地固定在下腔静脉壁上，且患者下肢血栓已消失，即使滤器网眼受到破坏，亦不会有明显影响。在本病例中，需要吸取的教训是这种滤器为菱形，要注意从同侧网眼通过导丝，才能导引鞘管顺利通过滤器，若从不同侧网眼通过导丝，长鞘有可能卡在滤器上，最终导致滤器移位或长鞘不能取出。

通过本例个案报道，以期给置入下腔静脉滤器的房颤患者提供一个安全、可行的操作方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突