M型超声心动图结合房室梯形图诊断胎儿心律失常的应用价值

杨 柳 张晓航 冉素真 涂 鹏 董虹美

胎儿心律失常发生率约2%，明确胎儿心律失常类型对临床制定治疗策略尤为重要［1］。胎儿心电图、胎儿心磁图均可通过获取胎儿心脏电活动信息诊断胎儿心律失常，但胎儿心电图P 波、T 波振幅小不易记录，且能否记录到QRS 波群还取决胎儿胎龄和位置；胎儿心磁图虽能良好地反映胎儿心室复极时间，但其对放置环境要求高、价格昂贵、操作复杂，临床尚未广泛应用［2］。产前超声检查能筛查胎儿心脏结构异常，其中M 型超声心动图可根据胎儿心电激动顺序记录心房、心室先后收缩运动顺序及时间关系［3］。房室梯形图是以线图形式反映心律失常特征，分析心脏电活动的时间关系，获得起搏位置、传导时间、传导阻滞等信息，常用于心电图分析［4］。本研究旨在探讨M 型超声心动图结合房室梯形图诊断胎儿心律失常的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2016 年1 月至2020 年10 月在我院行产前超声检查并诊断为胎儿心律失常的孕妇165 例，年龄18～40 岁，平均（29±11）岁；孕18.4～39.1周，平均孕（28.8±10.4）周；体质量指数17.78～26.67 kg/m2，平均（21.42±2.11）kg/m2。纳入标准：①孕周＞18周；②均行胎儿M型超声心动图检查，并获取清晰的M型曲线。排除标准：①因胎儿位置影响未获得满意的M型曲线；②经脉冲多普勒超声检出胎儿心律失常；③无法配合完成相关检查者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇及家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE E 8、E 10 及三星WS 80A 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。

2.M型超声心动图检查：孕妇平躺或侧卧，先确定胎儿体位及心脏位置，若胎儿体位不佳，嘱孕妇活动30 min 后检查。仪器调整为中、晚孕期胎儿心脏检查模式，依据胎儿超声心动图检查指南［5］评估胎儿心脏及大血管情况，二维超声引导下行M 型超声心动图检查，调整探头角度或运用解剖矫正，使取样线穿过右房、房室交界、左室以获取心动周期房室壁、房室瓣及半月瓣的活动曲线，记录心动周期中心房和心室收缩壁的运动顺序及时间关系。

3.M 型超声心动图结合房室梯形图画法及分析方法：按照心房壁-室间隔或房室瓣及半月瓣-心室壁的运动顺序，A 波表示心房壁运动曲线收缩波，对准A 波画一条垂直线，相邻两个A 波间隔为A-A 间期；V 波表示心室壁运动曲线收缩波，对准V 波画一条垂直线，相邻两个V 波间隔为V-V 间期；A 波与V 波垂直线两端在室间隔或房室瓣及半月瓣处连接的距离为A-V间期，表示心房收缩到心室收缩的时间。画出A、A-V、V 三条线分析房室波传导关系及传导时间，再观察A-A、V-V 间期节律是否规整。

4.胎儿心律失常分类［6］：①胎儿早搏，包括房性早搏及室性早搏；②胎儿心动过速，包括窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速；③胎儿心动过缓，包括窦性心动过缓和房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）。

5.随访情况：根据不同类型胎儿心律失常进行相应处理，继续妊娠者产前每两周复查一次胎儿超声心动图及临床追踪观察，出生后新生儿期再复查心电图和超声心动图，之后每半年至1年继续复查随访，直至2岁。

结 果

一、M型超声心动图结合房室梯形图的检查结果

165 例心律失常胎儿中，房性早搏76 例，M 型超声心动图均表现为A 波提早出现，其中67 例下传至心室，表现为V 波紧随A 波出现，其后代偿间歇不完全；未下传至心室9 例（1 例合并主动脉狭窄及室间隔缺损，1 例合并法洛四联症），表现为提早出现的A 波后无V 波伴随（图1）。室性早搏6 例（1 例为右室侧壁瘤样膨出），M 型超声心动图表现为A 波节律规整，V 波提早出现，其后有较长代偿间歇完全。窦性心动过速43 例，M 型超声心动图表现为A 波、V 波规律出现，且心室率＞180 次/min。室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）8 例，M 型超声心动图表现为A波、V波快速出现，心室率约220～320 次/min，房室传导比例为1∶1；其中因心房壁提前收缩连续3 次以上形成短阵房性心动过速1 例。心房扑动1 例，M 型超声心动图表现为心房波扑动增快，心房率470 次/min，呈2∶1 下传至心室，心室率230 次/min。窦性心动过缓22 例，M 型超声心动图表现为A波、V波规律出现，心室率＜100次/min，其中1例合并心脏增大、头部水肿、心包及胸腔积液，心室率94次/min（图2），胎儿心血管整体评分5 分，2 d 后外院复查心室率降低至45 次/min；1 例合并胸腔积液、脑水肿、心胸比增大、羊水少，扫查过程中胎儿心室率从73 次/min 降至49 次/min；1 例胎儿合并心脏结构异常、全身水肿、胸腔少量积液，心室率95 次/min。AVB 9 例，其中二度Ⅰ型AVB 1 例，M 型超声心动图表现为A 波规律出现，A-V 间期逐次延长，V-V 间期逐次缩短，至一个V 波脱落；二度Ⅱ型AVB 4 例（图3），表现为A 波规律出现，V 波有规律或不定时脱落，房室传导时的A-V 间期固定；高度AVB 1 例（图4），表现为A 波规律出现，连续2 次以上V 波脱落；三度AVB 3 例，表现为A 波、V 波规律出现，但两者不相关，且A 波频率快于V 波；1 例矫正型大动脉转位，心室率69次/min；1例合并心脏增大、心尖圆钝、升主动脉内径增宽及心包少量积液，心室率54次/min；1 例于孕28周时外院检查为二度Ⅱ型AVB，妊娠32周时我院复查转为三度AVB，合并三尖瓣（中至重度）反流及心包积液，心室率51次/min。

图1 M型超声心动图示房性早搏呈2∶1未下传至心室

图2 窦性心动过缓伴水肿胎儿超声图

图3 二度Ⅱ型AVB胎儿超声图

图4 高度AVB 胎儿超声图

二、随访情况

82例早搏胎儿随访观察发现，79例无心脏结构异常者多在后期复查或出生后逐渐消失；伴有心脏结构异常的2 例房性早搏和1 例室性早搏胎儿引产。43 例窦性心动过速胎儿随访观察发现，均无心脏结构及大血管连接关系异常，经吸氧、休息后胎儿心率逐渐恢复正常。8 例SVT 胎儿中有2 例三尖瓣中至重度反流，均于孕33 周终止妊娠，余6 例出生后复查超声心动图显示三尖瓣轻度反流，心电图检查显示SVT 消失。1 例心房扑动胎儿随访观察显示心脏结构正常，孕妇口服倍他乐克（25 mg/d）后恢复正常胎心率。22 例窦性心动过缓胎儿中有3 例心内外异常合并脑水肿及胸腹腔积液且心室率较低，分别于孕23+5周、孕24 周、孕27+3周引产。9 例AVB 胎儿中4 例无心内结构异常且胎儿心血管整体评分≥8分的二度AVB胎儿经随访已出生，其中1例二度AVB与母体存在红斑狼疮相关，新生儿状态良好，出生后每3个月复查一次心电图，平均心室率110次/min，余5例均为二度Ⅱ型及高度以上的AVB，且合并心内异常或胎儿水肿、积液，均引产。

讨 论

M 型超声心动图可通过调整取样线穿过胎儿右房、房室交界、左室以获取心动周期房室壁、房室瓣及半月瓣的活动曲线，记录心动周期中心房和心室收缩壁的运动顺序及时间关系，具有良好的空间、时间分辨力。本研究根据房、室机械性活动由“心电”决定的特点，运用M 型超声心动图对房室壁运动波显示的空间、时间分辨力，结合房室梯形图A、A-V、V 三条线分析房室波传导关系及传导时间，对胎儿心律失常进行分型诊断。

本研究结果显示，M 型超声心动图结合房室梯形图诊断胎儿心律失常类型中早搏（82 例）、心动过速（52 例）、心动过缓（31 例）较为常见。胎儿早搏的M 型超声心动图表现为房室收缩波不规则，房性早搏房室收缩波提前，而室性早搏仅心室收缩波提前。本研究中胎儿心动过速类型多为窦性心动过速（43例），其节律稍增快，一般频率不超过220 次/min；其次为SVT（8 例），其房室壁运动频率为220～320 次/min，房室波比例1∶1 。胎儿心动过缓包括窦性心动过缓和AVB，二度AVB 的心房收缩波节律整齐，有心室波脱落，而三度AVB 的房室壁收缩节律均整齐，房室无传导关系。由于M 型超声心动图不能明确窦房结起源和测量胎儿房室收缩的起点和最高峰，可测量A-V 间期机械性评估房室传导时长，对判断房性还是交界性、PR 间期及QT 间期异常等部分心律失常仍有局限。

本研究165 例心律失常胎儿中，发生房性早搏和室性早搏者共82 例，发生率49.7%，胎儿房性早搏与室性早搏的患病比例约为12∶1。76 例房性早搏中2 例胎儿伴结构性心脏病，1 例胎儿因房性早搏进展为短阵房性心动过速。频发房性早搏未下传可引起持续心室率过缓，导致胎儿血流动力学改变［7］，需每周随访并密切监测。如房性早搏无心脏结构异常，未诱发成SVT，无需特殊治疗，在胎儿期或出生后不久可自行消退［8］。窦性心动过速胎儿心率逐渐增快，而SVT 属房室旁道及房室结折返性心动过速，其特征为突发突止且V-A 间期缩短，多无器质性心脏病。妊娠晚期出现胎儿窘迫时易将SVT 误诊为窦性心动过速，准确诊断可避免延误治疗导致非免疫性水肿、早产，甚至胎儿死亡［9］。文献［10］报道，胎儿宫内心房扑动持续时间较长，药物治疗未能终止，出生后心房扑动持续时间短，经治疗才能终止。然而病情是否会进展至胎儿心室功能障碍和胎儿水肿取决于心动过速的持续时间，因此需每周密切观察随访［3］。窦性起源的胎儿窦性心动过缓通常与窦房结功能障碍有关，预后良好［11］。本研究胎儿心动过缓预后较差的原因为先天性心脏缺陷、胎儿水肿、心室率＜55次/min。窦性心动过缓伴先天性心脏缺陷并持续心率过缓导致血流动力学改变引起胎儿水肿，故胎儿死亡率高。先天性心脏缺陷的AVB 中，胎儿心肌功能障碍、胎儿水肿、心室率与预后不良有关［12-13］。而所有矫正型大动脉转位或心室率≥70次/min 的胎儿预后良好，但当心室率＜55次/min时，则不可避免地会发生胎儿心肌功能障碍和胎儿水肿，导致高死亡率［13］。无心脏结构异常的胎儿AVB 与母体存在红斑狼疮高度相关，母体携带抗SS-A/Ro或SS-B/La 抗体会增加胎儿三度AVB 的风险［8］，可损害传导系统、引起心肌炎、坏死和纤维化。Huo 等［14］推测胎儿自身免疫抗体为阴性的三度AVB 预后较好，这与心脏逸搏位置较高有关。因此建议AVB胎儿孕妇应接受自身免疫抗体检测，早期识别和对症治疗可减少胎儿死亡率。

综上所述，M型超声心动图结合房室梯形图可准确诊断胎儿心律失常，为临床预后评估和制定治疗策略提供依据。但M型超声心动图不能明确窦房结起源和测量胎儿房室收缩的起点和最高峰，且测量的A-V 间期非PR间期，仍需进一步的研究及辅助分析方法以精细化胎儿心律失常的诊断。另外，本研究为回顾性研究，部分病例由于胎儿体位因素及操作者手法影响未能获取标准的M型曲线，故纳入病例数较少，特别是部分少见类型心律失常病例。后续研究将通过规范的图像采集及产前、产后评估增加研究样本量，为胎儿心律失常的诊断及评估提供参考。