超声造影联合超声弹性成像诊断桥本甲状腺炎背景下甲状腺癌及颈部淋巴结转移的价值

强旭钊 林奉森 乔玉芳 李裕生 施丽丹

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一种自身免疫性疾病，病变后期可形成HT 结节，也可导致乳头状癌发生，早期明确诊断可确保患者得到及时治疗，并为制定治疗方案提供依据［1］。超声具有操作简便、可重复、性价比高等优势，能清晰反映甲状腺结节大小、位置、回声、血流等信息，但由于HT 背景下腺体会产生大量淋巴滤泡和弥漫性免疫细胞浸润，易出现甲状腺萎缩、纤维化，声像图表现往往复杂多样，难以准确鉴别，尤其是二维超声误诊率较高［2-3］。超声造影不仅可观察肿瘤内各个区域血流灌注情况，还可反映血流信号，从而为定性诊断提供依据［4］。超声弹性成像可通过病灶硬度间接反映病变良恶性［5］；目前将超声造影与超声弹性成像联合运用诊断HT 背景下甲状腺癌的研究较少，本研究旨在探讨超声造影联合超声弹性成像诊断HT 背景下甲状腺癌及颈部淋巴结转移的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取我院2021 年1 月至2022 年3 月收治的经手术病理证实的137例HT背景下甲状腺病变患者，其中男45例，女92例，年龄30～55岁，平均（41.38±4.81）岁，病程8～28个月，平均（16.35±4.17）个月，肿瘤直径1～3 cm，平均（2.36±0.15）cm；促甲状腺激素1.11～3.68 U/ml，平均（2.24±0.28）U/ml；均为单发结节，其中良性58例（甲状腺瘤、单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿分别为23 例、19 例、16 例），恶性79 例（乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌分别为56 例、20 例、3 例）。纳入标准：①均经手术病理确诊；②既往无甲状腺癌病史；③未合并严重脏器功能受损；④近期未接受激素类药物治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①既往有放射治疗史、头颈部手术史；②甲状腺结节复发患者；③合并其他类型肿瘤；④检查前已接受手术、内分泌治疗。进一步根据HT 背景下甲状腺癌患者有无颈部淋巴结转移分为转移组41 例和无转移组38 例，两组一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器与试剂：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5 探头，频率4～15 MHz。造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），1.2 ml 造影剂加入5.0 ml 生理盐水振荡均匀成混悬液备用。

2.超声造影检查：患者取平卧位，经肘静脉快速注入2.0 ml造影剂混悬液，再使用5.0 ml 生理盐水冲管。按下仪器计时键，每个淋巴结动态图像观察2～3 min，比较正常腺体与病变灌注特征、增强程度的差异，并实时分析动态影像。选择病灶及正常腺体为感兴趣区，获得超声造影时间-强度曲线，定量分析病灶内增强区域达峰时间（time to peak，TTP）、平均通过时间（mean transit-time，MTT）。根据增强均匀情况和增强模式判断良恶性［6］：增强均匀评为0 分，不均匀评为1 分；增强模式为等增强评为1 分，高增强评为2 分，低增强评为3 分。计算两者之和，3～4 分判为恶性；1～2分判为良性［7］。

3.超声弹性成像检查：患者取平卧位，头部上仰充分暴露颈部，先确定甲状腺结节位置、大小、数量、形态，然后启动弹性成像，探头轻置于皮肤表面，取样框大于病灶范围（包含整个结节及邻近部分腺体），探头于病灶做微小振动，压力条上数字控制在3～4，随后采用双幅实时显示，获取稳定弹性图后，在病灶区及周围正常甲状腺组织分别选取感兴趣区，测量弹性应变率比值。弹性应变率比值≥1.45 判为恶性，弹性应变比值＜1.45 判为恶性［8］。

4.联合诊断方法：两种检查方法诊断均为良性则判为良性，两种检查方法任意一种诊断为恶性则判为恶性。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计数资料以例或频数表示，采用χ2检验。超声造影、超声弹性成像及两种方法联合与病理结果的一致性分析采用Kappa检验；TTP、MTT、弹性应变率比值与HT背景下甲状腺癌颈部淋巴结转移的相关性分析采用Spearman相关分析法。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各参数的诊断效能，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各检查方法与病理结果的一致性分析

超声造影和超声弹性成像诊断HT背景下甲状腺癌的准确率分别为84.67%（116/137）和72.99%（100/137），与病理结果的一致性差（Kappa=0.687、0.451，均P＜0.001）；两种方法联合应用的诊断准确率为94.16%（129/137），与病理结果的一致性较好（Kappa=0.880，P＜0.001）。联合应用的准确率与超声造影和超声弹性成像比较差 异 均 有 统 计 学 意 义（χ2=5.496、9.388，P=0.019、0.002），超声弹性成像与超声造影比较差异有统计学意义（χ2=6.202，P=0.013）。见表1。

表1 各检查方法与病理结果的一致性分析 例

二、各检查方法对HT背景下甲状腺癌的诊断效能

ROC 曲线分析显示，超声造影、超声弹性成像及两种方法联合应用诊断HT 背景下甲状腺癌的AUC 分别为0.727、0.844、0.940。联合应用诊断的AUC 与超声造影和超声弹性成像比较差异均有统计学意义（Z=2.177、4.176，均P＜0.05）。见图1。

图1 超声造影、超声弹性成像及联合应用诊断HT 背景下甲状腺癌的ROC曲线图

三、转移组与无转移组超声定量参数比较

转移组TTP、MTT、弹性应变率比值分别为（14.32±4.58）s、（28.46±8.42）s、2.51±0.51，无 转 移 组TTP、MTT、弹性应变率比值分别为（22.36±6.47）s、（37.52±9.35）s、1.76±0.75；两组比较差异均有统计学意义（t=6.526、4.701、5.233，均P＜0.05）。见图2，3。

图2 转移组超声造影图

四、相关性分析

Spearman 相关分析法显示，TTP、MTT 与HT 背景下甲状腺癌颈部淋巴结转移均呈负相关（r=-0.502、-0.472，均P＜0.001），与弹性应变率比值呈正相关（r=0.503，P＜0.05）。

五、ROC曲线分析

ROC 曲线分析显示，TTP、MTT、弹性应变率比值诊断HT 背景下甲状腺癌颈部淋巴结转移的AUC 分别为0.788、0.772、0.767。将TTP、MTT、弹性应变率比值纳入Logistic 回归分析，获得联合诊断的计算公式：三项联合=TTP+0.173/0.271×MTT +（-3.272）/0.271×弹性应变率比值，三项联合诊断的AUC 为0.945。三项联合诊断的AUC 与各参数单独应用比较差异均有统计学意义（Z=2.764、2.952、3.037，均P＜0.05）。见图4。

图3 未转移组超声造影图

图4 TTP、MTT、弹性应变率比值及三项联合诊断HT 背景下甲状腺癌颈部淋巴结转移的ROC曲线图

讨 论

HT是一种自身免疫性甲状腺疾病，其发生发展与遗传、碘摄入量、饮食习惯、生活方式等均有关。有学者［9］认为，HT 发病过程中可导致甲状腺功能减退，甲状腺滤泡上皮破坏，引起促甲状腺激素增高，并不断刺激甲状腺滤泡细胞增生，引起癌变，增加乳头状癌发生率，因此尽早明确诊断对指导临床治疗和预后评估均有重要意义。超声是目前诊断甲状腺疾病的首选检查方法，具有可重复、操作简便、性价比高等优势，能确定甲状腺结节大小、位置、形态，为判定其良恶性提供依据，但二维超声易受多种因素影响，导致误诊、漏诊［10］。随着超声技术的完善和进步，超声造影、超声弹性成像逐渐在临床推广，其可弥补二维超声的不足，为鉴别良恶性结节提供依据。

超声造影能够利用造影剂散射回声提高超声诊断的敏感性和分辨力，且可增强二维超声影像和血流多普勒信号，反映病变组织血流灌注情况，从而为鉴别诊断提供依据；超声弹性成像可获得不同组织应变分布情况，通过判断组织硬度为鉴别良恶性病变提供依据［11］。本研究结果显示，超声造影诊断HT 背景下甲状腺癌的准确率（84.67%）高于超声弹性成像（72.99%），差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因为超声造影通过经肘静脉注射造影剂，在甲状腺结节血管内产生大量液-气界面，增强血管后散射强度，使结节信号增加，可更全面地显示结节微血管的血流灌注［12］。然而，超声造影可因良性病变小、血供少出现漏诊，且会受血管新生因子诱导，产生大量紊乱血管网，形成血栓，出现高增强模式，导致误诊［13-14］，因此建议采用联合法。本研究两种方法联合应用与病理结果的一致性较好（Kappa=0.880，P＜0.001）。进一步建立ROC 曲线模型分析，结果显示超声造影联合超声弹性成像诊断HT 背景下甲状腺癌的AUC 为0.940，高于两种方法单独诊断，差异均有统计学意义（Z=2.177、4.176，均P＜0.05）。表明两种方法联合应用可更好地为甲状腺结节良恶性的鉴别提供依据。与周超等［15］研究结论一致。

颈部淋巴结是甲状腺病变最常见的转移部位，临床治疗期间，是否需要清除淋巴结取决于手术会不会接触到患者较大淋巴结，故术前诊断尤为重要，一旦误诊，不仅会导致正常淋巴结被清除，还会影响患者预后，因此治疗前需通过影像学检查方法判断患者淋巴结转移情况［15］。弹性应变率比值可计算正常组织区和病灶区的应变比值，反映周围组织和病灶的硬度比值，从而客观评估检测区域的硬度情况。TTP、MTT是超声造影常用定量参数，可反映病灶内血流情况。本研究结果显示，转移组患者TTP、MTT均低于无转移组，弹性应变率比值高于无转移组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。分析原因为甲状腺癌出现颈部淋巴结转移后，可生成大量新生血管，导致机体无法满足细胞的营养成分和生长所需氧气，引起局部缺血缺氧，使病灶呈低增强造影特点，出现TTP、MTT缩短，同时随着淋巴结转移，癌灶数量明显增多，肿瘤活跃性增高，弹性应变率比值也有所提高［16］。本研究ROC 曲线分析显示，TTP、MTT、弹性应变率比值及三项联合诊断HT 背景下甲状腺癌颈部淋巴结转移的AUC 分别为0.788、0.772、0.767、0.948，三项联合的诊断效能均高于各参数单独应用（均P＜0.05），表明联合诊断能够准确判断甲状腺癌颈部淋巴结转移情况。另外，本研究相关性分析显示，TTP、MTT 与颈部淋巴结转移均呈负相关（r=-0.502、-0.472，均P＜0.001），与弹性应变率比值呈正相关（r=0.503，P＜0.05），提示TTP、MTT越短，弹性应变率比值越高，机体越可能存在淋巴结转移［17］。但由于本研究样本量较少，两者之间的具体关系仍待进一步探讨。

综上所述，超声造影联合超声弹性成像在诊断HT背景下甲状腺瘤及颈部淋巴结转移中具有一定价值，可为临床制定治疗方案提供依据。