早期经皮气管切开对重型颅脑外伤患者肺部感染和预后的影响

庄严 刘介平 谢正兴 蒋明

重型颅脑外伤（severe traumatic brain injury，sTBI）作为一种基于外界暴力因素引发的创伤疾病，患者多伴有昏迷症状且对其咳嗽反射造成抑制，导致患者呼吸道内分泌物无法有效排出而引发急性呼吸道梗阻症状，因此多数sTBI患者均需接受气管切开治疗以保障患者呼吸功能[1-2]。但气管切开治疗在改善患者通气功能的同时亦会导致下呼吸道感染风险提升，对病情恢复造成不利影响[3]。另一方面，当前临床针对重型颅脑外伤患者行气管切开治疗的时机选择仍然存在争议，研究证实气管切开时间>7 d是颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染发生的独立危险因素[4]。基于此，本研究将sTBI患者气管切开治疗的时间进一步缩短，通过临床实践分析早期经皮气管切开在sTBI患者中的应用效果，尤其对患者肺部感染和预后效果进行重点分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2021年1月江苏大学附属医院神经外科收治的102例sTBI患者作为研究对象。（1）纳入标准：①格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）[5]≤8分；②重症监护室入住时间≥3 d；③均行头颅CT检查并确诊为重型颅脑外伤，符合文献[6]《外科学》中重型颅脑损伤诊断标准。（2）排除标准：①合并严重脏器疾病、颅内肿瘤；②合并心脏、肺脏基础疾病；③有糖皮质激素、免疫抑制剂服用史导致自身免疫功能损伤。根据经皮气管切开术时间分组分为试验组（损伤24 h内，n=51）与对照组（损伤24 h后，n=51）。试验组，男30例，女21例；年龄24～75岁，平均（48.29±6.97）岁；GCS评分3～8分，平均（5.26±1.12）分。对照组，男27例，女24例；年龄22～74岁，平均（49.64±6.85）岁；GCS评分3～8分，平均（5.33±1.18）分。两组临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经过江苏大学附属医院医学伦理委员会批准，患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组入院后采用脱水剂行降颅压治疗，神经营养药物维生素B以补充大脑细胞，抗生素治疗以降低感染，颅内血肿消除术根除脑内坏死组织，注意术中有亚低温及不能配合完成手术的患者给予镇静剂，镇静剂无效者可使用肌松剂。经皮气管切开术中要求患者取仰卧位，头部向后倾斜以充分暴露气管区域。为患者实施局部浸润麻醉，沿颈部正中线将胸骨窝周围皮肤、皮下组织切开后对气管附近组织进行分离。使用一次性经皮气管切开试剂盒将气管切开，严格履行各项操作程序。气管切开后接受气管插管，注意术中密切关注患者切口是否存在出血等问题，若发生切口出血则立即停止手术并进行止血治疗。此外，术后均接受生命体征指标监测，观察患者是否出现肺部感染，若发生肺部感染首先进行经验性抗感染治疗，而后根据病原学诊断结果、药物耐受性更换抗生素，完成抗感染治疗。试验组经皮气管切开术时间为损伤24 h内，对照组经皮气管切开术时间为损伤24 h后。

1.3 观察指标及评价标准

（1）肺部感染发生率。统计两组经皮气管切开术后7 d内肺部感染发生率。肺部感染诊断标准：①气道分泌物显著增加的同时支气管检查可见脓性分泌物，体温>38 ℃；②白细胞计数>15×109/L；③呼吸音粗重或存在肺部湿啰音；④胸部X射线检查结果提示有明显的炎症性病变影像[7]。（2）炎症因子指标。选择降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞百分比作为两组炎症反应观察指标，于经皮气管切开术前、术后7 d进行检测。（3）预后效果。统计两组住院期间抗生素使用率、肌松剂使用率、镇静剂使用率、并发症发生率、院内死亡率及重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）入住时间、整体住院时间、出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）[8]。其中GOS评分共分为5级，由重至轻按照1～5分分级，得分越高预后效果越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部感染发生率比较

试验组经皮气管切开术后7 d内发生肺部感染10例（19.61%），对照组22例（43.14%），试验组肺部感染率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.557，P=0.010）。

2.2 两组炎症因子指标比较

两组术前PCT、WBC、中性粒细胞百分比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组术后7 d的PCT、WBC、中性粒细胞百分比均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术前后炎症因子指标比较（±s）

表1 两组手术前后炎症因子指标比较（±s）

组别 PCT（ng/ml）WBC（×109/L） 中性粒细胞百分比（%）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d试验组（n=51） 4.82±0.96 2.84±0.31 10.95±0.89 6.57±0.68 84.61±3.95 55.64±7.82对照组（n=51） 4.87±0.88 3.68±0.26 10.88±0.97 8.13±0.87 85.27±3.85 68.57±8.97 t值 0.274 14.827 0.380 10.089 0.855 7.759 P值 0.392 <0.001 0.352 <0.001 0.197 <0.001

2.3 两组预后效果指标比较

两组抗生素使用率、镇静剂使用率、院内死亡率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组肌松剂使用率低于对照组，ICU入住时间、整体住院时间均短于对照组，出院时GOS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组预后效果指标比较

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

sTBI作为当前临床较为常见的一种危重症疾病类型，患者致残率、致死率较高的情况下亦面临多种并发症的发生风险，肺部感染即为sTBI患者较为为常见并发症之一。统计结果显示：sTBI患者肺部感染的发生率为24.3%～67.4%，其常见病原体包括细菌、真菌、支原体、衣原体等多种类型[9]。而肺部感染的发生不仅会提升sTBI患者苏醒与康复的难度，还有可能导致患者病情再度恶化并面临死亡威胁。研究证实：入住ICU的重症患者在并发社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的情况下其病死率高达23%～47%[10]。因此，在sTBI患者治疗中尽早判断肺部感染的发生情况并采取有效措施遏制肺部感染的发生，对保证sTBI患者的生命安全、治疗效果及康复效果均有非常重要的意义。有研究证实：经皮气管切开术在sTBI患者治疗中的应用能有效降低患者肺炎疾病发生率，对促进患者脑功能恢复有积极作用[11]。但当前临床在sTBI患者治疗中对经皮气管切开术的使用时机一直存在争议，虽然临床公认sTBI患者治疗中经皮气管切开术的使用最迟不得晚于患者损伤后7 d，但亦有研究认为在sTBI患者损伤24 h内行经皮气管切开术治疗也可以有效改善患者肺部感染情况[12]。本次研究即以此为据，针对sTBI患者治疗中早期经皮气管切开治疗对其肺部感染和预后效果的影响进行比较分析。

本研究结果中，试验组肺部感染率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。充分说明早期经皮气管切开治疗在sTBI患者中的应用能有效降低患者肺部感染的发生率，与其他研究结果[13]相同。分析其原因可能在于sTBI患者发生肺部感染的原因为基于颅脑创伤而伴有不同程度的意识昏迷和呼吸道阻塞症状，在早期打开气管并清除呼吸道阻塞的情况下，能有效避免患者因呼吸道阻塞而引发的脑组织缺氧症状，对呼吸道及深部气管内分泌物的清除则有助于改善肺部氧合，从而有效降低颅内压的同时避免肺部因肺活量较低、咳嗽反射降低、排痰能力降低等一系列因素引发的肺部感染。临床研究证实：早期气管切开能有效提升颅脑损伤患者的肺保护效果[14]。本研究结果中，试验组术后7 d PCT、WBC、中性粒细胞百分比均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果也充分证实了早期经皮气管切开治疗能有效抑制sTBI患者的炎症反应，对降低肺部感染发生率发挥了积极作用。此外，本研究结果中，试验组肌松剂使用率低于对照组，ICU入住时间、整体住院时间均短于对照组，出院时GOS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。则说明早期经皮气管切开术在sTBI患者的治疗中不仅能有效降低患者肺部感染发生率，还能在一定程度提升预后效果，与文献[15]研究结果相近。但需要注意的是，经皮气管切开操作有可能导致患者呼吸道黏膜屏障功能损伤，因此建议sTBI患者的手术操作必须在无菌环境下按照标准实施，避免病原菌进入呼吸道反而导致患者肺部感染发生率提升。

综上所述，早期经皮气管切开治疗能有效降低sTBI患者肺部感染发生率，对减轻患者体内炎症反应、缩短住院时间、提高预后效果均有积极作用，值得深入研究。