剑突下入路胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤中的应用效果

洪大碰

前纵隔肿瘤属于胸外科常见疾病，临床主要采取手术治疗，由于纵隔内器官较多，手术操作可对周围组织造成影响，增加术中创伤，加重机体应激，不利于术后的早期恢复[1]。近年来，随着微创医学技术的发展，胸腔镜切除术已经成为治疗前纵隔肿瘤的首选方案，其相较于传统的开胸手术，优势更为明显，能通过缩小手术切口实现对术中出血量的控制[2]。但是，目前胸腔镜切除术常应用侧胸入路方式，容易损伤患者肌肉组织与肋间神经，可破坏胸膜腔的完整性，术后疼痛明显，对其后续康复造成不良影响[3]。剑突下入路作为一种新型的胸腔镜手术入路方案，可经剑突下切口进入前纵隔，能避免手术操作对肋间神经的损伤，且手术视野较宽广，并能为医师操作提供便利[4]。基于此，本研究对2019年5月-2022年5月于厦门市第三医院接受胸腔镜切除术治疗的87例前纵隔肿瘤患者进行回顾性分析，旨在探讨剑突下入路胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年5月-2022年5月于厦门市第三医院接受胸腔镜切除术治疗的87例前纵隔肿瘤患者。纳入标准：经CT影像确诊为前纵隔肿瘤，且对外周无明显侵犯，包膜状态完整；肿瘤直径<5 cm；术前预判能将肿瘤完整切除；如合并重症肌无力（MG）患者需经积极内科治疗后症状控制稳定；首次发病。排除标准：存在胸部手术史；伴有凝血功能异常或其他血液系统疾病；合并心肺功能障碍或严重心脑血管疾病；有胸膜炎病史；存在急性或慢性感染类疾病；肥胖体质（BMI>30 kg/m2）；中转开胸手术。根据入路方式的不同将其分为常规组（43例）与研究组（44例）。研究组男20例，女24例；年龄40～62岁，平均（53.41±4.98）岁；肿瘤类型：胸腺瘤12例，畸胎瘤15例，淋巴瘤10例，其他7例；肿瘤直径1.90～4.50 cm，平均（3.24±0.58）cm。常规组男21例，女22例；年龄37～59岁，平均（52.90±5.04）岁；肿瘤类型：胸腺瘤11例，畸胎瘤16例，淋巴瘤9例，其他7例；肿瘤直径1.80～4.60 cm，平均（3.37±0.61）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

常规组给予侧胸入路胸腔镜切除术。具体操作如下：实施全身麻醉，双腔气管插管，根据前纵隔肿瘤主体位置及操作习惯，经右侧胸或左侧胸入路，麻醉后取侧卧位，于腋中线第5肋间做宽约1 cm切口，置入Trocar（10 mm），并于腋前线第3肋间做宽约2.5 cm的切口，作为手术操作孔，放置切口保护套，单肺通气后利用超声刀沿膈神经将纵隔胸膜切开，分离前纵隔脂肪，将前纵隔肿瘤滋养血管断扎，暴露胸腺上极，将胸腺上极脂肪向腹部方向牵引，分离胸腺上极与周围脂肪，并将前纵隔肿瘤完整切除后缝合切口，放置胸腔引流管，结束手术。

研究组给予剑突下入路胸腔镜切除术。手术步骤如下：患者仰卧位，单腔气管插管麻醉起效后于剑突下作宽为2 cm切口，钝性分离剑突下、胸骨后间隙，放置Trocar（10 mm），于两侧锁骨中线肋缘位置做5 mm操作孔，放置Trocar（5 mm），置入抓钳及超声刀，导入CO2建立气腹，并将气腹压维持8～10 mmHg。切开双侧纵隔胸膜，分开双侧肺组织，暴露无名静脉、膈神经与心包，沿纵隔胸膜方向由下向上将前纵隔脂肪切除，并将胸腺静脉切断，切除前纵隔肿瘤，操作期间注意保护上腔静脉、膈神经，完整切除胸腺及其周围脂肪组织等后将其从剑突下切口取出，之后缝合切口，放置胸腔引流管，完成手术。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录两组胸腔引流管放置时间、住院时间、手术出血量、胸腔引流量与手术时间。（2）应激指标：取术前及术后2 h两组空腹肘静脉血3 ml，经离心处理后利用酶联免疫法测定前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）及促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。（3）疼痛情况：采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术后6、12、24、48 h的疼痛情况，量表分值设定为0～10分，让患者表述对疼痛的主观感受，其中0分代表无痛；1～3分轻度疼痛；4～7分中度疼痛；>7分重度疼痛，分值越高说明疼痛越剧烈[5]。（4）死亡及并发症：比较两组术后并发症，包括纵隔感染、肺水肿、皮肤感觉异常、肺不张及肺部感染；统计死亡情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组胸腔引流管放置时间、住院时间均短于常规组，手术出血量及胸腔引流量均少于常规组（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 胸腔引流管放置时间（d） 住院时间（d） 手术出血量（ml） 胸腔引流量（ml）研究组（n=44） 106.29±10.87 2.52±0.35 7.62±1.23 79.65±14.43 185.65±38.71常规组（n=43） 110.28±11.32 2.74±0.41 8.54±1.28 90.04±16.28 211.36±41.33 t值 1.677 2.689 3.418 3.152 2.995 P值 0.097 0.009 0.001 0.002 0.003

2.2 两组应激指标比较

术前，两组PGE2、5-HT及ACTH水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后2 h，两组PGE2、5-HT、ACTH水平均比术前高，研究组PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常规组（P<0.05），见表2。

表2 两组应激指标比较（±s）

表2 两组应激指标比较（±s）

*与本组术前比较，P<0.05。

组别 PGE2（ng/L） 5-HT（ng/L） ACTH（ng/ml）术前 术后2 h 术前 术后2 h 术前 术后2 h研究组（n=44） 159.62±18.69 186.33±21.36* 92.56±10.56 128.33±12.47* 2.48±0.56 3.96±0.71*常规组（n=43） 158.47±18.90 201.15±23.48* 92.74±10.98 136.69±15.34* 2.51±0.54 4.47±0.74*t值 0.285 3.080 0.077 2.792 0.254 3.280 P值 0.776 0.002 0.938 0.006 0.799 0.001

2.3 两组疼痛情况比较

研究组术后6、12、24、48 h VAS评分均低于常规组（P<0.05），见表3。

表3 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

表3 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h研究组（n=44） 4.36±1.07 3.58±1.05 2.54±0.83 1.18±0.39常规组（n=43） 5.02±1.11 4.31±1.13 3.10±0.92 1.44±0.45 t值 2.823 3.122 2.982 2.881 P值 0.005 0.002 0.003 0.005

2.4 两组死亡及并发症比较

两组均无术中、术后死亡发生。研究组术后并发症发生率明显低于常规组（P<0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

前纵隔肿瘤多以良性为主，早期无特异性表现，随着病情的进展，肿瘤对周围组织的压迫增加，可造成胸部水肿、吞咽困难等症状，对患者日常生活造成不良影响，因此需要及时开展手术治疗，以实现对肿瘤组织有效切除的目的[6]。胸腔镜切除术作为临床治疗前纵隔肿瘤的首选术式，可在高效清除肿瘤组织的同时控制手术操作对患者的损伤，但手术入路方式可对其治疗效果造成影响。既往临床通常以侧胸入路作为胸腔镜切除术的主要入路方式，而多项研究表明，侧胸入路可影响肋间神经，术后疼痛明显，不利于术后康复[7-9]。因此，需要对胸腔镜切除术的入路方式进行优化，以改善患者预后。

剑突下入路属于胸腔镜切除术的新型入路方式，术中患者无须变更体位，操作较为便捷，且术野清晰，能为医师操作提供助力，基于此，本回顾性研究分析比较剑突下入路与侧胸入路胸腔镜切除术在前纵隔肿瘤治疗中的应用效果。结果显示，研究组胸腔引流管放置时间、住院时间均短于常规组，手术出血量及胸腔引流量均少于常规组（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示在胸腔镜切除术中选用剑突下入路方式可进一步减轻手术创伤，从而可加速患者康复，缩短其住院时间。究其原因为剑突下入路可减少手术操作对肌肉及肋间神经的影响，而且，该入路方式可充分将胸腺、上腔静脉及周围脂肪暴露，有利于医师对病灶组织的精准清除，所以能减少手术损伤，实现手术指标的改善，缩短康复进程[10]。手术操作可引发患者机体应激，且手术损伤越大，其应激激素分泌量越多，在本研究中，术后2 h，两组PGE2、5-HT、ACTH水平均比术前高，研究组PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常规组（P<0.05）。说明在胸腔镜切除术中采用剑突下入路的方式可有效减轻机体应激。这是因为剑突下入路可同时对前纵隔两侧进行观察，有助于明确其解剖结构，减轻术中副损伤，从而减少因手术创伤引发的机体应激反应[11]。PGE2属于细胞生长因子，具有免疫抑制作用；5-HT是一种神经递质，可参与感觉调节；ACTH是由脑垂体分泌的激素，三者均与机体应激反应有关，而剑突下入路手术视野清晰，可在控制手术操作损伤的同时将肿瘤组织完整切除，进而能有效减轻应激，实现应激指标水平降低的目的[12]。

应激指标与术后疼痛密切相关，在本研究中，研究组术后6、12、24、48 h VAS评分均低于常规组（P<0.05）。表示在剑突下入路胸腔镜切除术中可有效减轻患者术后疼痛。究其原因为剑突下入路胸腔镜切除术能利用CO2建立气腹，并将气腹压维持于一定范围，如有需要还可应用特制胸骨拉钩提拉胸骨，可进一步将前纵隔空间扩大，为医师获得更佳手术操作空间及视野，能将病灶及脂肪组织彻底清理，而且，医师能有效避开术区血管，从而减少误伤，对手术创伤及术后出血量的控制有积极意义，术后疼痛较轻[13-14]。同时，相较于侧胸入路，剑突下入路方式能更好地将双侧膈神经、心包前脂肪、无名静脉、主动脉及头颈部分支显露，可减少手术操作对循环功能的影响，能更彻底清扫前纵隔脂肪组织，并减轻因肋间神经损伤导致的术后胸壁疼痛，应用优势明显。此外，并发症的发生情况同样是评估手术效果的重要指标之一，结果显示，两组均无术中、术后死亡发生。研究组术后并发症发生率明显低于常规组（P<0.05）。说明采取剑突下入路胸腔镜切除术有助于降低术后并发症发生风险。因为通过剑突下入路，医师可明确肿瘤与周围组织的结构关系，可减少对周围健康组织及神经的损伤，为术后机体的康复提供助力，有利于降低并发症发生风险[15-16]。由于前纵隔肿瘤的长期压迫，可导致肺部组织缺氧，虽然将肿瘤切除后其压迫减轻，但是在肺复张过程中较易出现再灌注损伤，术后并发肺部感染、肺不张、肺水肿的风险较高，而胸腔镜切除术剑突下入路能在术中建立气腹并将双侧肺组织分开，从而可降低再灌注对肺部组织的影响，因此可降低并发症发生风险，与微创、快速康复理念相符合[17-18]。

综上所述，采用剑突下入路胸腔镜切除术能改善前纵隔肿瘤患者的术中出血量、胸腔引流量等手术指标，能缩短住院时间、减轻机体应激反应和术后疼痛，且术后并发症发生风险较低，可作为该术式的优选入路方式。但本回顾性研究为单一中心，病例样本少，缺乏远期效果随访，仅有疼痛评分、手术时间、住院时间及出血量等指标，尽管有术前、术后PGE2、5-HT、ACTH等应激指标，仍存在诸多混杂偏倚，未能全面说明两种手术方式的临床效果。