小剂量甲基强的松龙联合补阳还五汤治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤疗效观察

陈启明 余春华 许汉荣 任伟峰 季烈峰 朱仰义 沈则民 陈其昕

无骨折脱位型颈脊髓损伤在颈部外伤诊治中并不少见，约占23%[1]。损伤后数小时至3 周是神经细胞凋亡的关键时间窗[2]。但由于脊髓损伤预后影响因素较多，损伤机制复杂多变，目前急性期关键时间窗内的药物治疗效果欠理想且费用大、并发症多。本研究观察单纯小剂量甲基强的松龙与联合补阳还五汤治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2018 年1 月至2020 年1 月浙江省上虞人民医院骨科收治的无骨折脱位型颈脊髓损伤非手术治疗患者93 例，其中32 例为平地跌伤，25 例为交通伤，17 例为高处坠落伤，11 例为重物砸伤，5 例为打击伤，3 例为其他损伤；男57 例，女36 例，年龄29～82（53.7±11.9）岁。按随机数字表法分成两组，治疗组46 例与对照组47 例。本研究通过医院医学伦理委员会审核，审批号：伦审（2018-13）号。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2012 年第4 版《实用骨科学》[3]拟定诊断标准：有颈椎外伤史，X 线、CT、MRI等影像学检查无明显骨折脱位，却有颈脊髓损伤临床症状。

1.2.2 中医辨证标准 中医学对脊髓损伤并无专门著作阐释，根据症状、体征可归于中医外伤气虚血瘀“体惰”和“痿证”范畴。据此拟定辨证标准：面色淡白或晦滞，身倦乏力，少气懒言，疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩[4]。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）临床诊断无骨折脱位型颈脊髓损伤；（2）符合中医诊断标准；（3）患方选择非手术治疗的病例；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）后期转为手术治疗的患者；（2）对同时合并四肢严重骨折、胸腹部脏器损伤、中重度颅脑外伤等影响预后判断者；（3）对治疗药物有过敏等不良反应的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法 患者入院后予严格颈椎制动、生命支持，并快速临床及影像学评估和脊髓保护。采用牵引，沙袋固定，并给予脱水剂、营养神经药物以及高压氧治疗。对照组：予甲基强的松龙针（Pfizer Manufacturing Belgium NV，规格：40 mg，批号H20170197）40 mg，静脉滴注，每天2 次，持续治疗3 周。治疗组：在对照组基础上联合补阳还五汤口服治疗。药物组成：黄芪120 g，当归尾6 g，赤芍5 g，川芎、红花、桃仁、地龙各3 g，均购自杭州华东中药饮片有限公司，所有药材放入一次性煎药袋，取饮用水浸没，水面超出药袋5 cm，浸泡30 min 后，放入自动煎药机，温度120 ℃，煎煮时间60 min，滤出药液封包200 mL/包。每次1 包，饭后温服，每天2 次，持续治疗3 周。通过定期门诊复诊、电话询问，对患者进行病情随访，时间24 个月。

2.2 观察指标 受伤入院治疗后1、3 个月及末次随访时，采用颈部功能障碍指数[5]（Neck Disability Index，NDI）及日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）颈脊髓功能评定标准（17 分法）[6]分别行颈脊髓功能评定，并计算JOA 脊髓功能改善率=（末次随访评分-治疗前评分）/（17-治疗前评分）×100%。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件分析。属于正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，治疗前后各组数据以配对t 检验进行比较，两组间以独立样本t 检验进行比较；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者一般资料比较 治疗组男30 例，女17 例，年龄（54.4±10.7）岁，受伤至治疗时间（4.83±2.12）h；脊髓损伤ASIA 分级：C 级18 例，D 级29 例；受伤原因：平地跌伤17例，交通伤12 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤6 例，打击伤3 例，其他损伤1 例。对照组男27 例，女19例，年龄（52.9±12.3）岁，受伤至治疗时间（4.67±2.48）h；脊髓损伤ASIA 分级：C 级16 例，D 级30 例；受伤原因：平地跌伤15 例，交通伤13 例，高处坠落伤9 例，重物砸伤5 例，打击伤2 例，其他损伤2 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后NDI 比较 两组患者出院后，通过门诊定期复查以及电话询问，均获得随访，时间12～24 个月，平均15.9 个月。两组患者治疗前NDI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1、3 个月复查随访，治疗组比对照组脊髓功能改善更为明显（P＜0.05），末次随访时两组评分差异无统计学意义（P＞0.05），但NDI 均较受伤治疗前明显下降（P＜0.05），见表1。

表1 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者患者治疗前后NDI比较（分，）

表1 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者患者治疗前后NDI比较（分，）

注：对照组为单纯小剂量甲基强的松龙治疗；治疗组为小剂量甲基强的松龙联合补阳还五汤治疗；NDI 为颈部功能障碍指数；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

3.3 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后颈椎JOA 评分及改善率比较 两组患者治疗前颈椎JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1、3 个月复查随访时，治疗组较对照组脊髓功能改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），末次随访颈椎JOA 评分均较受伤入院时明显提高，两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。对照组JOA 评分的改善率为（68.29±10.15）%，治疗组为（69.11±11.73）%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后JOA 评分比较（分，）

表2 两组无骨折脱位型颈脊髓损伤患者治疗前后JOA 评分比较（分，）

注：对照组为单纯小剂量甲基强的松龙治疗；治疗组为小剂量甲基强的松龙联合补阳还五汤治疗；JOA 为日本骨科协会；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

4 讨论

颈部外伤中无骨折脱位型颈脊髓损伤，在临床上急性期干预除了通过外科手术直接减轻压迫、消除致伤应力，还可采用间接干预手段使神经组织内环境稳态恢复，为神经纤维再连接和神经元再生创造条件。而间接干预主要通过药物治疗实现，其中糖皮质激素是应用较早、临床较常用的治疗急性脊髓损伤的药物之一。甲基强的松龙是唯一明确推荐用于冲击治疗的糖皮质激素，因其水溶性好，血浆浓度高，受体结合率亦大幅高于其他糖皮质激素，使激素特异性受体迅速达到饱和，可减轻损伤后继发性组织水肿，维持神经元细胞膜稳定性，纠正酸碱平衡紊乱，减少氧自由基形成，从而保护神经组织[7-8]。但大剂量甲基强的松龙冲击疗法临床安全性尚存在争议，糖尿病危象、消化道出血、重症肺炎以及脓毒败血症等不良反应的发生明显增多，提高治疗成本，加大后续治疗的难度[9]。本研究选择使用小剂量甲基强的松龙治疗，根据末次随访结果，NDI 及JOA 评分均较受伤入院时明显改善（P＜0.05），而且两组患者住院期间均未发生上述药物治疗不良反应。

脊髓损伤可归属于中医“体惰”和“痿证”范畴，伤后所产生的临床表现，因瘀血阻滞督脉，枢机统率失职，三阳经气血逆乱而致，故中医药治疗脊髓损伤多从气血辨证入手，以活血化瘀、通络复髓、补益气血、强筋壮骨、益肾填精为要点。补阳还五汤出自《医林改错》，常用于治疗正气不足，脉络瘀阻所致疾病，以补气为主，兼以活血通络[10]。研究发现，补阳还五汤可以增加血管内皮生长因子的表达，抑制脊髓继发性损伤，从而减少神经细胞凋亡，加快功能恢复[11]。张继平等[12]研究也发现，补阳还五汤能扩张脊髓血管，抑制血小板聚集，预防和溶解局部微血栓形成，提高组织血液流变性，纠正组织缺血、缺氧，改善局部微循环，从而有效保护神经元细胞，促进修复神经纤维。本研究中两组患者在治疗1、3 个月后，联合治疗组较对照组脊髓功能改善更为明显（P＜0.05），提示联合补阳还五汤治疗主要作用在于急性期，特别是损伤后3 周神经细胞凋亡的关键时间窗内，注重中医整体观念与辨证施治，提供更接近神经生理需求的微环境，更有效减轻脊髓继发性损伤，保护神经并促进修复。而末次随访两组JOA 评分与改善率差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能为影响此类患者中远期预后，更主要取决于入院时的脊髓损伤严重程度及受伤前的颈椎退变病理基础[13]。

综上所述，小剂量甲基强的松龙联合补阳还五汤治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤，可避免大剂量激素冲击治疗后一系列并发症的高风险，并结合传统中医药独特优势，可以减轻继发性损害，有效保护神经组织，促进功能康复。由于本研究纳入的患者为单中心且病例数较少，随访时间较短，有待今后更大样本患者进行更长时间的随访和研究。