高效消融在房颤治疗中的应用进展

2023-01-03曲丽娟王睿郭敏

国际心血管病杂志 2022年2期

曲丽娟王睿郭敏

消融理念的革新以及相关辅助设备技术的迅速发展使射频消融术（RFCA）“可视”且更加安全。心房颤动（房颤）射频高效消融是指顺应心房解剖的快速、有效的消融，不仅体现在提高消融成功率（阵发性房颤窦维持率达83.1%～94.2%），优化流程，提高消融效率（手术时间缩短约30%），还能提高安全性，降低手术相关并发症发生率（心包填塞发生率为0.24%）[1-6]。

1 消融导管革新及量化消融参数介绍

压力导管可以实时监测消融导管贴靠压力，56 孔冷盐水压力导管（STSF）导管头段有56 孔环绕，可提高对流性冷却效果，Gonna 等[7]研究发现STSF 导管消融荧光透视时间短（平均25.8 min，四分位距19.6 min），手术失败或发生急性并发症的复合终点少见，具有良好的安全性。光感压力导管（TactiCath）消融心房颤动的安全性和有效性的随机对照试验（TOCCASTAR 试验）[8]证实该导管通过光感检测导管头端与组织贴靠压力、角度，敏感性更高。高功率消融导管（QDOT）是一种新型导管，QDOT 消融房颤的安全性和有效性的临床试验（QDOT-FAST）[1]通过对52 例阵发性房颤患者行消融术发现，手术和透视次数明显低于使用逐点导管的标准消融，并肯定了该导管临床疗效的有效性和安全性，为高效消融提供依据。

量化消融参数如消融指数（AI）、损伤指数（LSI）、力-时间积分（FTI）可以预测消融损伤程度，用于指导高效、智能消融[2,9-10]。除了功率、贴靠压力（CF）、消融时间，导管与组织贴靠角度[11]、灌注液种类[12]、基线阻抗[13]也是影响消融损伤的重要因素，由于离子分流等原因，流经靶组织的消融电流可能不同，造成消融损伤不同。AI 虽然可以较为全面的预测消融损伤，但不能预测蒸汽爆裂的发生[14]，仍需进一步完善算法。

笔者认为为使消融参数准确预测消融损伤，实现个体化消融，多种相关因素也应体现在加权函数中，实现临床工作个体化选择。

2 高效消融策略

2.1 功率模式的应用

导管射频消融的原理是将射频电流转化成热能并释放到靶点心肌处，使其通过阻抗热、传导热的形式造成有效的消融损伤。射频消融早期多使用温控模式，当靶点到达一定温度后调整输出功率，保证局部温度不再上升而维持稳定，避免温度过高产生蒸汽爆裂，从而提高安全性。目前临床中多采用功率模式，消融时射频仪输出功率、能量恒定，通过盐水灌注增加对流性冷却效果，确保局部温度不会达到切断温度，从而缩短消融时间，提高效率。为保证消融有效、透壁和连续，消融参数通常为CF 5～20 g，20～40 W，功率过高会造成并发症增加，但是手术效率并未提高[15]。

2.2 高功率短时程消融策略

传统低功率长时程消融（LPLD）功率一般＜50 W，消融30～60 s 或到达相应的目标AI 值。高功率短时程消融（HPSD）消融策略改变传统消融模式，以利用阻抗热为主，减少周围组织传导热造成的损伤，显著缩短消融时间，有效提高射频消融效率，减少并发症发生[4,16]。Vassallo 等[3]回顾性分析76 例首次消融房颤患者的临床资料表明，HPSD（45～50 W/6 s）与LPLD（30 W/30 s）相比，左房内操作时间减少[（70.7±18.5）min对（110±29）min，P＜0.001]，射频消融时间大幅减少[（1 909± 675.8）s 对（4 558±1 998）s，P＜0.001]，且在6 个月和12 个月的随访中，房颤复发率更低（12.19% 对 25.71%）。Winkle 等[5]对1 250 例接受HPSD 消融（50 W/5～15 s）的患者进行了4 年的随访，发现手术相关并发症发生率低（心包填塞0.24%、蒸汽爆裂0.024%），证实了HPSD消融策略的长期有效性和安全性。然而，也有研究发现，HPSD 消融策略在消融临近食管的左房后壁时存在一定风险，Barbhaiya 等[17]采用食管温度监测仪对16 例接受左房后壁消融（50 W/6 s）患者探查并监测射频消融后食管峰值温度（LET），发现HPSD 消融左房后壁可导致食管温度升高，食管损伤的风险增加。高功率短时程消融策略可以明显减少手术时间，提高手术效率，且远期窦性心律维持率较好，但对于防止食管的热损伤仍需进一步研究。

量化消融参数结合高功率短时程消融策略也有报道，蔡衡等[18]对72 例房颤患者采用AI 指导下HPSD 消融（50 W/60 W，目标AI：前壁450/后壁350），窦性心律维持率最高可达89.09%（60 W），且消融时间进一步缩短[60 W：（855.93±306.78）s；50 W：（1148.08±238.49）s]，手术效率提高。Castrejón-Castrejón 等[19]采用50 W 消融（AI≥350 或LSI≥6）发现，采用这种消融策略的蒸汽爆裂发生率仅为0.08%。然而，不同中心设置量化消融参数目标值不同，对于消融个体化目标值设置应进一步研究。

2.3 超高功率短时程消融策略

超高功率短时程消融（vHPSD）消融策略也在探索中。Leshem 等[20]研究发现90 W/4 s 消融无蒸汽爆裂发生，可产生更大[（6.02±0.2）mm 对（4.43±1.0）mm，P＝0.003]、深度相似 [（3.58±0.3）mm 对（3.53±0.6）mm，P＝0.81）]、更均匀、连续性更好的线性消融。Takigawa 等[21]的研究得出了相似的结果。QDOT-FAST[1]是一项前瞻性研究，采用vHPSD 消融策略，患者术后3 个月窦性心律维持率为94.2%，手术时间（105.2±24.7）min，X 线曝光时间为（6.6±8.2）min，在消融过程中仅发生1 例假性动脉瘤和1 例无症状脑栓塞，消融时间显著变短。HPSD 消融策略能显著减少手术时间，提高射频消融术效率，但应注意其所造成的食管损伤。

3 心腔内超声

心腔内超声（ICE）是精准消融的重要辅助手段，可补充X 线透视和三维标测的心腔内结构盲区[22]。ICE 不仅可以辅助心腔内操作，减少X 线透视时间，避免损伤乳头肌、腱索等重要结构，还能减少血管并发症、心包填塞、严重出血或中风事件并发症的发生[23]。ICE 还可以实时监测导管贴靠，监测血流动力学改变，降低成本，提高效率，可应用于左心耳封堵中监测封堵器到位情况和评价封堵效果[24]。

在房颤射频消融术中，超声导管可用于左房建模、指导房间隔穿刺以及术中安全性监测。Goya等[25]发现ICE 除了可以显著降低死亡率，还可以减少X线透视时间和手术时间。另外，ICE 为因造影剂过敏而无法行肺静脉CT 及左房造影的患者提供了新的诊疗手段。孙丽娜等[26]对16 例造影剂过敏患者行房颤射频消融术辅以ICE，发现手术时间未延长，并且减少66%的曝光量，术后未出现严重并发症[26-28]。也有研究发现，超声导管在不同位置进行左房建模的准确性不同，Kaseno 等[29]成功对52 例房颤患者行环肺静脉隔离术（CPVI），、分别从右房、左房建立左房三维模型，所建模型与肺静脉CT 作重合比对，发现导管位于左房所获得的左房三维模型更为准确，超声所建模型与肺静脉CT平均距离（1.6±0.4）mm，肺静脉CT 与实际消融部位之间的平均距离（2.1±0.6）mm。因此，最佳的超声建模导管位点仍需进一步探索。