腋静脉穿刺技术研究进展

周靖博 田艳丰 仇裕鹏 梁兆光

腋静脉穿刺技术自1987 年以来应用于心血管病介入治疗领域，特别是在心血管可植入电子设备（CIED）电生理领域得到广泛运用[1-4]。与颈内静脉、锁骨下静脉、头静脉等静脉穿刺相比，腋静脉穿刺成功率高，并可减少误穿动脉、气胸、血胸、臂丛神经损伤、锁骨下压迫综合征等并发症的发生率[5-7]。腋静脉定位及穿刺方法较多，其中体表标志定位法为腋静脉穿刺的发展方向[8]。

1 腋静脉解剖

根据腋静脉或锁骨下静脉的解剖相对于第一肋有很大差异的临床现象，Jiang 等[9]以锁骨为分界，锁骨下静脉于出锁骨下缘处延续为腋静脉。左侧腋静脉直径0.8～1.4 cm，与胸壁距离为1.8～3.0 cm；右侧腋静脉直径为0.9～1.5 cm，与胸壁距离为1.7～2.9 cm[10]。以胸小肌的上下缘为标志将腋静脉分为3 段：第一段是大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉；第二段为胸小肌上、下缘间，内侧为第二肋及其间隙，其外侧为臂丛外侧束，前方和后方分别为胸小肌和臂丛内侧束；第三段为胸小肌上缘至锁骨下缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方和后方分别为锁胸筋膜和第一肋间隙外侧部[9-11]。由此提示，腋静脉第三段动静脉之间有前斜角肌相隔，距离较远，无神经伴行，位置表浅，为腋静脉穿刺的最佳选择[11]。

2 腋静脉穿刺在心血管病介入治疗中的应用

CIED 介入治疗领域发展迅速，包括起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步治疗（CRT）等设备的使用逐渐增多[2]。CIED 植入术较为安全，并发症主要发生在植入心脏电极的静脉通路中，选择正确的静脉通路有助于预防术中及术后并发症，降低手术成本，减轻患者痛苦[12]。锁骨下静脉是CIED 植入最早使用的静脉通路，但随着锁骨下静脉通路应用增加，气胸、锁骨下压迫综合征等并发症明显增加[13]。头静脉为腋静脉的分支，走行于胸大肌与三角肌肌间沟内，部分心脏中心将其作为CIED 首选静脉通路，但因成功率低、变异较大、操作时间长、技术较难掌握等缺点未能得到广泛应用[1]。Chan 等[14]纳入409 例起搏器植入病例，共植入681 根电极（腋静脉252 根、锁骨下静脉212 根、头静脉217 根），平均随访（73.6±33.1）个月，共发生20例（2.9%）起搏器电极故障。腋静脉组、头静脉组和锁骨下静脉组分别发生3 例（1.2%）、5 例（2.3%）和12 例（5.6%）起搏器电极故障。在多变量回归分析中，起搏器电极故障的唯一独立预测因素是采用锁骨下静脉通路。头静脉组的穿刺成功率明显低于腋静脉和锁骨下静脉（78.2%对 97.6%对96.8%，P＜0.001）。研究证实腋静脉是起搏器导线植入的首选静脉通路。Jiménez-Díaz 等[6]将240 例接受CIED 植入的患者随机分为腋静脉组（n＝120）和头静脉组（n＝120），腋静脉组成功率优于头静脉组（98.3% 对76.7%，P＜0.001），腋静脉组静脉通路时间[ 腋静脉（6.8±3.1）min对头静脉（13.1±5.8）min，P＜0.001]和CIED 植入时间[腋静脉组（42.3±11.6）min 对头静脉组（50.5±13.3）min，P＜0.001]均明显短于头静脉组，与头静脉相比，腋静脉通路具有安全、穿刺成功率高、效率高等优点。

3 腋静脉穿刺方法

3.1 体表标志定位法

经过多年临床实践与经验总结，Magney 等[15]于1993 年提出腋静脉穿刺体表标志分别为胸锁关节与肩锁关节连线中内1/3（A 点）、胸骨角与喙突连线中外1/3（B 点）,以B 点为穿刺点，穿刺针与皮肤成30°～45°的角度进针进入腋静脉，即Magney 穿刺法。王景峰等[16]采用该方法对103 例患者植入起搏器电极导线，6 年随访期间未出现并发症。

吴再涛等[17]提出，患者平卧时以胸三角肌间沟内侧1.5 cm 做肌间沟平行线，此线上锁骨下2.5 cm 处交点为穿刺点（或以喙突向肌间沟做垂线，在垂线上肌间沟内侧1.5 cm 处为穿刺点），针尖以45°的角度向胸锁乳突肌锁骨头外侧缘外侧0.5～1.0 cm与锁骨相交处，或甲状软骨下缘方向穿刺，可通过回撤穿刺针调整角度以保证较高成功率。

张俊蒙等[18]提出两线+两点法，患者平卧时沿胸三角沟画1 条线（A 线），在锁骨第一转折处取其内缘点为a 点，沿a 点做A 线的平行线B 线，在B 线上向下取一点b 为穿刺点（ab 间距离为4 cm），局麻后，穿刺针以小角度α（25.84±5.54）°负压进针直至穿刺针顶至锁骨，回撤穿刺针1 cm，增加角度以β（66.18±10.26）°负压进针，直至回吸可见暗红色静脉血。该研究回顾分析了110 例患者，成功率为95.5%（105/110），术后无血胸、气胸等并发症发生。

Shi 等[19]提出新体表标志法,先根据锁骨两端（A、B 点）的位置确定左锁骨中点（C 点），以C 点与肩峰（BC 段直线）的连接处为正三角形的底边，以倒正三角形的顶点（D 点）为穿刺点，与皮肤平面、正三角形底边的夹角成60°角穿刺腋静脉，用该方法对272 例患者进行腋静脉穿刺，成功率为98.6%。

3.2 超声定位穿刺法

2017 年Saugel 等[20]推荐用6 步系统法在超声指导下行腋静脉穿刺：（1）确定静脉部位及穿刺位置，（2）证实静脉通畅，（3）实时引导下静脉穿刺，（4）确认穿刺针位置，（5）确认导丝位置，（6）确认导管位置。He 等[21]将236 例接受腋静脉置管的患者分为2 组，超声探头纵向入路组（n＝120）和超声探头横向入路组（n＝116），纵向入路组1 次成功率高于横向入路组（91.7%对82.8%，P＜0.05）。横向入路组的手术时间比纵向入路组短［（184.7±8.1）s 对（287.5±19.6）s，P＜0.05）］。超声引导下腋静脉插管时，纵向入路1 次成功率更高，横向入路手术时间较短，两种操作均安全有效。

3.3 X线透视定位穿刺法

2015 年Migliore 等[22]选择了103 例植入ICD患者，通过X 线定位第一肋外侧缘和第二肋表面，与第一条肋骨的外缘体表标志相比，以第二条肋骨表面作为定位标志获得了100%的成功率，无并发症发生（100 %对88.7%，P＜0.05）。Jiménez-Díaz 等[6]的前瞻性随机对照研究，入选了240 例植入CIED 的患者，患者平卧时局部麻醉后行X线透视，定位锁骨和第一、二肋骨，穿刺针在第二肋骨的最外侧点进针，角度为30°～60°（根据患者体型选择），沿第一肋外侧缘与锁骨的交叉点穿刺腋静脉，与头静脉组相比，腋静脉组有成功率高（98.3%对76.7%，P＜0.001）、穿刺时间短的优势［（6.8±3.1）min 对（13.1±5.8）min，P＜0.001］。

3.4 造影定位穿刺法

Kim 等[23]经前臂静脉注射造影剂，完成腋静脉造影，在其指导下行腋静脉穿刺，穿刺点位于锁骨与第一肋骨外缘交界处，（并分别进行造影下引导的锁骨下静脉和腋静脉穿刺路径的起搏器电极植入）该研究分析了655 例患者，发现造影下引导的腋静脉穿刺具有疗效好、并发症发生少的优势（94%对62%，3% 对6%,P＜0.01）。

3.5 导丝辅助定位穿刺法

Beig 等[24]提出导丝辅助定位穿刺法，纳入了212 例植入CIED 的患者，患者经肘前静脉送导丝至上腔静脉，行X 线透视定位导丝，明确胸前区囊袋切口位置，穿刺针与胸大肌成30°～45°，与身体长轴成60°～70°，在正位透视下穿刺第一肋骨外侧或第二肋骨前表面，负压进针穿刺腋静脉，调整进针深度及穿刺针角度直至回吸可见暗红色静脉血，引导起搏器电极进入心腔后，撤出导丝。经过与造影定位穿刺组比较，发现二者成功率相近（97.4%对100%，P＞0.05），导丝辅助组并发症发生率更低（0.9%对8.6%,P＜0.01），可作为用于造影剂过敏、肾功能衰竭或终末期心力衰竭患者的穿刺方法。

4 小结

腋静脉作为人体的深静脉，不能如体表血管一般可在直视条件下穿刺，亦不能通过触及血管质地及搏动定位。X 线等辅助手段能在一定程度上定位腋静脉，提高穿刺成功率，但在实际操作中有增加患者与术者X 线暴露时间、加重患者肾脏损伤、增加感染风险及费用等缺点。体表标志定位法无需任何辅助设备，是腋静脉穿刺的发展方向。然而，目前一些定位及穿刺方法较为复杂，尚缺乏多种体表标志定位方法对比的随机临床试验，不能明确最佳定位及穿刺方法。