先天性巨结肠患儿术后污粪的研究进展▲

覃花杏 黄秋环 刘卫娟 覃丹丽 吴海英

(1 右江民族医学院附属医院小儿外科，广西百色市 533000，电子邮箱：403618117@qq.com；2 右江民族医学院护理学院，广西百色市 533000；3 右江民族医学院附属医院护理部，广西百色市 533000；4 广州医科大学附属第一医院儿科，广东省广州市 510120；5 广西壮族自治区妇幼保健院小儿外科，南宁市 530001；6 广西玉林市第一人民医院小儿外科，玉林市 537000)

【提要】 先天性巨结肠是小儿外科常见病、复杂病，术后污粪是先天性巨结肠根治术后常见的并发症之一，会导致患儿出现孤僻、抑郁、社交障碍等心理问题，严重影响患儿的身心健康。本文就先天性巨结肠术后污粪的现况、影响因素及干预方案进行综述，以期为医护人员早期识别、客观评估、科学干预该类患儿提供参考。

先天性巨结肠(Hirschsprung′s disease,HD)术后污粪指HD根治术后，由于肛门括约肌及神经反射系统出现一定程度的损伤、新建立的吻合肠道尚未完全建立、残余结肠对电解质和水分的吸收面积减少等因素，使得粪便变稀，表现为成形、半成形(松散)或液体的粪便不自主地排出体外并污染衣裤的现象[1-4]。术后污粪是HD根治术后常见的并发症之一，不仅容易引起吻合口漏，还会引起肛周、会阴部、骶尾部皮肤粪性皮炎甚至糜烂等生理问题，甚至导致患儿出现孤僻、抑郁、社交障碍等心理问题，严重影响患儿的身心健康[5-6]。近年来，尽管已有学者对预防HD根治术后污粪的发生做了一定的探索性研究，并取得了一定的成效，但整体效果并不十分乐观，HD根治术后污粪的早期发生率仍高达30%～40%[2,7]。如何有效地识别、评估及干预HD术后污粪亟待解决。本文就近年来HD术后污粪的现况、影响因素及干预方案做一综述，旨在为医护人员早期识别及干预HD术后污粪提供参考。

1 HD术后污粪的现况

1.1 HD术后污粪的发生率 关于HD术后污粪的发生率，不同研究的结果存在差异，这可能与不同研究中污粪的定义、所评估患儿的年龄、样本量的大小等不同有关，总体来说HD术后污粪的发生率约为30%～40%[4,8-10]。这说明HD术后污粪发生率较高，提示医护人员需高度重视HD术后污粪的发生，尽早识别HD术后污粪高危人群，同时采取积极、有效的预防性措施，最大限度地避免或减少HD术后污粪对患儿生命健康的影响。

1.2 HD术后污粪的不良影响 HD术后污粪的问题长期困扰着小儿外科医务人员，给患儿及其家庭和社会造成了极为不良的影响[11]。因HD术后污粪呈碱性，其浸泡刺激极易导致吻合口感染，引发吻合口漏，造成肛周、会阴部及骶尾部皮肤粪性皮炎甚至溃疡糜烂，以及性功能障碍等生理问题[12]。研究发现，HD术后污粪一方面会导致患儿出现心理、社会功能紊乱等问题，如难闻的粪臭味，频繁换、洗内裤及上卫生间，长期饮食受限和对未来担忧等，多数患儿表现为性格内向、胆小不愿交流、孤单孤僻、不合群、焦虑抑郁、害怕被别人嘲笑等而选择远离人群，甚至拒绝出门、社交、上学，导致社会功能障碍；另一方面，因长期照护可能使部分家长出现疲劳、沮丧、抑郁、烦躁、恐惧等心理，甚至有些家长对患儿置之不理，任其症状发展，家长们的这些消极应对方式会导致患儿症状加剧[5,13-16]。以上研究说明，HD术后污粪不仅给患儿造成巨大伤害，严重影响其预后和生活质量，也加重了患儿家庭及社会负担，如何有效地预防和处理HD术后污粪问题显得尤为重要，这也是当下小儿外科领域关注的热点及重点。

2 HD术后污粪的影响因素

2.1 结直肠肛门解剖结构、组织、功能的改变 人体正常的控便和排便依赖于结肠、肛直肠、盆底肌肉和神经系统的相互协调，任何因素导致结直肠肛门解剖结构、组织、功能等损伤或破坏均能引起人体控便和排便功能的改变，导致大便失禁或便秘的发生。HD根治术的治疗原则是先切除一段病变结肠，再将近端正常的结肠与肛管进行吻合[17]，肠管切除范围直接影响术后污粪的发生率[9]。HD根据无神经节细胞肠管的长度可分为超短段型、短段型、常见型、长段型、全结肠型和全肠型[18]。不同分型的HD根治术中需切除的肠管范围不同，术后污粪症状也有所不同，如超短段型、短段型HD术后污粪较少见，常见型、长段型HD术后污粪较多见，而全结肠型和全肠型HD术后污粪最为常见。HD术后污粪的出现主要由以下3个方面共同作用[2]：(1)新建立的吻合肠道尚未完全建立，功能尚未完善；(2)残余结肠对电解质和水分的吸收面积减少，使得粪便变稀；(3)肛门内外括约肌是负责调节控便及排便的重要肌肉，不论哪种根治术都会对肛门括约肌、神经反射系统造成一定损害，进而不同程度地影响肛门括约肌功能。此外，HD术后黏膜外翻也会引起污粪，这是因为黏膜外翻影响括约肌的收缩功能，使得括约肌不能完全正常关闭肛门口而出现污粪，当肛门的控制功能发生障碍时，则会出现粪便失禁，患儿常于肛门排气、紧张、激动或咳嗽时有少量粪便弄脏裤子，严重者可于熟睡中出现粪汁污染被褥。以上研究结果说明HD术后污粪的形成是一个极为复杂的病理过程，各种原因引起结直肠肛门结构及功能改变均有可能引起污粪的发生。

2.2 手术方式的选择 HD手术方式的选择直接影响术后污粪的发生。Peng等[10]研究发现，经肛门Soave术治疗的HD患儿术后污粪的发生率为37.2%。李亮星[3]的研究结果显示，相较于Swenson术，采用腹腔镜辅助经肛Soave术治疗的HD患儿术后污粪、大便失禁的程度更为严重。田飞等[19]研究发现，经改良腹腔镜Swenson术治疗的HD患儿术后1年污粪症状轻于经腹腔镜下Soave术治疗的患儿。究其原因可能是：不论是采用腹腔镜下Soave术或是单纯经肛门Soave术治疗HD患儿，两者都需完全切除直肠肠管黏膜，导致患儿术后排便反射在短时间内难以建立，从而引起术后污粪的发生[2,20-21]。另外，一项荟萃分析结果显示，经肛门巨结肠根治术较经腹入路根治术的术后污粪发生率低[22]。Widyasari等[23]研究发现，经Soave术和经Duhamel术治疗HD患儿的术后污粪发生率无明显差异。可见，不同的手术方式对HD术后污粪的影响程度不同，具体机制目前尚无统一定论，仍需要进一步研究探讨。

2.3 围术期的管理 围术期的营养管理、饮食指导、术前肠道准备等因素在HD术后污粪的发生和发展中有着重要意义。研究表明，HD患儿因长时间便秘，营养摄入不够、储备有限，容易出现负氮平衡、低蛋白血症等，导致免疫力差，这些因素均会影响伤口愈合，引发术后污粪等并发症的发生[24-25]。此外，术后饮食不当，如暴饮暴食或进食辛辣、油炸、生冷、过热及大量富含粗纤维食物后，可刺激肠道蠕动加快，加重患儿排便紧迫感，排便次数多且呈稀便，而稀便是导致HD术后污粪的危险因素之一[1]。另有研究发现，HD患儿由于长期便秘形成粪石，术前结肠灌洗时部分粪石虽未排出但洁肠液体已清澈如水，医护人员误评估为术前肠道已准备好而进行手术，这会因肠道准备欠佳而引起吻合口感染、吻合口漏、瘢痕狭窄等问题，影响括约肌收缩功能，最终导致术后污粪的发生[26]。以上研究结果说明围术期的营养管控、饮食指导、术前肠道准备等因素均能直接或间接地引起HD术后污粪的发生，医护人员应加强对这些因素的管理，提高患儿的手术效果，改善预后。

2.4 其他影响因素 术后排便控制训练、术后扩肛治疗、年龄、家庭情况等方面对HD术后污粪的发生也有一定的影响，坚持规范的扩肛治疗及有效的排便训练对HD术后患儿排便功能的恢复至关重要[27-28]。一项荟萃分析结果显示，通过有针对性的循证随访和家庭护理可以缓解HD术后污粪的症状，提高患儿术后的生活质量[29]。HD术后污粪受多个因素相互作用及影响，医护人员应对HD患儿加强术后排便控制训练及扩肛治疗，同时患儿家属应积极参与HD的诊疗护理活动，以促进患儿尽早恢复。

3 HD术后污粪的干预方案

关于HD术后污粪的干预方案较多，目前应用较为广泛的有生物反馈治疗、肠道管理与营养支持、使用护理用具等。

3.1 生物反馈治疗 生物反馈是一种作用效果确切的治疗手段，具有安全、经济、简便和无痛等特点，其通过各种技术以听觉、视觉等形式来反映人体内某些生理活动，经过专业指导及自我训练的方式，使患者有意识地控制这些生理活动，对各种原因导致的排便功能障碍性疾病(如污粪、便失禁等)有一定的疗效[30]。研究表明，生物反馈治疗可增加排便障碍者的盆底肌力，延长肌肉收缩时间，改善直肠感觉功能和直肠顺应性，准确判断直肠内容物情况，适时收缩和松弛肛门括约肌，防止粪便外漏，改善污粪现象[31-32]。一项系统评价结果也证实，采用生物反馈治疗儿童排便障碍的疗效确切[33]。宋翠萍等[34]对37例HD术后污粪患儿进行10次电刺激生物反馈治疗，之后随访1～4年，发现34例患儿经治疗后无污粪现象发生，另3例患儿通过增加电刺激生物反馈治疗的疗程后症状得到有效改善。可见，生物反馈治疗对改善HD术后污粪有积极的意义，医护人员应根据患儿的实际情况，适时加强生物反馈训练，以促进患儿术后恢复。

3.2 肠道管理与营养支持 肠道管理、营养支持也是干预HD术后污粪的重要手段。陈劼等[35]采用医生、护士、影像医师组成的多学科肠道管理团队干预30例大便失禁儿童，干预内容包括清洁结肠、药物治疗(口服盐酸洛哌丁胺)、调节饮食、记录排便日记(饮食情况，用药情况，排便次数、性状、是否弄脏裤子)等方面，经3个月干预后，26例(86.7%)患儿的肠道功能得到有效改善，无污粪现象发生。Kilpatrick等[36]研究发现，科学、有针对性的肠道管理能较好地改善污粪患儿的排便功能及生活质量。还有研究表明，围术期营养管控对预防和延缓HD术后污粪的发生和发展具有积极的作用，其措施包括[25,37-38]：(1)组建营养干预小组，成员为儿外科、营养科、手术室医护人员和家属；(2)对HD患儿进行营养筛查；(3)术前根据营养筛查结果，制订并执行营养支持方案；(4)术中加强液体管理，保持液体通畅，保证各器官有效血供，促进肠蠕动；(5)术后肠功能恢复后可恢复进食，宜少量多次，循序渐进。以上研究结果表明：肠道管理与营养支持在HD术后污粪的预防及治疗上发挥了重要作用，医务人员应加强对HD患儿的肠道管理和营养支持，以减少或避免术后污粪的发生。

3.3 护理用具的使用 近年来，多样化的护理用具在术后污粪的护理及治疗中发挥积极作用，主要有肛门内置型辅助用品(如肛门栓、引流条、导管引流装置等)与外置型辅助用品(如自制气囊肛管、一次性尿垫、肛门造口袋等)[39]，目前临床上多采用肛门外置型辅助用品对HD术后污粪患儿进行护理。焦庆丰等[40]研究发现，创新型护理用具能及时、有效地处理渗漏的粪便，避免或减少粪液对皮肤的侵蚀和刺激，可预防感染，减轻患者疼痛，作用效果确切。还有研究发现，皮肤黏膜保护剂等辅助用品的使用能较好地保护皮肤黏膜，避免渗漏粪液的刺激和侵害，促进患者康复[41]。由此可见，多样化的护理用具能较好地处理粪液，改善术后污粪症状，但改善程度目前尚无统一定论，仍需进一步研究探讨，同时也要求医务人员不断创新，力争研制出更多有效的污粪护理工具。

3.4 其他干预措施 除上述干预措施外，还可通过针灸、调节饮食、排便训练、刺激肛门括约肌等方法来改善HD术后污粪症状[42-43]。当这些非手术干预方案无效时，可按大便失禁的手术方法进行治疗，常见的手术方式有股薄肌移位术、括约肌折叠术、臀大肌肌瓣转移术等，但需要严格掌握手术禁忌证。无论采用哪种干预手段，都需要从患儿自身的最大利益化出发，进行个体化的治疗。

4 小 结

HD术后污粪的发生率较高，其发生、发展受结直肠肛门改变等多种复杂因素的影响，针对相关影响因素制订有效的防范策略尤为重要，但目前预测HD术后污粪发生风险的工具却少有报告，尚待进一步研究。未来可根据我国的文化背景、HD流行病学特征及疾病特点构建出适合我国HD术后污粪患儿使用的风险评估工具，为临床医务人员早期识别、科学干预HD术后污粪高危人群提供筛查工具及理论依据。