多囊卵巢综合征氯米芬抵抗的预测及促排卵治疗

马丽娜，马红丽，李建，丛晶，高敬书，王宇，吴效科

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是影响育龄期女性生殖、内分泌和精神心理等的复杂性疾病，因研究人群和诊断标准不同，发病率在6%～10%，且占无排卵型不孕的70%[1]。故有生育要求的PCOS 不孕症患者，促排卵是其首选治疗手段。在众多促排卵方案中，枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）和来曲唑（Letrozole，LE）是2018 年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组制定的PCOS 中国诊疗指南[2]、2018 年美国妇产科医师学会发布的PCOS 评估和管理的国际循证医学指南[3]、2018 年加拿大妇产科医生协会发布的PCOS 诱导排卵指南[4]三项国内外权威指南共同推荐的PCOS 不孕症患者的一线促排卵药[2-4]。CC 因服用方便，价格低廉，可获得较高的排卵率而被临床广泛应用。但由于PCOS 患者的生物多态性，高达40%的患者对CC 最大剂量150 mg/d 连续给药至少3 个月经周期不敏感，即CC 抵抗[5]。目前CC 抵抗确切的发生机制尚未明确。有文献报道，胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、高雄激素血症（hyperandrogenism）、肥胖和基因多态性等可能与CC 抵抗的发生有关[6-7]。若能尽早识别CC 抵抗的PCOS 患者，可节省大量的时间和经济成本，避免无效治疗，同时可及早为这些患者提供合理的替代促排卵治疗方案。因此，寻找精准、可靠的PCOS 不孕患者CC 抵抗预测指标及如何提高该人群的治疗效果和治疗安全性，一直是临床研究的焦点。

1 CC 药物代谢特点及促排卵作用机制

CC 的常用制剂由2 种不同异构体即顺式异构体和反式异构体以38%、62%比例组成，需要经过体内代谢形成高活性代谢产物发挥药理作用。肝细胞色素P450 酶系CYP2D6 是参与CC 体内活化的主要代谢酶[8]，此外，其他CYP450 酶的亚型，如CYP3A4、CYP3A5、CYP2B6、CYP2C9 和CYP2C19 酶也部分参与其体内代谢过程。因此，基因多态性可能通过引起CC 代谢酶活性变化进而影响CC 体内代谢过程，导致CC 体内药物浓度及疗效存在个体差异，但研究结果尚有争议[8]，分析原因可能是研究间所纳入患者的种族、饮食习惯和合并用药等存在差异。经体内代谢活化后的CC 内源性竞争占据下丘脑雌激素受体，干扰雌二醇（estradiol，E2）的负反馈，解除其对下丘脑、垂体的负反馈，促使下丘脑促性腺激素释放激素的释放，进而导致腺垂体中卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，FSH）、黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）的分泌、释放，刺激卵泡生长，卵泡成熟后，E2释放量增加，通过正反馈激发排卵前FSH、LH释放达峰值，诱发排卵[9]。

2 PCOS 不孕症CC 促排卵治疗反应的预测

2.1 从表型、生化特征预测CC 抵抗CC 的治疗反应个体差异显著，如果能够尽早识别CC 抵抗患者，就可为此类患者及早提供替代促排卵治疗，尤其是那些高龄不孕以及经济困难的夫妇。目前，已有众多研究试图通过试验寻找导致CC 抵抗的表型和生化特征。Sachdeva 等[10]对埃及的150 例PCOS 不孕症女性进行前瞻性研究发现，结合患者闭经、体质量指数、腰围、总睾酮水平、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平、卵巢体积、卵巢基质动脉搏动指数和内脏脂肪面积可有效预测PCOS 患者对CC治疗的反应性。Güls¸en 等[11]研究发现AMH 水平越高，PCOS 患者对CC 反应越差，并建议在对PCOS 女性诱发排卵前常规行AMH 检测。除上面提及的因素外，腰臀比、窦卵泡数以及甲状腺功能等都可能与CC 促排卵的反应性有关[12-13]，但目前尚无定论。

2.2 从基因组学预测CC 抵抗随着基因研究领域新技术的迅猛发展、广泛应用，研究者们开始从基因组学角度探索CC 抵抗的可能致病因素及预测指标。基因多态性可能是CC 药效存在显著个体差异的重要影响因素之一。Overbeek 等[14]发现FSH 受体（p.N680S,rs6166）的基因多态性可引起FSH 敏感性降低，并可能与CC 抵抗有关。FSH 受体Ser/Ser 变异体的多态性在CC 抵抗的PCOS 患者中很常见，可能引起了PCOS 患者垂体的异常反馈，造成FSH 的分泌降低，进而导致卵泡成熟障碍。但是，也有学者持相反观点。Mohiyiddeen 等[15]研究发现CC 敏感和耐药的PCOS 患者中FSH 受体（p.N680S,rs6166）基因型频率差异无统计学意义，表明FSH 受体（p.N680S,rs6166）的基因多态性与CC 反应性无关。Robin 等[16]认为CYP450 亚型CYP2D6、CYP3A4、CYP3A5 基因多态性与PCOS 患者的CC 反应性并不相关。因此，需要更大样本量、多种族、方案设计良好的研究进一步探索基因多态性与CC 反应性的关系。

3 CC 抵抗的PCOS 患者替代促排卵治疗策略

3.1 LELE 为高效、可逆的选择性芳香化酶抑制剂，可抑制E2的分泌并负反馈刺激腺垂体前叶，促进FSH、LH 的分泌和释放，进而诱导卵泡发育、排卵。几项国际指南已建议将LE 作为PCOS 不孕症女性的一线促排卵药物[2-4]。然而，目前LE 诱导排卵功效尚未得到美国食品药品监督管理局的许可，同时国内也未将促排卵写进LE 的说明书中，故临床医生在应用此药时还需事先向患者说明利弊征得患者的同意。Mitwally 等[17]将LE 用于治疗CC 抵抗的PCOS 患者，发现患者的周期排卵率高达75%，周期妊娠率为25%，效果良好。Rezk 等[18]比较了LE 与CC 联合二甲双胍（Metformin，MET）对CC 抵抗PCOS 患者促排卵的有效性、安全性，发现与CC+MET 联合治疗组相比，单独应用LE 组的PCOS 女性排卵率、临床妊娠率显著增高，且优势卵泡个数明显增多，不良反应较少（P＜0.05）。然而，Abu Hashim 等[19]的研究结论相反，认为单独应用LE 治疗与CC+MET 联合治疗CC抵抗PCOS 患者，不论在排卵率、临床妊娠率还是流产、多胎妊娠不良事件发生率上差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能是由于这2 项研究所纳入患者的体质量指数差异较大，导致结果存在矛盾。另一项研究比较了LE 和人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）治疗CC 抵抗PCOS患者的疗效和安全性，结果显示LE 和HMG 均能有效治疗CC 抵抗PCOS 女性，但LE 可显著降低与治疗相关的风险[20]。此外，Yu 等[5]研究指出，LE、腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）均能有效治疗CC 抵抗PCOS 患者，两者疗效差异无统计学意义（P＞0.05），但从卫生经济学角度考虑，相较而言，LE 累积周期治疗成本远低于LOD 住院手术费用。另一项治疗CC 抵抗PCOS 患者的随机对照试验发现，高纯度尿卵泡刺激素（urinary follicle-stimulating hormone,uFSH）组与LE 组在累积排卵率、累积临床妊娠率、流产率及多胎妊娠率方面差异无统计学意义（P＞0.05），但uFSH 组周期治疗费用是LE 组周期的4.8 倍[21]。故对于CC 抵抗的PCOS 患者，治疗费用也应是临床医生为其制定促排卵方案的重要考虑因素之一。

3.2 促性腺激素（gonadotropin，Gn）Gn 已经被中国[2]、美国[3]和加拿大[4]指南建议用于CC 抵抗或者CC 治疗失败的二线推荐药物。过去几十年，Gn 慢性低剂量阶梯给药方案已广泛应用于临床，以期缓慢、谨慎地超过卵泡启动生长所需的FSH 阈值水平。采用Gn 诱发排卵的潜在危险包括多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。因此，需要经过严格培训或者经验丰富的医生进行Gn 给药指导及严密的B 超监测。这种风险的增加可能与PCOS 患者内分泌代谢紊乱相关，如IR、高胰岛素血症及临床/生化高雄激素血症等。有学者探索了Gn 联合MET 治疗CC 抵抗PCOS 患者的有效性和安全性。Palomba 等[22]研究发现，用MET对CC 抵抗的PCOS 患者进行预处理，可使卵泡有序生长避免同时发育，且减少了Gn 的用量和使用天数，同时降低了OHSS 的发生风险，提高了治疗安全性。Zhao 等[23]研究发现，LE 联合低剂量高纯度HMG（highly purified HMG，HP-HMG）可显著提高CC 抵抗的PCOS 患者排卵率、妊娠率和单卵泡率，且未出现危及生命的OHSS、多胎妊娠及其他不良反应。由此可见，LE 联合HP-HMG 可能是提高CC 抵抗PCOS 妇女排卵率、妊娠率，减少OHSS 的有效、安全方案。对Gn 特别敏感的PCOS 女性可能更适合此种方案。

3.3 LODLOD 治疗CC 抵抗PCOS 是国内外指南共同推荐的治疗方案[2-4]。有学者强调，LOD 可以显著提高PCOS 无排卵性不孕症患者的排卵率和妊娠率，且不存在药物治疗引起的多胎妊娠或OHSS 的风险。LOD 如何诱导排卵尚未阐明，可能是通过纠正卵巢垂体反馈机制紊乱诱导排卵。也有学者认为LOD 破坏了卵巢卵泡和部分卵巢间质，导致局部和全身的雄激素和抑制素水平降低，进而促使FSH 分泌增加诱发排卵[24]。Sinha 等[25]研究发现，LOD 可以降低CC 抵抗PCOS 患者的睾酮和LH/FSH 比值，并改善临床症状，提高排卵率和妊娠率。一项纳入105例PCOS 患者的随机对照试验表明，在3 个月随访期间内，调整能量的单侧LOD 组与固定能量的双侧LOD 组患者的排卵率和妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05），但在6 个月随访期间双侧LOD 组AMH水平较单侧LOD 组显著降低（P＜0.05）[26]，可能是术中热能差异所致。能量器械是否会对卵巢储备功能产生不良影响，一直存在争议。有研究指出LOD 术后患者AMH 水平下降是由于手术损害了卵巢储备功能[27]，但其他学者认为其只是卵巢功能正常化过程的一种表现[28]。LOD 也存在其他相关风险，如全身麻醉、感染和粘连引起的并发症或后遗症。此外，高达30%的CC 抵抗PCOS 不孕症患者在LOD 术后，排卵情况并无显著好转，其原因未明。有研究指出，对于肿瘤坏死因子α≥65 pg/mL、LH≥11.5 IU/L 且雄烯二酮≥3.1 ng/mL 的CC 抵抗PCOS 患者，LOD术后生殖结局欠佳[29]。故临床医生需在LOD 术前充分进行生化指标评估，以减少因手术带给患者的潜在风险。

3.4 体外受精（in vitro fertilization，IVF）目前文献尚缺乏将IVF 与其他促排卵药物疗效和安全性进行比较的随机对照试验，因此，对于CC 抵抗的PCOS 不孕症女性促排卵治疗，国内外权威指南建议只有在LE、Gn、LOD 这3 种促排卵手段单独或联合应用诱发排卵失败，以及存在因输卵管、男性等因素致使不孕症需要IVF 治疗的情况下，才推荐应用IVF[2-4]。IVF 整个治疗过程常存在卵巢刺激时间长、周期取消率高和卵子质量低等问题，且其价格昂贵，给长期不孕症治疗的PCOS 患者及家庭造成较大的经济、心理负担。鉴于此，有研究指出，对于曾出现过OHSS 的PCOS 不孕症患者，在IVF 之前进行LOD 处理是较好的预防OHSS 发生的管理方法[30-31]。此外，针对常规低剂量Gn 较长时间无反应或既往发生过中重度OHSS 的患者，中国指南建议具有足够专业知识的辅助生殖单位可采用卵子体外成熟培养[2]。

3.5 中医辅助治疗中医药治疗不孕症历史悠久，方法繁多，包括以补肾为主兼顾其他脏腑辨治、辨病与辨证相结合论治、中医药调整月经周期节律法和针灸疗法等[32]，尤其针刺作为一种经济方便、多靶点和不良反应少的治疗方法，在临床治疗无排卵不孕方面得到广泛应用，且疗效肯定。彭绍婵[33]比较了单纯西药联合方案（LE+Gn）和配合针刺治疗方案（LE+Gn+针刺）治疗CC 抵抗的PCOS 患者的排卵情况及妊娠结局，发现LE+Gn+针刺组可获得较高的排卵率（80.21%）和临床妊娠率（43.33%），显著高于LE+Gn组的排卵率（58.10%）和临床妊娠率（20.00%），且可以提高卵巢对Gn 的反应性，减少Gn 总用量，减少治疗费用，减少促排卵不良反应的发生。张岩等[34]研究表明，与单独使用西药重组卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone，rFSH）相比，滋阴补阳中药序贯法联合rFSH 治疗能够使CC 抵抗的PCOS 患者获得更为理想的排卵率（91.38%）和妊娠率（36.67%），且可显著缩短卵泡发育时间及治疗时间，增加子宫内膜厚度，同时也降低了早期流产、OHSS 和多胎妊娠的发生风险，减少rFSH 的用量及治疗费用。由此可见，中医针药结合西医一线、二线促排卵药物，在改善CC 抵抗的PCOS 女性生殖结局上具有较好疗效。

4 结语

对于有生育要求的PCOS 不孕症女性，在选择传统一线促排卵药物CC 治疗前，通过表型、生化特征及基因组学等宏观、微观指标进行CC 反应性预测，可为其有效节约时间和医疗成本，避免因CC 长时间无效治疗造成的心理、经济负担，但既往关于PCOS 患者CC 抵抗预测研究样本量偏小、地域局限导致结果尚存有争议，故目前仍需大样本、多种族的研究进一步确定准确、统一的预测指标；而且，对于CC 不敏感的PCOS 患者的替代诱导排卵治疗策略，临床医生应当充分评估患者可能发生的多胎妊娠、OHSS 和围手术期的潜在风险，同时兼顾医疗成本效益，在LE、Gn、LOD、IVF 及中医针药辅助治疗等多种促排卵治疗手段中，恰当选用单一或联合的治疗方案，从而取得理想的临床疗效。