阵发性室上性心动过速射频消融术后疗效分析

张羽坤 张禹 胡兴丽 杨菊 曹昌强

563003 贵州航天医院心血管内科，贵州遵义

阵发性室上性心动过速主要分为窦房折返性心动过速、房内折返性心动过速、自律性房性心动过速、房室折返性心动过速以及房室结折返性心动过速。其中房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速发病率最高。对美国威斯康星州Marshfield 流行病学调查结果进行分析，阵发性室上性心动过速年均发病概率为35/10万[1]。阵发性室上性心动过速(PSVT)不能通过药物来控制，也不能从根本上解决[2-3]。近年来，随着对人们对快速性心律失常机制的研究深入，以及标测仪器、消融导管的不断改进，促使越来越多复杂心律失常可通过心脏射频消融得到很好的治疗，正因如此，部分电生理中心选择全三维标测对心律失常患者进行射频消融治疗。这虽然减少了医患双方的射线接触量以及缩短了学习培训周期，但不可否认的是同时也增加了患者的经济负担。本研究旨在回顾性分析普通室上性心动过速，在常规X线标测下行心脏射频消融术的有效性及安全性进行简单总结。

资料与方法

本研究所选40 例PSVT 患者均为贵州航天医院2019年1月-2020年1月收治的患者，男20例，女20例；年龄35～77 岁，平均(56.0±9.7)岁；病程1 个月～25年，平均(6.5±2.1)年；伴有原发性高血压12例，伴有冠心病3例。

纳入标准：①术前全部病例均经心电图证实有心动过速发作；②参与研究的患者对此次工作内容知情并签署知情同意书；③5 个半衰期内没有抗心律失常药物药物；④无其他严重脏器疾病。

排除标准：①排除患有严重脏器疾病的患者；②排除感染患者、发热患者及凝血功能障碍患者；③病史资料不全的患者；④精神意识障碍，无法配合医护人员完成研究工作的患者。

方法：①心腔内电生理检查：常规消毒铺巾，选择1%利多卡因进行局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉或右侧股静脉送入十级冠状窦电极，穿刺右侧股静脉送入四级希氏束及起搏电极(多为同一电极)，为了明确室上性心动过速病症类型，对心房、心室进行分级递增刺激以及程序期前刺激。②消融方式：在有左侧旁路的折返性心动过速患者中，最好的选择是通过左股动脉的逆行方式进行消融；当患者的下肢动脉畸形或二尖瓣环下消融术未成功或旁路较近时，可选用二尖瓣环心房侧穿刺室隔路径进行标测消融。折返性心动患者(AVNRT)消融时，将消融导管从右股静脉送入Koch型慢径区或者三尖瓣环形的心房侧，如消融导管不能很好地贴合，则选择Swantz长鞘来辅助支撑。③消融放电，均在常规X线透视下进行。对于左侧旁道，消融功率30 W(温控60℃)，试放电时间为5～10 s，当阻断旁道时，继续放电60～120 s，后于该靶点周围巩固放电90～120 s。对于右侧旁道，其消融功率设为30～40 W(温控60℃)，放电时间和左侧旁道一致。对AVNRT的消融治疗，应选择下位法消融慢径路，功率设为20～30 W(温控55～60℃)，在窦性心律下放电。消融终点：房室结双径路为AH间期受到心房程序刺激没有跳跃性传导，而在多次Burst刺激后，未见窦房结折返性心动过速发生。房室旁道为显性旁道体表心电图未见delta波，左、右心室起搏表现为室间隔或通过房室结递减，不同的刺激如异丙肾上腺素和电生理程序的刺激都不能引起房室折返性心动过速(AVRT)。

观察指标：进行电生理结果分析，探讨射频消融对PSVT 患者的即刻成功率及并发症的影响。对其进行为期18～30 个月的随访，根据患者出现心悸症状、正常心电图、24 h 动态心电图等情况，分析PSVT 的复发情况。即刻成功指在消融之前会引起心动过速，但在消融手术中不能引起。即刻成功率=即刻患者成功例数/手术总例数×100%。并发症包括房室传导阻滞、血管穿刺形成的血肿、心包填塞。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学分析系统展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

电生理结果分析：40 例患者中，15 例为AVRT(其中男11例，女4例)，包括12例左侧旁道(其中7例显性旁道)，3 例右侧旁道(其中2 例显性旁道，1 例右后间隔慢旁道)；25 例为AVNRT(其中男9 例，女16例)，24例慢快型，快慢型患者有1例，3～7次放电，9～600 s的有效放电时间，手术时间在50～181 min。

射频消融术结果和并发症：手术有效放电时间均值为(218.3±100.3)s，手术平均时间为(101.4±34.9)min；40 例患者均行导管射频消融，其中38 例即刻成功，成功率95.0%；2例手术未成功，均为左侧显性旁道。40例手术患者术中、术后均无并发症发生。

随访结果手术结束后，对患者进行为期18～30个月的随访，参与研究的病例完全配合随访，38 例即刻成功患者中没有出现病情复发现象。

讨 论

PSVT 属于异质性心律失常病症，是因房室结或心房组织导致的，通常情况下不伴有器质性心脏病发生[4]。从20 世纪80年代起，X线透视下标测消融术在PSVT患者病程治疗过程中得到广泛的应用，该治疗方法具备创伤小、见效快、并发症率低下和治疗有效率高的优势。现阶段，也是PSVT患者首选的治疗方法。

对本文研究结果进行分析，40 例患者均选择常规X 线透视下经导管射频消融术治疗，AVRT 患者有15例，25例为AVNRT。在40例患者中，38例手术即刻成功，2 例未成功的病例均为左侧显性旁道，其中一例因双下肢动脉严重扭曲经逆行主动脉途径消融导管无法到达二尖瓣环下，后穿刺房间隔在二尖瓣环上消融也未能阻断房室旁道；另一例为A型预激伴房颤的患者，经逆行主动脉途径于二尖瓣下消融未能阻断房室旁道，后穿刺房间隔于二尖瓣上消融也未能阻断房室旁道，并将消融导管送至冠状静脉窦远端心大静脉处标测较心内膜近，但放电亦未能阻断房室旁道(考虑旁道偏心外膜面)，为手术安全故放弃继续消融。所有AVNRT 均选择下位法消融慢径路，多选择RAO 30°随时判断消融靶点与希氏束的距离，如要判断消融导管与冠状窦的关系则选择LAO 45°。在38例手术即刻成功的病例中，随访18～30 个月无一例复发，究其原因可能是一方面与严格掌握消融终点并且消融时间较长有关，因为在基层医院手术量不大，导管室空闲时间相对较多，对于显性旁道消融成功后要观察＞30 min，看旁道前传是否再次恢复，对于左侧旁道，因为我们多选择经逆行主动脉途径在二尖瓣下消融，术后常规将消融导管送入左室心尖部刺激检查旁道是否彻底阻断。文献表明，左心室刺激在诊断左侧游离壁房室旁道以及判定经左侧旁路的室房传导是否被彻底阻断中有着重要价值[5]。另一方面该研究随访时间较短，可能对疗效判断有一定的影响。术中术后随访无一例并发症发生，对于预防血管穿刺的并发症，穿刺股静脉成功后我们不但要在透视下判断指引导丝的走行，而且在植入鞘管之前都要预先通过6 F 的内鞘，这样可以及时发现动静脉瘘，穿刺左锁骨下静脉成功后一定要让指引导丝远端送入下腔静脉后再送入鞘管。对于所有术后患者均要求家属每间隔0.5 h按摩制动的下肢，并且如果要穿刺股动脉时尽量避免与股静脉同侧，这样可减少下肢静脉血栓的形成。对于AVNRT 的慢径改良，多选择在RAO 30°下放电，消融前先将希氏束电极放好，持续透视下放电消融，可以随时判断消融部位距离希氏束的距离，可以减少房室传导阻滞的发生。

近年，我国医疗技术水平提升，射频消融术技术得到完善，并且在临床上得到广泛应用。应用射频消融术治疗阵发性室上性心动过速具备成功率高、并发症发生率低的优势。在患者治疗期间，医护人员应注意如下事项：①术前护理：向患者和患者的家属解释手术的目的、意义和操作方法，缓解其紧张和害怕情绪，提高手术的自信心，以达到最佳的手术效果。②术前准备：帮助医生进行必要的化验，比如肾功能、出凝血时间、心电图、心脏超声及三大常规，做腹股沟、会阴部及双锁骨等相关部位的皮肤准备。在练习床上排尿可以防止术后由于体位变化引起的排尿困难，术前要禁食水4 h，防止术中出现呕吐，术前要进行碘检查。导管室的预备：导管室内要进行紫外线消毒，各种导管、电极、急救、镇静剂及生理盐水等。对仪器做功能检查，包括负压吸引器、氧气瓶及除颤监护仪等传导性生理记录仪，准备阿托品、多巴胺等急救药物。③术中配合：医护人员辅助患者呈现最佳体位，同时对背部电极、心电监护仪及多导电生理记录仪等仪器进行连接，给予其吸氧处理，在左下肢创建静脉通道使通道保持通畅。医护人员应该完全熟悉手术操作程序，配合医生完成治疗护理工作，向其传递所需物品，遵循无菌操作原则，谨遵医嘱做好应急抢救工作，在开展消融治疗过程中，对患者意识、面色、呼吸及血压等情况进行密切检查，观察患者是否出现气促、心悸、胸痛等症状，及时发现心包填塞、心脏穿孔气胸等病症的发生。同时，要密切关注患者的心电监测，注意心率的变化，将电极导管插入心室会导致心律不齐，如果发现频发室性心律不齐，要及时报告给医生。④术后护理：手术后，患者平躺，静脉途径患者卧床4～6 h，动脉途径患者卧床10～12 h，穿刺部位加压，再用500 g 的沙袋进行挤压。在床上进行适当的运动，逐渐向下床运动过渡，在1 周之内不能带重物，给予心电监护，特别是在24 h内密切观察有无频发室早、室速、室颤及房室传导阻滞等心律失常，2 h 内每15 min 测血压、脉搏、呼吸及心率1次，2 h后每隔0.5 h测血压1次和脉搏1次，3 d 内定期复查1 次，注意有无心包堵塞、心律失常等并发症。以便于及早发现和处置。术后要注意饮食，多喝水，避免术中出现低血糖，减少对比色剂的清除。要防止感染。⑤出院指导：3 d内不要进行激烈的运动，之后逐步恢复到平时的活动状态，服用阿司匹林100 mg/d，1 次/d，持续1 个月，防止血栓的发生。在服用药物的过程中要注意观察口腔黏膜等出血倾向，消化道的情况。如果发生心悸、室上性心动过速，需要做进一步的心电图检查，在出院后1、3、6个月时来医院复查。