中药治疗扁平疣激光治疗后增生性瘢痕1例并文献复习

周菲，张池金

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

1 病例报告

1.1 资料介绍

范某，女，32岁，主因“颈胸部、腹部散在红丘疹3周”，于2020年4月5日就诊。1月前患者曾因“颈胸部散在扁平丘疹半年余”于外院就诊，诊断为扁平疣。遂对颈胸部、腹部皮疹利多卡因局部浸润麻醉后进行CO2激光治疗。所用CO2激光机型号、波长、功率不详。后未外用药治疗，未有其他外伤史。1周后治疗局部逐渐出现红肿，时痒，后出现豆粒大小红色丘疹，高于皮表，时痒偶有疼痛。患者既往体健，无慢性病史。无食物药物过敏史。已婚未孕未产。皮肤检查：颈前部、锁骨下至乳房上部、上腹部可见散在的豆粒大小淡红色隆起性瘢痕，部分呈线状排列，皮疹形状不一，大多呈卵圆形、圆形，境界清楚，表面可见毛细血管扩张，自觉时痒，局部刺激后偶有疼痛。患者无类似疾病家族史，组织病理检查示：上皮细胞萎缩，血管扩张且炎性细胞浸润，伴随结缔组织增生。小便可，大便日行1至2次时质稀，夜寐欠佳欠安，入睡困难，平素时急躁，月经周期尚规律，经期腹痛，有血块，舌质暗、舌苔薄白、少津，脉弦、右脉沉细、重按无力。

1.2 诊断

西医诊断：线性增生性瘢痕。中医诊断：蟹足肿。中医辨证：气血瘀滞，肝郁脾虚，阴虚有热。增生性瘢痕，又名肥大性瘢痕，与瘢痕疙瘩共称为病理性瘢痕。从临床表现看，过度增生的瘢痕组织超出了初始病变的范围则称为瘢痕疙瘩，因此本病例不属于瘢痕疙瘩范畴，诊断为增生性瘢痕。参考国际瘢痕管理顾问组制定的《国际临床瘢痕管路管理推荐意见》中的瘢痕分类：由手术/创伤引起的，临床表现为色红，局部凸起，可伴瘙痒，边缘局限于原手术切口/伤口范围。发生于术后/伤后数周内。故将本病例诊断为线性增生性瘢痕[1]。中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语(GB/T 16751-1997)将因创伤气血瘀滞，或自发而引起。以皮肤出现高出皮面坚实的疤痕，形如蟹足为主要表现的皮肤疾病称蟹足肿，故本病例中医诊断为蟹足肿。另有书籍记载“继瘢痕组织而起者谓之伪蟹足肿”[2]，本病例也应属此种情况。

1.3 治疗方案

治疗原则：疏肝健脾，活血散结、养阴清热。治疗方案：自拟中药汤剂疏散消瘢汤——柴胡、郁金、佛手、牡丹皮、鬼箭羽、炒僵蚕、茜草、茯苓、炒白术、生薏苡仁、前胡、生甘草各10g，葛根、珍珠母、生龙骨各20g，赤芍、丹参、地骨皮各15g，防风6g。共7剂，日1剂，每日2次，饭后半小时至1小时温服，嘱患者服药期间饮食清淡，忌食海鲜、辛辣之物等，忌饮酒，避免搔抓刺激皮疹局部。

4月12日二诊：患者颈部、前胸皮疹色红、腹部皮疹呈淡红色，表面可见毛细血管扩张，偶有瘙痒感，减少局部刺激后无疼痛，诉近日咽干不舒、口渴欲饮，大便日行1至2次，夜寐欠佳，舌红、苔白、脉沉弦。前方去茯苓，加百合10g、麦冬10g、石斛10g以强滋肺阴，润肺燥之功。4月22日三诊：患者颈胸部皮疹边缘颜色变浅，腹部皮疹较前低平，皮疹表面毛细血管扩张缓解，大便日行1次，咽干口渴症状缓解，夜寐尚可，舌红、苔白、脉沉弦。前方去茜草、百合、麦冬、石斛，加茯苓10g以健脾利湿，瓜蒌5g、枳壳6g配伍以行气开结、消上焦积聚。4月29日四诊：皮疹均渐平复，颜色呈淡红色及浅褐色，偶有轻微瘙痒感，近日作息欠规律、夜眠欠佳欠安，舌质红、苔薄白、脉沉弦。较前方去瓜蒌、枳壳、杜仲，加合欢皮20g、生牡蛎20g以平肝潜阳、安神解郁。5月5日五诊：患者颈胸部、腹部皮疹基本平复，呈浅褐色色素沉着，基本无痒感，舌红、苔薄白、脉沉弦。前方去合欢皮、生牡蛎，加玄参10g巩固凉血消斑之功。5月14日六诊：诸证减轻，予前方7剂，药量减半服以巩固疗效。随访1年，未复发。

2 分析讨论

本病病因病机为肝郁气滞，瘀凝所结于肌肤或外伤后气血凝滞未散所致。基于上述病因，顾伯华[3]认为本病内治理应以气活血、化结散瘀为治疗原则。同时，本文认为除瘀血凝滞肌肤外，该病还与肝脾失调息息相关。《外科发挥》记载“虽疮疡为有形之症，……皆当先辨其有余、不足，而主客缓急之施则善矣。”患者为青年女性，因情志不隧，肝气郁结，气机升降失调。气为血之帅，气机不畅则血行受阻，外伤所致之瘀与内生之瘀相互搏结于肌表而发病。又因肝木乘脾，脾失健运则湿聚，湿聚则热生，故有热象。血瘀致病，胶着难除，形成日渐增大的瘢痕。又因“诸痛痒疮，皆属于心”心火化热，热入血中，表现为瘢痕表明毛细血管扩张。本方自拟为疏散消瘢汤，取疏肝、散结、消瘢痕之意，以柴胡为君药，与郁金、佛手配伍条达肝气而著疏肝理气之功，与炒白术配伍补脾益气，赤芍、牡丹皮、茜草、地骨皮合用清血分郁热、泻肾经浮火、祛外伤之瘀；珍珠母、生龙骨共平肝阳、安魂魄；丹参、鬼箭羽活血除赘生肌；茯苓、薏苡仁既显行水之功，又彰益脾之效；僵蚕、防风、葛根发邪出走毛窍，止皮肤风热作痒；前胡降气化痰，现代药理学认为其中的欧前胡素抑制黑素细胞黑素合成的作用[4]；生甘草调和诸药同时又增益补脾之功。服此方则肝气舒，脾土旺，气血通畅，瘀去新生，正气不结，邪无所容。随诊治疗需时时辨证，随症加减。

3 文献复习

3.1 中医对增生性瘢痕的认识及治疗

3.1.1 中医病名源流

关于瘢痕的记载可以溯源至公元前500年，马王堆汉墓出土的《五十二病方》“令伤毋般，取彘膏，衍并治，傅之”。而后众多中医典籍如《太平圣惠方》、《本草纲目》、《医宗金鉴》、《疡医大全》皆有关于瘢痕的记载，历代医家根据皮疹的形态特征将其命名为“黄瓜痈”“肉龟疮”“蟹足肿”等。后有学者将蟹足肿分为真性和假性两种，即现瘢痕疙瘩和增生性瘢痕。现我国中医临床诊疗术语标准已将其统称为蟹足肿[5]。

3.1.2 病因病机

(1)外伤：皮肤外伤是瘢痕形成最直接的病因。《五十二病方》“令伤毋般”提示外伤后不注重调护易形成瘢痕。《说文系传》曰：“痍伤处已愈有痕曰瘢”。任何形式的外伤都可使气血不通、经络阻塞，若离经之血停留可致血瘀。血瘀日久，凝滞肌肤，而成瘢痕。

(2)禀赋体质：《皮科证治概要》描述“因禀性不奈，复受金刀水火之伤，或痈疽疔疮余毒未尽，阻遏肌肤，气血痞涩，凝聚而成”先天禀赋不足者，加之外伤或热毒刺激，气血凝滞肌表，常形成病理性瘢痕。这种体质俗称瘢痕体质。体质的形成以先天禀赋为基础，同时受到后天因素影响，因此不是一成不变的，这提示我们在治疗时应注重调理此类患者的体质而达到预防增生性瘢痕的目的。

(3)脏腑功能失调：“有诸形于内，必形于外”瘢痕生在肌表一定是脏腑功能失调、气血失和的外在表现。肝主疏泻，肝气舒则气机畅，气机畅则血脉通。若情志不畅，肝气郁结，气机升降失调，气为血之帅，气机不畅则血行受阻，内生之瘀与外伤所致血瘀搏结于肌表而成高于肌肤的增生性瘢痕。脾为后天之本，气血生化之源。脾气不足则正气虚弱，遇外邪则易留邪于肌肤。脾失健运则湿邪留滞，湿聚易生痰邪。痰湿互结则气机不畅，血行受阻，更易发作瘢痕。

3.1.3 治疗方法

(1)中医外治：因增生性瘢痕常位于肌肤局部，外治疗法可以直接作用于皮疹表面，故较常用，疗效也较好。赵炳南[3]应用黑布药膏(五倍子、冰片、金头蜈蚣、蜂蜜、老黑醋)治疗瘢痕，用法：将药膏贴敷于洗净的皮疹处，2~3天换药1次，换药时观察瘢痕情况，贴敷至瘢痕软化萎缩。但因其制备储存不便，在临床上的应用受到一定限制。疤痕止痒软化乳膏是以五倍子为主要成分的成药，外用可以减轻皮损硬度、淡化皮损颜色、消除痒感，又有使用方便、副作用小的优势[6]。张敏搏[7]对160例外伤后增生性瘢痕患者随机进行仅外用疤痕止痒膏与联合面针围刺瘢痕的方式治疗，结果显示联合针刺的总有效率远高于仅外涂药膏的总有效率。动物实验表明，外用全蝎软膏[8]、川青软膏[9]于兔耳增生性瘢痕均可减少胶原蛋白沉淀，起到防治增生性瘢痕的作用。

(2)中医内治：中药内服汤剂治疗可以从整体出发，结合局部皮损情况，辨证论治。证属气血瘀滞者用复元活血汤加减以行气活血、软坚散结；证属阴虚血燥者用生脉散加味以益气生津、养血润燥[10]。用药上，常用丹参、桃仁、鸡血藤、当归、木香以行气活血；蒲公英、连翘、金银花、白花蛇舌草以清热解毒；夏枯草、生牡蛎以软坚散结；防风。蝉蜕、白蒺藜以祛风止痒。武水斗等[11]用五灵脂丸(中药五灵脂研细面炼蜜为丸)内服治疗瘢痕疙瘩，结果显示与皮质类固醇激素局部封闭组相比无显著差异，为激素禁忌证患者提供了更好的治疗方法。马春太等[12]用祛瘢效灵汤(生地黄、白花蛇舌草、马齿苋、玄参、天花粉、丹参、赤芍、白芍、萆薢、橘叶、荔枝核、益母草、皂刺、紫草等)内服诊治瘢痕疙瘩26例，总有效率96.1%。

3.1.4 中药作用机制

越来越多文献表明中药在预防和治疗增殖性瘢痕方面具有显著疗效和广阔前景，但增生性瘢痕的发病机制复杂，导致了中药治疗的作用机制不够清晰明确。

中药治疗与成纤维细胞之间的作用机制研究已相对成熟，主要集中在中药对成纤维细胞增殖的抑制作用、对成纤维细胞向肌成纤维细胞分化的抑制作用、对增生性瘢痕成纤维细胞凋亡及自噬的诱导作用方面，中药能够通过作用于成纤维细胞的方式显著预防及治疗增殖性瘢痕。

对相关信号通路的研究对于中药作用机制分析也至关重要。不同信号通路对细胞生长、分化、存活、迁移、代谢、凋亡等过程的影响不尽相同，中药对相关通路的阻断、下调表达量、减少分泌合成、抑制活化都可以直接有效地起到抑制增生性瘢痕成纤维细胞增殖、分化，防治增生性瘢痕形成。丹参 可 通 过 调 控HIF-1、TNF、MAPK、PI3K-Akt、Jak-STAT等信号通路，改善增生性瘢痕缺氧状态、炎症反应及成纤维细胞增值与凋亡平衡，具有多中心、多靶点、多途径的特点[13]。苦参影响增生性瘢痕生成的核心有效成分和作用途径都呈现多元化，主要作用于IL-6、VEGFA、AKT1、TNF等潜在靶点，及MAPK、Toll样受体、PI3K/Akt、IL-17等信号通路[14]。

目前研究已深入到分子、基因水平，通过研究中药对各种蛋白表达的影响找到相关通路。积雪草苷是积雪草的主要活性成分，积雪草苷能够通过抑制增生性瘢痕成纤维细胞中miR-564的表达，进而抑制TGF-β1/Smad信号通路的激活，达到促进细胞凋亡，抑制细胞增殖的作用[15]。胡蓉等[16]通过动物实验证实外用积雪草苷可以通过促进胶原成熟和创面愈合，起到减轻瘢痕形成的作用，其机制可能与积雪草苷影响热休克蛋白47的表达有关。唐志铭等[17]研究五倍子瘢痕膏提取液对成纤维细胞增殖、凋亡影响的研究后，发现其作用于上调mTOR信号通路中PTEN表达，进而下调p-Akt、p-mTOR表达有关。

另有研究认为，炎症是增生性瘢痕形成的因素之一，研究有抗炎作用的中药对增生性瘢痕形成的影响是一个新思路[18]。

3.2 西医对增生性瘢痕的认识及治疗

增生性瘢痕是皮肤结缔组织对创伤的反应的超过正常范围的表现，通常在皮肤受到创伤后3-4周内发生。瘢痕隆起增厚，形成淡红或红色，有细小毛细血管扩张的境界清楚的斑块。其发生机制尚不完全清楚，但目前认为有多种细胞因子参与其中，包括白细胞间介素IL-6、IL-8和IL-10，以及各种生长因子，包括转化生长因子β和血小板衍生生长因子[19]。组织病理学上看，病变多位于真皮，与正常组织界限不清，病变早期可见结节状胶原纤维增生出现在血管周围，大量成纤维细胞分泌胶原蛋白，组成了排列错综复杂但多数未成熟的胶原纤维[20]。西医治疗增生性瘢痕通常有手术、药物注射、压迫疗法、冷冻疗法等方法，其中临床运用最多的是皮质类固醇激素曲安奈德。但随着越来越多文献报道其毛细血管扩张及色素沉着等副作用，人们开始探索其他药物如5-氟尿嘧啶、平阳霉素、A型肉毒毒素、钙离子通道阻滞剂等[21]。

4 小结

CO2激光因其应用时间长、操作较成熟、价格也相对亲民而一度成为扁平疣激光治疗的首选。近年来，CO2激光治疗扁平疣后的不良反应时有发生，例如色素改变、感染及延迟愈合、瘢痕、焦痂等[22]，PDL、KTP Nd：YAG激光等成为趋势。这也提示临床上对扁平疣进行光电治疗时，应审慎评估患者情况，制定个性化治疗策略，尽量避免出现不良反应。

本研究报道自拟疏散消瘢汤治疗扁平疣CO2激光治疗后增生性瘢痕1例，收到较好疗效，为增生性瘢痕的治疗提供了新思路新方法。对典型病案的回顾分析总结了增生性瘢痕治疗经验，对近年相关文献的复习归纳凸显了中医药治疗增生性瘢痕在有效性和安全性方面的优势。目前，尽管中医对增生性瘢痕的诊断标准尚不明晰，无法与瘢痕疙瘩明确鉴别，且中药治疗增生性瘢痕的病例报道、临床研究数量偏少，但中药作用于增生性瘢痕疗效和机制的实验研究已逐渐深入，研究对象从单种有效成分到单味中药，研究角度从仅研究成纤维细胞的增殖、分化，到各类炎症因子、信号通路，再到基因水平。相信随着对单、复方作用原理的不断深入研究，能够明确作用靶点和有效成分，研制出体现中医药优势的疗效明显、不良反应少的新型药物，也为中医辨证论治、组方用药提供科学依据。