林岚主任关于围绝经期综合征的临证心得及验案举隅

朱质馨，林岚

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

0 引言

围绝经期综合征征(Perimenopausal Syndrome PMS)，又名“更年期综合征”，为妇女在绝经前后出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘、耳鸣心悸、手足心热、精神紧张或伴有月经紊乱等症状[1]。PMS患者的高发年龄为45-55岁，其平均发病时间为4年，甚者可长达10-20年，有研究调查了22省(市)45-55岁女性出现PMS症状的高达92.10%[2]。PMS症状明显的患者其生存质量有严重的影响，对家庭生活和谐也有所阻碍。随着社会的发展、整体医疗环境的改善、中国女性寿命的延长，预计到 2030年我国50岁以上的妇女将增加到2.8亿以上[3]。因此，对该病的早期诊断与治疗，已成为妇科领域研究和探讨的热点。绝经前后诸症表现复杂多样，学生对通过整理林岚主任对围绝经期综合征的认识、病因病机、症候变化，总结林师治疗围绝经期综合征中肾虚肝郁证的遣方用药及临床经验，附上验案一则以滋佐证探讨。

1 中西医对PMS的认识

现代医学认为本病主要是由于绝经前后时期卵巢功能减退导致雌激素水平下降，以下丘脑—垂体—卵巢性腺轴的功能失调为主，伴随着神经内分泌功能失调、植物神经系统功能紊乱、免疫能力下降以及精神、心理症状的一组症候群[1]。其主要发病机制为性激素水平变化，当卵巢功能开始衰退时，卵泡对促卵泡激素(FSH)的敏感性降低，因此在绝经前10年虽然大部分妇女都还存在正常排卵的月经周期，但其实FSH已经呈波动性地上升趋势，而LH尚维持于正常水平(此时FSH/LH＜1)；随着卵巢功能进一步衰退，雌激素分泌进一步减少，卵巢对垂体的负反馈作用减弱，此时血中FSH和LH均呈升高状态[4]；到卵泡闭锁的绝经期时即呈现标志性的FSH/LH＞1。

在传统医学中本无相应的病名，但根据其临床表现、发病年龄范围、病因病机等因素，我们可发现其散在于古代医籍中。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中的 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸……”；《素问·上古天真论》道“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[5]；另《女科百问》记述“女子以血为主，七七则卦数已终，终则经水绝”。属于传统医学中绝经前后诸症、郁证、脏躁、虚劳、失眠、心悸、汗症、百合病等范畴，而“绝经前后诸证”这一病名则是由著名中医妇科专家卓雨农根据历代医家典籍结合临床实践总结而成并得到广泛认可并应用于教材，

2 中医病因病机及症候

2.1 肾虚为基础病因病机

林岚主任认为，围绝经期综合征的基础病因病机是肾虚。肾为先天之本，主藏精、生殖及生长发育，因此正如《素问·上古天真论》中论述的，肾气的盛衰关系着天癸的至竭，天癸的至竭又决定了月经的来潮与净止。因此肾气盛衰均体现于女子生长发育到衰老的各个阶段，而妇女从青春期至老年需经历月经、孕产、哺乳，甚则下胎流产，数伤于血，更易出现“阴常不足，阳常有余”，至七七之年，肾气渐衰、天癸渐竭、冲任二脉虚衰，临床上以月经紊乱乃至绝经，以及子宫萎缩、丧失生育能力、形体衰弱等为主要表现。肾中元阴不充以致水不涵木，因此临床多为肝肾阴血亏虚。

2.2 上盛下虚的症候变化

根据其兼杂火、郁、痰、瘀、气滞、精亏、阳亢等多种病理变化，又可导致不同的脏腑功能失调，多形成阴虚于下、阳亢于上的症候变化，临床中又尤以肝肾阴虚、心火亢盛、肝郁实证为主。女子七七肾精不足，或多产房劳伤肾耗精，肾水匮乏，无法涵养肝血、上济心火，加之当代社会家庭环境的压力，复加忧思过度心气亏耗，寐欠更易耗伤阴精，故见水火失济、心肾不交，症见心烦惊悸、不寐多梦、口干咽燥、头晕耳鸣、五心烦热、潮热盗汗等。女子又以肝为先天，肝藏血，主疏泄，肝肾同源居于下焦，长期的情志失疏，易致肝郁气滞，因而肾虚往往多兼肝郁实证，临床多表现为乳房胀痛、胸闷胁胀、腹胀纳呆等。

2.3 久病转归多见瘀血

女子肾精亏损，肝血无充，五脏六腑得不到有效濡养，阴阳失衡，脏腑功能衰退，从而导致气机郁结、火热内生，痰湿阻滞与经络瘀结等病理变化。这些病理因素间互为因果，且相互影响，容易加重病情，形成恶性循环，致使久病不愈。在其过程中，更易受六淫七情所伤，加之肝郁气滞，必然累及八脉，而致气滞血瘀，瘀阻冲任，故而久病转归多属肾虚血瘀之证，临证多见经量减少、经血色暗、血块增加、腰酸疲乏，甚则痛经、经水早断。

3 中西医治疗

围绝经期综合征在西医治疗方面主要以激素替代治疗(HRT)为主，HRT被认为能够有效缓解围绝经期综合征症状，预防骨质疏松，但其存在诸多禁忌证及不良反应。激素替代治疗会影响女性临床常见疾病如子宫肌瘤、乳腺增生、内异症等疾病的进展，且其可能增加异常子宫出血、卒中、血栓栓塞性疾病、急性胰腺炎及乳腺癌、子宫内膜癌等恶性疾病及心血管疾病的患病风险[6]。因此西医疗法临床上限制较多，药后需密切定期复查。

中医治疗中可分为口服中药、中成药治疗，及针灸按摩等非药物疗法。而中药在治疗围绝经期综合征中具有其优越性，中药治疗该病的历史记载众多，临床经验丰富，强调整体辨证论治，效果显著，副作用较西医激素替代治疗少，具有十分重要的临床价值。随着近年来中医药事业的蓬勃发展，大量的临床试验及动物实验验证支持，中药复方及中成药能够有效针对不同侧重的PMS症状进行因人制宜治疗，疗效显著且副作用甚微。

4 林师对PMS的临证心得

林师根据个人对病因病机的见解及临床多年诊疗经验总结而出治疗总则——补肾调肝，阴平阳秘，兼顾祛瘀。正如《伤寒杂病论》记载“妇人脏燥、百合病”的范畴，《金匮要略·百合病篇》中提出“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”的治疗总则[7]，意在强调治疗围绝经期综合征需以区别阴阳为要。故肾虚是其发病基理，故补肾是治疗的根本；古有“肝肾同源” 之说，肝病贯穿于该病的全程，故调畅气机，治标抑亢是治疗的要点，调理脏腑气血阴阳以达阴平阳秘是治疗目标。临床上仅以肾虚证单一证型就诊的患者较少，当患者就诊时通常已经达到影响日常生活的程度，此时常见为本虚标实、虚实夹杂之态，多以肝郁肾虚型、肝肾阴虚型及心肾不交型为主。围绝经期女性肾阴亏损，水不涵木，肝失所养，出现肝肾阴虚的表现。治疗从肝、肾入手，滋水清火，补益肝肾。根据治疗总则，林师在临床中自拟方滋肾养精汤、补肾祛瘀方、更年安坤方为主方加减用药治疗。现以自拟方更年安坤方撷典型病例 1 例。

5 验案举隅

5.1 自拟方名

更年安坤方。拟方基础组成具体如下。

北柴胡12g 白芍12g 酒萸肉9g 熟地黄9g

女贞子12g 枳壳9g 炒僵蚕9g 白术15g

合欢皮12g 薄荷6g 泽泻9g 牡丹皮12g

当归9g 甘草3g

5.2 自拟方解析

林师善用经方加减化裁，更年安坤方可窥见逍遥与六味的影子，方中柴胡、枳壳疏肝解郁、理气宽中，当归、白芍合用酸甘化阴，养血柔肝，敛阴止汗；熟地黄滋阴补血、填精益髓，配酒萸肉味厚性温，具补益肝肾、固经敛汗之效，两味补敛并施，滋补肾水；泽泻利湿泄热，并防熟地黄滋膩之碍；牡丹皮清泄虚热，长于清肝经之热，活血不留瘀，女贞子平补肝肾，与牡丹皮并制山萸肉、熟地之温性，柴胡配薄荷辛凉解热，共助开枢清热之功，合欢皮疏肝解郁、宁心安神，白术健脾和中，助土得以升木；僵蚕味辛性咸平，化痰散结、活血通络；甘草调和诸药，全方合奏补肾填精、疏肝养血，兼活血化瘀，少助脾气，气血阴阳兼顾，有补有疏。

现代药理学研究表明，主药中柴胡提取物如柴胡皂苷、槲皮素及白芍的芍药苷、芍药内酯苷等具有抗抑郁作用，而槲皮素作为植物来源的雌激素样物质，在起到抗抑郁作用的同时还可可对围绝经期女性提供外源性雌激素补充[8]。山茱萸提取物具有抗炎、改善认知功能障碍、改善骨代谢等作用，其中山茱萸多糖有保心肌缺血再灌注组损伤的作用，山茱萸总萜对机体的糖脂代谢过程起到调节作用，预防心血管疾病[9]。熟地黄水提取物除了抗衰老、抗肿瘤、提高免疫功能等作用外，还具有促进血红蛋白及血红细胞数量增殖，加速造血恢复及抗疲劳效果[10]。合欢皮水煎液及醇提取物均能延长小鼠戊巴比妥钠睡眠时间，其水、醇提取物均具有增强小鼠免疫功能及抗肿瘤作用。女贞子、泽泻除了具有免疫调节、抗肿瘤、调节糖脂代谢外，其提取器可通过清除自由基，促进肝细胞再生，抑制肝星状细胞等机制实现对肝脏的保护作用[11]。白术的有效成分具有调节免疫、改善胃肠道镇静的功能，白术提取物具有雌激素样活性，还具有祛痰及刺激子宫平滑肌收缩作用[12]。

5.3 验案

倪某，女，53岁，2020年8月12日首诊。主诉：停经7月余，潮热汗出3月余。现病史：患者停经7月余，lmp：2020.01.08，未重视未诊治。3月余前出现阵发性潮热汗出，常于情绪波动后发作，伴烦躁易怒，时时悲伤欲哭，偶有自觉心悸、胸闷，曾自行服用“丹栀逍遥散、乌鸡白凤丸、虚汗停颗粒”等中成药后可改善(具体不详)，停药后症状仍反复。近期与家人争吵后上述症状加重，伴寐欠浅眠易醒。辰下：潮热盗汗，口苦口干，腰酸肢乏，纳欠寐差如前述，小便调，大便干结，2-3日/次，舌暗红苔少脉沉细，尺弱。月经史：既往月经规律，14(4-5)/(26-33)，lpm：2020.01.08，停经至今阴道无异常流血、排液。婚育史：已婚，2-0-2-2，“女扎”避孕。辅助检查：(2020-08-12 本院)经阴道彩超：子宫大小约48mm×37mm×43mm,EM：6.5mm，子宫及双附件未见明显异常。查性激素六项、甲功三项待报。

中医诊断：脏躁(肾虚肝郁证)；西医诊断：绝经期和围绝经期的疾患。中医治法：滋阴补肾，疏肝解郁。处方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蚕9g，白术9g，当归9g，合欢皮12g，枳壳12g，薄荷6g，知母9g，黄柏9g，女贞子12g，山药15g，酒萸肉12g，泽泻9g，牡丹皮12g，茯苓12g，熟地黄15g，麦冬12g，北沙参9g，炒酸枣仁12g，共10剂。用法：颗粒剂，日1剂，分早晚餐后冲服。

2020年09月01日二诊：患者服上方 2 周后，潮热汗出发作次数较前减少，自诉情志较前舒畅，胸闷、心悸仅发作2次，伴腰酸，寐差易醒。舌红暗苔少脉沉细尺弱。辅助检查：(2020.08.13)甲功三项：未见异常。性激素六项：FSH：7780IU/L，E2：53.00pmol/L，余正常。证治同前，处方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蚕9g，白术9g，当归6g，合欢皮12g，枳壳12g，薄荷6g，知母9g，黄柏9g，山药15g，酒萸肉12g，泽泻9g，茯苓12g，牡丹皮9g，熟地黄15g，麦冬12g，炒酸枣仁12g，太子参12g，共10剂。

2020年09年15日三诊：患者诉上诊服药7天后月经来潮，lmp：09.08-09.10，量少色暗褐(4-5片护垫/日即可)，无血块、痛经，无乳房胀痛等不适，情绪波动较前减少，仍偶有潮热，汗出频率较前明显减少，伴腰酸，无心悸、胸闷等不适，纳可，寐差易醒，二便调。辰下：潮热，口干喜饮温水，舌红苔少，脉沉细，尺弱。处方：北柴胡9g，白芍9g，炒僵蚕9g，白术9g，当归6g，合欢皮12g，薄荷6g，知母9g，黄柏9g，生地黄9g，山药15g，酒萸肉9g，泽泻9g，牡丹皮12g，炒酸枣仁12g，太子参12g，石斛9g，墨旱莲9g，女贞子9g，共14剂。

按：本例患者已过“七七之年”，天癸已竭，肾阴亏虚，阴虚内热上扰，故见潮热汗出、口干；乙癸同源本质即精血同源，故少阴精亏，厥阴血虚，肝气失疏，症见胸闷、烦躁易怒，时时悲伤欲哭，情绪波动难以自控时诸症发作明细；肾水亏虚，肝郁气滞，则肝阴耗劫，肝肾阴亏，阳不入阴，故寐欠浅眠易醒；相火寄于肝肾，肝肾阴血耗伤难以滋涵相火，则相火易亢，虚阳上越，水火失济，而致心悸、盗汗；肾精亏虚，腰府失养，故见腰酸肢乏。其为较典型的围绝经期综合征表现，故予更年方治疗效显；脾为后天之本，且肝木旺盛易制约脾土，故在原方基础上加入健脾益气实土之品以加强水谷精微的运化吸收，补益气血；其肝实虚热之象较为显著，故加滋阴清热、润燥生津之品以调和脏腑阴阳，达到“阴平阳秘”之衡。

6 结语

根据人口普查数据显示，中国人口老龄化是当今既定的趋势，结合当今快节奏、高压力的社会运转模式，女性围绝经期综合征发病率急骤增加，因此，对PMS的诊疗研究显得尤为重要。PMS表现复杂多样，林师在临床多年诊治经验的累计下对“围绝经期综合征”的临床发展及辨治深谙于心。其对于围绝经期综合征患者的治疗，除了以“补肾调肝，阴平阳秘，兼顾祛瘀”为治疗总则外，还强调“未病先防，既病防传”，因此实脾防变、少佐活血化瘀之品防止病情迁延以致瘀热也是林师贯穿临床诊治的要点之一。

除此之外，林师也很重视对患者的心理疏导、饮食指导，该症候群与患者的先天体质、社会家庭环境、人际关系压力、生活作息规律等息息相关，这也是现代医学指导治疗中强调的“生物一心理一社会医学模式”，达到身心同治则“药半功倍”。对于本病的治疗，中医、西医各有优缺点，我们应遵循“三因制宜”的原则，灵活应用西医诊查手段(如检验指标、彩超情况等)，根据患者实际情况制定诊疗方案。我们更需重视围绝经期的预防保健知识，对患者做好预防保健知识教育，定期体检和合理用药，加强中西医间的协作，以患者的健康为根本，协助其顺利度过围绝经期，提高老年妇女的生存质量。