经阴道内镜手术在无性生活生育年龄女性子宫内病变的临床应用

李云飞 黄晓武 夏恩兰

(首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心，北京 100038)

受中国传统文化的影响，成年女性，如果无性生活史，处女膜是否会发生医疗性损伤仍是患者和妇产科医生共同关注的话题。随着阴道内镜与宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜检查或经阴道宫腔镜手术已经成为诊治无性生活女性疾病的首选治疗方法[1-2]。目前，虽然阴道内镜及宫腔镜检查对于幼女及青春期女性的诊治报道[3-5]较多，但对于无性生活生育年龄女性的宫腔内病变的诊治报道却仅局限于宫腔镜检查或小样本的个例报道[6-9]，对于保护处女膜的经阴道宫腔镜手术报道却很少。因此本研究回顾性分析自2017年1月至2021年1月来首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心就诊的152例无性生活的生育年龄患者的临床资料，为该类患者的临床诊治提供一定的理论依据与经验分享。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2021年1月首都医科大学附属复兴医院收治的无性生活生育年龄患者152例。患者年龄20～42岁，平均年龄(30.2±4.5)岁。本研究经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审批通过，伦理学审批号：2022FXHEC-KSP016。纳入标准：①首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心就诊的无性生活；②年龄≥18岁且≤45岁；③具有生育要求的女性患者；④患者知情同意。排除标准：①有性生活史；②年龄<18岁或>45岁；③无性生活史但无月经初潮；④两性畸形或女性生殖器官异常无生育功能；⑤就诊1年内使用激素替代治疗、抗凝药物或选择性雌孕激素受体调节剂；⑥合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重受损或生殖器官之外其他器官恶性肿瘤，均不纳入该项研究。所有组织病理标本均经过至少2名病理科医师检查证实。

1.2 术前准备

本研究所有患者均在手术前完善血常规、尿常规、肝、肾功能、凝血4项、传染病系列等实验室检查，除外手术禁忌证；行经阴道超声检查子宫及双侧附件以除外盆腔病变；向患者及家属交代病情并签署手术知情同意书，充分告知处女膜损失风险；贫血患者术前给予输血或补血对症治疗。

1.3 宫腔镜检查及电切术治疗

本研究患者住院后均给予丙泊酚静脉麻醉，术前15～30 min静脉滴注间苯三酚注射液40～80 mg， 5 min左右滴完，用于软化宫颈，作用时间可持续45 min。取0.9%(质量分数)氯化钠注射液作为膨宫介质，灌流液速度为320 mL/min，设置膨宫压力为10.64～13.30 kPa，使用4.5 mm外鞘的连续灌流硬性宫腔检查镜和8.5 mm外鞘的双极电切镜(奥林巴斯医疗器械公司，日本)。静脉麻醉成功后，常规消毒外阴，将尿管置入阴道内，将有效碘浓度为0.05 g/mL的碘伏溶液自尿管注入阴道内进行消毒，在腹部超声引导下先行阴道内镜及宫腔镜检查，充分评估阴道、子宫颈管及子宫腔内的病变部位、体积、形状及宫腔四壁内膜的情况；然后在宫腔镜的直视指引下，宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，在腹部超声的引导下探扩宫腔及宫颈管，自4.5号逐号扩宫至9.5号，以外鞘8.5 mm外鞘的双极电切镜，完成宫腔镜下子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫颈息肉或病变及子宫内膜病变切除或活检等手术操作，并以电切环定位刮取少许异常或正常部分子宫内膜组织送病理。术毕检查处女膜是否完整或损伤。

术中严格记录患者生命体征、手术时间、出血情况，术中是否存在子宫穿孔、宫颈裂伤、处女膜及阴道壁损伤情况，是否发生经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)综合征、气体栓塞、感染等手术并发症；术后2 h观察患者饮食、精神、下床活动等恢复情况。

1.4 术后随访

术后严密随访病理检查结果，根据宫腔镜手术和病理检查结果给患者制定个体化治疗方案。术后第1个月患者均来首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心门诊进行复诊，根据患者病情术后第3、6和12个月酌情门诊复诊或电话随访，随访手术前后首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心的治疗效果：询问患者一般情况、月经情况、手术前后临床症状是否改善；来首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心门诊进行复诊的患者均进行经阴道妇科超声检查，评估子宫内膜和宫颈管回声情况；对于子宫内膜复杂性增生和非典型增生患者在术后根据口服药物保守治疗的诊治原则分别在术后第3个月、第6个月进行相应的宫腔镜检查和定位活检子宫内膜病理，动态评估治疗效果、调整用药；对于子宫内膜恶性肿瘤患者术后给予根治性手术治疗，术后随访手术恢复情况、指导进一步的治疗。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况

患者就诊原因中异常子宫出血126例(82.8%)，阴道肿物脱出7例(4.6%)，痛经或慢性盆腔痛6例(4%)，体检超声提示宫腔内异常而无症状患者13例(8.6%)。异常子宫出血患者中月经经期延长、经量增多56例(44.4%)，阴道不规则出血35例(27.9%)，月经间期出血25例(19.8%)，月经稀发10例(7.9%)。所有患者中合并贫血59例，其中合并轻度贫血32例、中度贫血18例，重度贫血9例，曾输血治疗3例，合并糖尿病5例，合并高血压11例，合并甲状腺疾病23例。

2.2 手术及术后恢复

152例患者均由具有丰富经验的高年资主治医师和主任医师实施手术，静脉麻醉效果满意，拟定的手术方式均顺利完成，宫腔镜镜下诊断子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫颈息肉的患者共115例，这些患者均在宫腔镜检查同时进行经阴道宫腔镜电切术，除3例弥漫性子宫肌瘤病患者外，均一期手术完全切除宫腔内及宫经管内病变；宫腔镜检查可疑子宫内膜病变者37例，除2例镜下识别为子宫内膜恶性肿瘤的患者仅行多点定位活检内膜病理外，均术中切除所有肉眼下可疑病变内膜送病理，避免漏诊。手术过程均顺利，手术时间为10～58 min，平均手术时间(21.4±6.2) min，出血量5～20 mL。无阴道壁损伤、宫颈裂伤、子宫穿孔、TURP综合征、气体栓塞等并发症，有13例患者处女膜轻度擦伤、未缝合，3例患者处女膜轻度裂伤、给予各缝合一针。术毕2 h患者均恢复正常饮食，精神状态佳，均可正常下床活动。

2.3 术后病理结果及对应治疗

152例患者术后病理检查结果中子宫内膜息肉81例、子宫黏膜下肌瘤25例、子宫颈息肉9例、子宫内膜增生(增生期改变、单纯性增生、复杂性增生)22例、子宫内膜非典型增生13例、子宫内膜癌2例。子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫颈息肉均同时行经阴道宫腔镜电切术，除3例弥漫性子宫肌瘤病患者实施二次手术外，均一期手术完整切除宫腔内及宫经管内病变；宫腔镜检查可疑子宫内膜病变者，术中切除所有肉眼下可疑病变内膜送病理，术后根据其病理类型，参照2017年《中国内膜增生诊疗共识》[10]给予个性化孕激素药物保守治疗，严密随访，充分知情同意后进行保留患者的生育能力治疗；子宫内膜恶性肿瘤患者分别行根治性手术治疗，术后给予相应的放射治疗联合化学药物治疗(以下简称放化疗)。

2.4 术后随访

术后通过门诊复诊及电话随访，异常子宫出血患者中由于子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生而引起的月经经期延长、经量增多、阴道不规则出血和月经间期出血的89例患者临床症状完全缓解；由于子宫内膜增生和非典型增生引起的月经经期延长、经量增多、阴道不规则出血及月经稀发的35例患者中，通过口服孕酮、短效口服避孕药等激素药物治疗与调节，其中有22例患者(子宫内膜复杂性增生患者9例和子宫内膜非典型增生患者13例)分别在术后第3个月和/或第6个月进行相应的宫腔镜检查和定位活检子宫内膜，病理回报均提示治疗有效，临床症状均完全缓解；由于子宫黏膜下肌瘤和子宫颈息肉而引起的阴道肿物脱出患者7例，手术后临床症状完全缓解；由于子宫黏膜下肌瘤和子宫颈息肉引起的痛经或慢性盆腔痛患者共6例，3例痛经和1例慢性盆腔痛临床症状完全缓解，1例痛经和1例慢性盆腔痛临床症状部分缓解；体检超声提示宫腔内异常而无症状患者13例，术后均超声提示宫腔及宫颈管回声恢复正常。子宫内膜恶性肿瘤患者2例均在术后给予根治性手术治疗，术后随访恢复良好。本研究中59例贫血患者术后通过口服补血药物恢复正常后，均未再出现贫血症状。

3 讨论

本研究中发现子宫内膜息肉、子宫肌瘤和子宫颈息肉的患者共115例，其中有3例患者因弥漫性子宫肌瘤病需手术分期完成，其他112例患者的良性疾病均一期手术全部切除、完全治愈；子宫内膜病变(子宫内膜增生期改变、单纯性增生、复杂性增生及非典型性增生)的患者35例和子宫内膜恶性肿瘤2例，均通过经阴道宫腔检查或手术，对子宫内膜进行全面评估，宫腔镜直视下获取子宫内膜标本，准确全面地评估子宫内膜病变的病理类型，根据病理结果指导临床给予患者个体化的激素药物保守治疗或手术治疗。

这些患者均在静脉麻醉下成功完成，手术时间从最短10 min到最长58 min不等，平均手术时间(21.4±6.2) min，术中出血量5～20 mL，均无感染、子宫穿孔、宫颈裂伤、TURP综合征、气体栓塞等手术并发症。手术结束时检查处女膜，有13例患者处女膜轻度擦伤、未缝合，3例患者处女膜轻度裂伤、各给予缝合一针，处女膜医疗性损伤占2%。术后2 h患者均可下床活动、均可正常饮食，术后无发热、出血、感染等并发症。

本研究中成功实施经阴道内镜进行宫腔镜手术，对临床工作经验的总结，主要有以下几点：第一，宫颈预处理。宫腔镜宫颈预处理的方法有很多种，主要分为物理和药物扩张两种方法，如宫颈扩张棒、米索前列醇、间苯三酚、卡孕栓等[11]。物理扩张方法不适合无性生活的女性，药物扩张方法中间苯三酚是一种平滑肌解痉药, 但不具有抗胆碱作用，也不会引起子宫平滑肌收缩导致内膜出血，不会干扰手术中的术野，特别适合宫腔镜检查与宫腔镜手术同时进行的患者。许宵[12]将间苯三酚应用于宫腔镜术中，发现用药前后宫颈无阻力可通过的扩宫器号数有显著差异，具有较大的临床应用优势。本研究在手术时给予间苯三酚注射液后软化宫颈效果显著，宫颈扩张均顺利。

第二，静脉麻醉。由于患者高度紧张、手术操作需要一定的镜体活动度，在处女膜孔直径小的限定下，所有手术操作必须借助麻醉药物的肌松作用才能顺利进行。Nakhal等[13]研究中推荐在麻醉状态下进行阴道内镜/宫腔镜检查，研究[8，13-14]报道无性生活女性的子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤的个例手术亦是在静脉麻醉下完成，均未损伤处女膜。

第三，手术操作全程在“直视下”进行。既往无性生活女性的处女膜直径小，即使静脉麻醉下，置入阴道窥器也困难，无法显露出子宫颈阴道部，宫颈铗持及扩张困难。本研究中，在硬性宫腔镜检查的引导下，将宫颈抓钳通过处女膜孔置入阴道内，直视下直接钳夹宫颈前唇或后唇，准确安全，既不损伤处女膜，也避免误夹阴道壁，在阴道内镜检查的操作基础上易于掌握学习；随后在静脉麻醉的松弛作用下可将宫颈阴道部轻轻向外牵拉，尽量接近处女膜孔；转行腹部超声监护，在超声影像的“直视下”，以Hegar扩宫棒自4号逐号探扩宫经管至9.5号；最后直视下将8.5 mm外鞘的双极宫腔镜电切镜顺利置入宫经管及宫腔内，在超声影像的“直视下”，安全有效地完成宫腔镜下宫腔内病变的切除术[15-16]。

在实施电切术的过程中，虽然处女膜有一定的弹性，在麻醉状态下也比较松弛，允许电切镜颈体有一定的活动角度，但一定要避免颈体摆动幅度过大、过猛，尽量减少颈体进出处女膜孔的次数，如需卵圆钳钳夹取出体积较大或质地较硬的组织标本时(如子宫肌瘤)，一定要缓慢通过处女膜孔，避免取出过快或用力过猛而损伤处女膜。手术结束时，取出宫颈钳，在电切镜退出宫颈、阴道时，直视下观察宫颈阴道部钳夹处是否有活动性出血(如发现有出血则同时宫腔镜下电凝止血)、处女膜是否完整。

第四，手术医生经验丰富。本研究所在的首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心是全国宫腹腔镜培训中心，具有规范、严格的医师培训体系与先进的宫腔镜手术设备。本研究中所有患者均由该中心经验丰富、技术娴熟的高年资主治医师或主任医师完成手术，这些医生均是在熟练掌握阴道内镜与常规宫腔镜手术技巧的基础上经阴道内镜宫腔镜电切术操作，强力保证手术的成功、安全与有效。

经阴道宫腔手术的全程均是在宫腔镜直视下或腹部超声影像的“直视下”完成，既保证了宫腔内病变的完整切除、手术的安全性，又避免了对处女膜的损伤，是临床上值得推广的一项新技术。异常子宫出血是妇科常见的症状或体征，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何一项不符，源自子宫腔的异常出血[17]。

在临床工作中，对于无性生活的女性患者，由于患者本人或医生双方对处女膜损伤的恐惧或顾虑，往往首先采用期待观察或药物治疗，使患者异常子宫出血的病程延长或症状反复出现，这不仅仅使一些患者贫血的症状反复发作、甚至输血治疗，更使一些患者的子宫内膜病变在确诊时就已经到达复杂性增生、非典型增生、甚至癌症，导致患者潜在的生育功能受到威胁或丧失。所以对于无性生活生育年龄女性患者如出现异常子宫出血时，及时有效的宫腔镜检查和子宫内膜活检是非常必要的。Dueholm等[18]研究中亦指出异常子宫出血早期评估最有效的方法是宫腔镜检查结合子宫内膜活检。

在本研究中，无性生活生育年龄女性就诊的原因中，异常子宫出血共126例，占全部就诊患者的82.8%，其中子宫内膜息肉81例、子宫黏膜下肌瘤25例、子宫颈息肉9例，这些宫腔内明确的占位性良性疾病，仅单纯应用药物治疗而不实施宫腔镜手术是无效的，只有通过宫腔镜下手术切除病变，从病因上彻底治疗子宫异常出血，避免阴道肿物脱出、痛经和贫血等临床症状的发生，另外本研究中发现子宫内膜增生(增生期、单纯或复杂性增生)22例、非典型增生13例、子宫内膜透明细胞癌1例、子宫内膜腺癌1例，这些患者的病程从几个月至几年不等，有一些患者甚至从青春期开始就出现月经失调至今，既往均未行诊刮或宫腔镜检查。

子宫内膜单纯性或复杂性增生20年内进展为子宫内膜癌的风险虽然<5%, 但存在异常子宫出血者，推荐足疗程、规范的孕激素治疗，且复杂性增生患者用药3个月后需进行内膜活检[10，19]。子宫内膜非典型增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率比子宫内膜癌高3倍，若不治疗，其可能进展为子宫内膜癌[19]，陈晓军等[20]报道，约22%～66%的患者将发生不孕，影响其身心健康。子宫内膜增生病变自月经初潮后任何年龄都可能发生，临床可表现为各种形式的异常子宫出血，可引起贫血和生育能力的降低，早期诊断、规范治疗尤其重要，以防止进展为子宫内膜恶性肿瘤。随着生活节奏的加快、生育年龄推后、少生育或不生育的影响，子宫内膜癌年轻化越来越引起大家的关注[21-23]。

一些无性生活史的女性，日常生活中常常不重视妇科体检，恐惧医疗性处女膜损伤，往往病程迁延，病程几年或二十余年，在就诊时已经进展为子宫内膜恶性肿瘤。本研究中两位子宫内膜恶性肿瘤的患者年龄均<35岁：一位患者33岁，罹患子宫内膜透明细胞癌，某专业在站博士后，自初潮月经不规律，30～90 d，经期5～20 d，就诊时因为阴道淋漓出血不净3个月才来门诊，既往曾间断药物保守治疗，因恐惧处女膜损伤而未曾进行过子宫内膜活检评估；另一位患者31岁，罹患子宫内膜样腺癌伴磷化，金融行业职员，阴道不规则出血半年、增多2个月才来门诊就诊，既往不曾进行妇科体检及相关的检查或治疗。因此，对于伴有异常子宫出血的无性生活史的生育年龄女性，及时进行经阴道内镜宫腔镜手术是非常必要的。

综上所述，经阴道内镜宫腔镜手术治疗无性生活女性的宫腔内及宫颈病变是微创、安全和可行的，它可以在有效保护处女膜的前提下，及时准确地早期诊治宫腔内病变，针对病因及时对症治疗，避免病情拖延或进一步恶化，从而提高无性生活育龄女性的生活质量，为其潜在的生育能力保驾护航。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

作者贡献声明李云飞：研究实施、论文撰写、数据收集、分析及统计；黄晓武：研究设计及实施、论文指导；夏恩兰：研究设计、论文指导。