多发性骨髓瘤临床护理质量评价指标的构建

张业玲 晓佳 孙路路 单信芝

（1.青岛大学附属医院，山东 青岛 266003；2.中华护理学会）

护理质量指标是用于指导和评估护理质量，反映专业护理标准的定量指标[1]。建立统一的护理质量标准和评价体系，可为临床护理工作提供指导，为医院间的相互交流和合作提供便利[2]。多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma,MM）作为血液系统常见的恶性肿瘤之一，患者常伴有骨痛、贫血、肾功能不全及免疫功能异常等临床症状，使得MM护理水平及护理质量受到关注。目前，MM护理质量指标主要参照各地卫生行政部门通用的质量评价指标，对MM患者的护理质量仅关注患者的个别护理问题，缺乏全面的护理质量评价指标[3-4]。因此，传统的通用护理质量评价指标无法全面、有效地反映MM患者的临床护理质量。本研究基于Donabedian提出的“结构-过程-结果”模型，通过专家函询法，构建MM患者临床护理质量评价指标，为评价MM患者的临床护理质量提供参考。

1 研究方法

1.1成立研究小组 研究小组成员共5名，其中血液科科室护士长1名（副主任护师，从事血液疾病护理工作18年），负责联络血液系统疾病领域专家，全程指导指标构建过程；血液科病区护士长2名（主管护师，从事血液疾病护理工作≥10年），负责审核指标，函询问卷；科室护理骨干2名（护理研究生，从事血液疾病护理工作≥2年），负责文献检索、半结构访谈、函询问卷编制及数据统计分析。

1.2初步拟定MM临床护理质量评价指标

1.2.1文献回顾 采用“癌症/肿瘤/血液病/多发性骨髓瘤”“临床护理质量/敏感指标/质量指标/质量 控 制/质 量 管 理/质 量 评 价”“cancer/oncology/hematology/multiple myeloma”“quality of nursing care/sensitive index/quality indicators/quality control/quality management/quality assessment”等关键词，检索万方、中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science等 中 英文数据库中公开发表的中文和英文文献。小组成员通过阅读所有检索到的文献，提炼文献中的相关指标并进行罗列。

1.2.2半结构访谈 基于文献分析结果，研究小组讨论制定访谈提纲。采用目的抽样法选取青岛市某三级甲等医院血液内科医生2名和护士8名进行半结构访谈，样本量的确定以半结构访谈不再有新的主题出现为标准。访谈围绕影响MM患者疾病恢复的临床护理过程、护理MM患者过程中面临的问题、护理过程中的重点及难点、评价MM患者护理工作质量的标准展开。研究者取得研究对象知情同意后进行访谈并录音，24小时内将录音转录。以文献回顾以及半结构访谈的结果为基础，研究小组经过反复讨论，梳理出相关指标。

1.3专家函询 研究小组结合文献回顾和半结构访谈结果，确立第1轮专家函询的指标。根据函询指标形成的函询问卷包括：①引导语，介绍本研究的背景、目的以及函询表格的填写方法；②评价指标，包括一级指标3项、二级指标12项及三级指标26项，请专家对每项指标重要性进行评价，采用Likert 5级评分法进行评分；③专家一般情况，包括专家工作领域、工作年限、专家对本领域的熟悉程度等。函询专家纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③从事血液疾病临床护理工作≥10年、从事血液疾病临床护理管理工作或从事血液疾病临床医疗工作≥5年；④知情同意，自愿参加。本研究共纳入21名函询专家，通过邮件发放问卷，要求专家1周内返回，研究小组及时汇总分析反馈意见，经过讨论修订并进行下一轮函询。本研究共进行了2轮专家函询，专家意见趋于一致。指标的纳入标准确定为重要性赋值均数＞3.5分，变异系数＜0.25[5]。

1.4统 计 学 方 法 采 用Excel 2016、SPSS 24.0、yaaph 11.0软件进行数据录入与统计分析，采用均数、标准差、频数、百分比、变异系数（CV）等进行描述，计算专家权威系数（Cr）、肯德尔协调系数以及各指标权重。

2 研究结果

2.1专家情况

2.1.1专家基本情况 共21名专家参与研究，其中从事血液疾病临床护理工作人员12名（57.14%）、血液疾病临床护理管理工作人员6名（28.57%）、血液疾病临床医疗工作人员3名（14.29%）；专家年龄32~54（37.67±4.70）岁，临床工作年限为15.70±5.06，其中10~19年18名，20年及以上者3名；副高级及以上职称12名（57.14%），中级职称9名（42.86%）。

2.1.2专家的积极性和权威程度 本研究共进行2轮专家函询，2轮函询的有效回收率均为100%。使用指标判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）判断专家权威系数（Cr），将熟悉程度系数（Cs）分为5个等级，很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，分别以1.0、0.8、0.6、0.4、0进行赋值。专家权威系数Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7表示可接受[6]，本研究专家的权威系数为0.870。

2.1.3专家意见协调程度 专家意见协调程度用肯德尔协调系数表示，协调系数范围为0~1，系数越大，专家意见的协调程度越高。2轮函询后，一、二、三级指标的肯德尔协调系数值为0.21~0.32，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 函询专家意见协调程度

2.2指标纳入结果 第1轮专家函询中，3名专家建议删除原二级指标“患者病情观察”“满意度”，5名专家建议增加二级指标“患者心理状态”，2名专家建议在二级指标“患者并发症”中增加1项三级指标“胃肠道不良反应”。以上建议经研究小组讨论，均采纳。按照3名专家的建议，将“设备管理”修改为“化疗防护设备管理”、“护理评估”修改为“专科护理评估”、“健康教育”修改为“专科健康教育”、“不良事件”修改为“护理不良事件”。基于专家意见，研究小组讨论形成第2轮函询问卷，包括3项一级指标，11项二级指标，27项三级指标。第2轮专家函询中，6名函询专家对修改意见进行了阐述。根据第2轮函询专家意见，研究小组经过讨论后将“护理人员职称构成比”“科研及学术交流时数”“出院计划落实率”3项三级指标进行删除，增加“化疗防护设备保养维护落实率”1项三级指标，最终确定一级指标3项，二级指标11项，三级指标25项。见表2。

表2 多发性骨髓瘤临床护理质量评价指标的重要性赋值和权重

3 讨论

3.1建立多发性骨髓瘤临床护理质量评价指标的必要性 多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增生、单克隆免疫球蛋白合成异常的恶性疾病，占全部恶性肿瘤的1%[7]。异常浆细胞及其产物侵犯一系列靶器官，引起骨痛、病理性骨折、贫血、出血、肾功能损害、反复感染及免疫球蛋白异常等一系列表现[7]。患者住院期间同时存在多种护理问题，其护理需求高、护理难度大，护理质量评价存在困难[8-9]。目前，国内外对多发性骨髓瘤患者护理质量的评价仅关注患者个别护理问题，缺乏全面的护理质量评价指标[4,10-11]。因此，运用科学的方法构建MM护理质量评价指标尤为必要。

3.2多发性骨髓瘤临床护理质量指标具有科学性和可靠性 本研究基于“结构-过程-结果”质量结构模型，通过系统分析国内外文献、进行半结构访谈及专家函询，研究小组结合文献回顾及专家意见得出各级指标，指标来源科学，涵盖范围广泛、全面。根据文献回顾、专家函询的结果，将一级指标细分为病区环境、专科病情评估及患者并发症等11项二级指标。三级指标紧密围绕MM患者的疾病特点和护理重点，对一级指标和二级指标充分细化，且每个指标都有明确界定，便于临床实际应用[12]。

研究结果的可靠性由专家来源、专家积极性、权威性及协调程度等决定[13]。本研究共纳入从事血液科临床护理、护理管理和医疗工作的专家21名，专家临床经验及专业知识丰富。57.14%的专家具有副高级及以上职称。因血液科专业性较强，本研究选取的专家在血液科工作年限均在5年以上，保证了构建指标的可靠性。2轮专家函询的问卷有效回收率均为100%，说明函询专家的积极性较高。函询专家的权威系数为0.870，说明专家的权威性较高，函询结果说服力较强。经过2轮函询后，各级指标协调系数为0.21~0.32，表明专家意见的协调程度尚可。因此，多发性骨髓瘤临床护理质量评价指标可靠性较好。

3.3多发性骨髓瘤临床护理质量指标具有较好的实用性 结构指标包括病区环境、探视陪护人员、护理人力资源配置、化疗防护设备管理及护理人员教育培训5个二级指标和10个三级指标。二级指标中“探视陪护人员”权重最大（0.189），表明对探视陪护人员进行规范管理是保证MM患者临床护理质量的基础，这与邢双双等[14]人的研究结果一致。研究指出，血液病房空气污染与室内陪护密切相关，对探视陪护人员进行规范管理，可降低住院患者感染的发生率[15]。结果指标和过程指标的权重相同（0.345），这和王洪梅等[16]的研究结果一致，说明将护理质控时点前移，可提高护理人员风险预判能力，从而保证护理质量。过程指标包括3项二级指标（专科护理评估、专科护理措施及专科健康教育）和9项三级指标，二级指标中专科护理评估、专科护理措施权重相同，表明专家一致认为专科护理评估和护理措施同等重要。结果指标包括3项二级指标（患者并发症、护理不良事件及患者心理状态）和6项三级指标，二级指标中，患者并发症和护理不良事件的权重较大，充分体现了护理人员在多发性骨髓瘤并发症及护理不良事件预防中的重要作用。

4 结论

本研究基于文献回顾、半结构访谈及专家函询构建了多发性骨髓瘤护理质量评价指标，涵盖了多发性骨髓瘤护理质量评价的多个方面，可为多发性骨髓瘤护理质量评价提供科学依据。但由于本研究构建的多发性骨髓瘤临床护理质量评价指标尚处于理论阶段，尚未开展基于指标的实证研究，其适用性和可操作性需要进一步证实。未来研究将围绕质量指标在临床中的应用展开，验证各指标的临床应用效果，以期为多发性骨髓瘤的临床护理工作提供参考和依据。