基于鳖甲煎丸方药配伍规律探讨肝硬化的中医治疗

黄鸿娜，钟跃学，王小娇，郭 炎，黄晶晶*

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

肝硬化为临床常见、多发病，疾病至中后期，常因并发肝性脑病、门脉高压、腹水、感染、凝血功能障碍等严重影响患者生活质量，甚者危及生命。而中医治疗肝硬化患者获效颇多，可显著提高患者生活质量。该病病机复杂，病程日久，证型纷繁，变化无常。鳖甲煎丸是经典名方，其所治之疟母常与现代医学之肝硬化相应，该方被广泛用于肝硬化的治疗，且疗效确切，文献研究也表明其抗纤维化作用显著［1-2］。本文对鳖甲煎丸方药配伍规律及其治疗疟母的机理进行分析，并探讨肝硬化的中医治疗。

1 疟母的中医病机

《金匮要略》言：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”［3］病疟者，常以外感风、寒、暑、湿之邪或饮食劳倦为诱发因素。疟邪伏于半表半里，出入于营卫之间，邪正相搏则寒热发作，邪正相安则寒热休止。邪伏浅者则一日一发，邪伏深者则二日或三日一发。而本病至半月、一月皆不瘥，因正不胜邪，迁延不愈，邪气留恋，由半表半里更进一步入于三阴。《医方考》云：“凡疟疾寒热，皆是邪气与正气分争，久之不愈，则邪正之气结而不散，按之有形，名曰疟母。始虽邪正二气，及其固结之久，则顽痰、死血皆有之矣。”［4］其基本发病过程为：外邪侵袭，正邪纷争，正不胜邪，邪伏阴分，气血津液凝滞，久而不愈，而成死血、顽痰，发为疟母。伏邪与气血凝结为顽痰、死血，为其病机之核心，也是治疗之难点，故去伏邪、除顽痰、化死血即为治疗该病的三要素，化死血又是其最关键一环。

2 药 论

2.1 原方组成及制法 《金匮要略》鳖甲煎丸方药原文如下：“鳖甲（十二分，炙），乌扇（三分，烧），黄芩（三分），柴胡（六分），鼠妇（三分，熬），干姜（三分），大黄（三分），芍药（五分），桂枝（三分），葶苈（一分，熬），石韦（三分，去毛），厚朴（三分），牡丹（五分，去心），瞿麦（二分），紫葳（三分），半夏（一分），人参（一分），䗪虫（五分，熬），阿胶（三分，炙），蜂窠（四分，炙），赤硝（十二分），蜣螂（六分，熬），桃仁（二分）。上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸如梧子大，空心服七丸，日三服。”［5］

2.2 药物功效及配伍规律探析 《本草新编》云：“鳖性善藏，凡小有隙地，鳖必用甲以钻入之，是其力全在于甲，故用甲以攻坚。”［5］《神农本草经疏》云：“鳖甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散，故《本经》主心腹癥瘕坚积、寒热、去痞疾、息肉、阴蚀、痔核、恶肉。”［6］《千金方衍义》云：“诸药咸得鳖甲引入肝胆部分。”［7］鳖甲究其功用，专为破滞消瘕、软坚散结，又兼为引经药，既合其用，又合其性，故以为君。《名医别录》云：“邪入阴分，故出并于阳而热甚，入并于阴而寒甚，元气虚羸，则邪陷而中焦不治，甚则结为疟母。”［8］前文“邪正之气结”与“结为疟母”之“结”为该病之要旨，血结以成癥瘕、恶肉、瘀血；气结以成痞满、燥实；津液结聚以成痰湿、臌胀；气血津液凝结不行，阴阳不相顺接而见上热下寒、寒热往来。故方中以鳖甲、鼠妇、䗪虫、蜣螂、蜂窠（蜂房）之血肉之品破血气之阴结，取同气相求，鳖善攻坚、蜣螂动而性升、蜂窠可引下、䗪虫破血、鼠妇（地虱）走气［9］，攻逐力盛，以搜其瘀，非草木所能收功，主瘀结之重、之深、之久者。以牡丹皮、桃仁、紫葳（凌霄花）之草木厚味之品以攻血分之气结，草木之厚味者，既得木性之疏散以行气，又得厚味可入血破滞，化瘀之力较鳖甲、䗪虫力弱，主瘀结之轻、之浅者。桂枝、柴胡、厚朴、大黄等草木之品，味薄气厚，性主升散，故可行气、通络、疏郁、通腹，主气结在表、在腑者。葶苈子、石韦、瞿麦、乌扇（射干）、半夏利水消痰以除津液之结，瞿麦主五淋，可破血通经；乌扇治水蛊腹大，拔毒散血；石韦主五癃闭不通，益精气、补五劳；葶苈子治癥瘕积聚、结气，破坚逐邪、通利水道；半夏统治痰涎甚验，善化结除痞。佐赤硝软坚散结；干姜、黄芩调节寒热；方中攻伐力胜，以人参固元，阿胶、芍药养阴；最妙以灰煮去滓，后下诸药，因灰从火化，能消万物，渍之以酒，取其善行，再制以丸剂，峻药缓图，效用绵长。

3 方 论

《至真要大论》云：“君一臣三佐九，制之大也。”［10］鳖甲煎丸被称为“伤寒金匮第一大方”，药味达25 味，药物虽似庞杂，并非杂凑而成，其组方法度严谨。裘沛然先生对大方深有研究，认为大方最显著特点是多法兼备，处方寓有巧思，且配伍精密［11］。但另一方面，大方药味繁杂，组方形式多种多样，对组方规律的认识因人而异，这就加深了对该方理解的盲目和不确定性。故欲探究其组方规律必立足其病因、病机，下文将基于肝硬化的中医病因、病机拆解鳖甲煎丸为“化死血方”“除顽痰方”及“去伏邪方”分别阐述。

3.1 化死血方 方中以鳖甲领鼠妇、䗪虫、蜣螂、蜂窠、桃仁、牡丹皮、紫葳，辅以煅灶下灰及清酒，共奏化瘀消癥除“死血”之功，且草木、虫类药协调使用，各有分工，配伍精妙。仲景治瘀之方，有桂枝茯苓丸、抵挡丸、大黄䗪虫丸等。瘀之轻者，独用草木之品，如桂枝茯苓丸，主治妇人瘀结冲任，多用于瘀血兼有出血者，全方未用虫药，以其瘀结尚轻，且下有出路。瘀之重者，尤善用虫类以搜剔通络，更有虫草共用者，如抵挡汤主治血热互结于下之太阳蓄血，见其人如狂或发狂，病势急迫，可予汤剂峻破瘀血；且方中虫、草比例随瘀血之轻重而不同，瘀愈重则虫类用药愈多。鳖甲煎丸含桂枝茯苓丸诸药，故亦有学者认为其是鳖甲煎丸的基本方之一，于治瘀而言，可作此理解，于整体而言，又不可局限于此。因仲景用药精简，设此大方实为病情所需，为减少药味，所选药物更需契合病情，一药数用为妙，如鳖甲破结攻坚、消癥为君，又兼佐使引药入经。善用虫药，并且合理配伍草木之品是仲景治瘀之特点。

3.2 去伏邪方 疟母之作，起于邪正之争，正不胜邪，邪气留恋，久则结聚胁下而为伏邪。病起于邪正之争，其治疗必须兼顾邪正两面，且从邪正之相对关系而言，祛邪即是扶正，扶正即是祛邪。对比目前治疗肝硬化、肝纤维化疗效受广泛认可的安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、壮肝逐瘀丸等药［12］，以上四方中除配伍鳖甲、水蛭、地龙、土鳖虫、穿山甲、莪术、赤芍、丹参、桃仁等破瘀之药外，常配伍水牛角、牡丹皮、大黄、板蓝根、连翘等清热，郁金、麦芽等疏肝，鸡内金、大黄等退黄，人参、当归、黄芪、白术、枸杞子、黄精、熟地黄、灵芝、冬虫夏草、紫河车、发酵虫草菌粉、绞股蓝等补益，且每方中皆有祛实、补虚之品。

《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹……取其经，厥阴与少阳。”［10］肝硬化以肝脾肿大为主要表现，病在两胁下，以厥阴为主。厥阴为六经之尽，病情复杂，如厥阴之代表方乌梅丸，兼顾六经之用药，非单言一经，不顾其它。厥阴者阴尽阳生，正邪交争，厥热胜负，厥多热少为病进，热多厥少为病退，病退者，邪由三阴出于三阳，鳖甲煎丸着重于调节三阳经经气，通泄三阴经之邪气由三阳经而出。《金匮要略论注》云：“鳖甲入肝，除邪养正……故以为君。小柴胡、桂枝汤、大承气汤为三阳主药，故以为臣。”［13］方中以桂枝、芍药入太阳经，柴胡、黄芩、半夏、干姜等入于少阳经，大黄、赤硝、厚朴入于阳明经，以柴桂领之出表，硝黄导之降里，且以人参、阿胶调和气血，祛邪与扶正兼顾。

3.3 除顽痰方 《金匮要略》言“病痰饮者当以温药和之”，被宗为治痰饮之大法。其一因痰饮水湿为阴邪，必赖以阳药调和，其二痰饮为津液停滞而生，需温药之辛散以行之。基于这一大法，张仲景又补充“病在下者利小便，病在上以涌泄之，病在表者汗解之”。其主要代表方有苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤、甘草干姜汤、瓜蒂散、真武汤、大青龙汤等。其所用诸化痰药，有白术、茯苓、桂枝、泽泻、猪苓、半夏、生姜、干姜等。白术、茯苓最为常用，以脾为生痰之源，白术、茯苓健运中焦，立于根本之处，绝化痰之源，且白术可引膀胱之水入大肠出于后阴，茯苓可引胃肠之水入膀胱出于前阴，白术配伍茯苓则可调节前后二阴之津液代谢，故所用最广。而鳖甲煎丸未用此二药，以其生痰之根本为血凝气滞，气机不畅，津液停聚，瘀不去则气不行，气不行则痰易生，瘀血难去，此痰亦难去，终成顽痰，再者本病多虚，虚则气不能固摄，津液失于常道，而发为臌胀、水肿，瘀血不去，新血不生，虚亦难补，故凡操劳过度、饮食不节、复感外邪耗伤正气者，则臌胀、水肿反复不愈。因而本方中祛痰诸药仅取辛温之桂枝、干姜、半夏，未见有白术、茯苓、泽泻，而施以少见之葶苈子、瞿麦、乌扇，因其既可利水湿又功兼散血破积，石韦治癃闭亦可益精气、补五劳。这充分体现了仲景治病求本、标本兼顾的理念。

4 结 语

本文着力于死血、顽痰、伏邪三个基本点，予分别阐述，又横向进行对比，凸显层次；从药物组成分析，认为鳖甲煎丸用药以“化结”为核心，以“通”为用，融活血、行气、消痰、利水、扶正、通泄三阳等于一体。总结了该方治疗疟母治病求本、攻补兼施、标本兼顾、主次分明、气血津液同治、善用虫药、一药数用的特点。

鳖甲煎丸所治之疟母与肝硬化的中医病因、病机及治疗都极为契合，然而疟母不完全等同于肝硬化。鳖甲煎丸治疗肝硬化虽有确切疗效，但鳖甲煎丸也并非治疗肝硬化专方。肝硬化有自身的发病规律、特点，需要抓住这一特征，对疾病发生、发展、预后、转归及并发症的发生进行综合评判，而辨证是中医的灵魂，病证结合的思路将有助于对本病治疗各阶段的把控。在证的层面上，应以化瘀散结为根本治法，选用药物上，可配伍水蛭、地龙、䗪虫等虫类药物，鳖甲一物对本病治疗尤为适宜，酌情加入赤芍、丹参、桃仁等增强行气活血功效。在病的层面上，肝硬化以其难治性，需以重剂启沉疴，其又是常见慢性病，针对它的渐变性，治疗不可操之过急，丸药的特征完美契合其治疗需要，应作为首选。肝硬化常并发低蛋白血症、肝功能下降，因疾病的进展是邪正交争的过程，长期被邪所扰，气血必然耗损。当以气虚为主时可予人参、黄芪等益气，稍佐补血之品；当以血虚为主时可予当归、枸杞子、熟地黄等补血，稍佐补气之物，以黄精、灵芝、冬虫夏草等气血兼补者亦尤为适宜，精亏者可予鹿茸、紫河车等填精益髓。肝硬化后期常见反复感染、免疫力下降、肝性脑病，可以上述之去伏邪方为基础方，祛邪以扶正，用麻黄、桂枝解表除太阳之邪，芒硝、大黄通里去阳明之邪，柴胡、黄芩和解少阳邪气。即使未见此三类病证，也可预防性用药，如治疗肝性脑病常用药物乳果糖，即是通过促进肠道蠕动保持大便通畅，以促进血氨代谢，毒邪自下而解，则难以发病，反之一旦腑气不通，毒邪难解，则反复发作，乳果糖与大黄、芒硝之功用异曲同工。至于顽固性腹水、腹胀，可予上述之化顽痰方，以治瘀与虚为本，利水为标。门脉高压及消化道出血则应遵循“塞流、澄源、复旧”之原则，运用现代医学手段以保证患者生命安全。在肝硬化的治疗方面中医颇具特色，需要广大中医药人士继续研究，运用其独立理论体系、治疗手段发挥中医治疗本病的优势，但是现代医学亦多有可取之处，如规范的诊疗方案、对消化道出血等急症的处理等，故临床上，应以保证患者健康为中心，行之有效的方法都应该是我们的治疗手段。