“风虚”理论启发下的狼疮性肾炎病机探讨

2023-01-02张亚星谢志军

环球中医药 2022年2期

张亚星谢志军

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81873266)

作者单位： 201203 上海中医药大学基础医学院[张亚星(硕士研究生)]；浙江中医药大学基础医学院(谢志军)

作者简介：张亚星(1994- )，2018级在读硕士研究生。研究方向：系统性红斑狼疮的中医规范性用药研究。邮箱：puya_0808@sina.com

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见并发症，60%～80%的系统性红斑狼疮患者会出现肾脏受累，10%～20%的狼疮性肾炎患者会发展成终末期肾脏病[1]，是系统性红斑狼疮的常见死因。狼疮性肾炎导致肾功能受损，表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾衰竭[2]。有效治疗狼疮性肾炎，对降低系统性红斑狼疮患者死亡率，提高生活质量有不可估量的价值和意义。

中医学者对系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎提出了多种病机认识，有阴虚热毒瘀血[3]、热毒夹虚[4]、脾肾亏虚温毒炽盛[5]、虚湿瘀[6]、伏毒[7]等几种具有代表性的观点。不同的学者有不同的侧重，在临床上普遍收到了切实的效果，体现了中医药的力量。

笔者在学习前人经验的基础上，结合起源于《黄帝内经》并在后世得到充分继承和发展的“风虚”理论，对狼疮性肾炎的中医病机提出了新的思考。“风邪袭虚”可能是狼疮性肾炎的重要病机成分，从“风虚”论治或有助于狼疮性肾炎的临床疗效提升。

1 “风”“虚”是《黄帝内经》病因病机思想的重要内涵

《黄帝内经》中有明确的病因学体系，或从阴阳认识，如《素问·调经论篇》所说“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳，其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”；或从“天地人三才”认识，如《灵枢·百病始生》所说“夫百病之生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒”，其中风雨寒暑来源于天，清湿来源于地，喜怒来源于人，原文称之为“三部之气”。后世在《内经》论述的基础上，提出了外感病因和内伤病因的说法。

1.1 风是外感病因之首，可深入伤及脏腑

《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也。”风邪具有开泄之力，人体受之则腠理开泄，卫气受损，表气不能固密，损伤正气的同时还为其他邪气的侵染创造了条件。所以古代医家有“风为诸邪之先导”的说法。

风邪虽从表而受，其发展却不拘于体表，“善行而数变”，可乘虚传变，深入脏腑。《素问·风论篇》专篇论述了风邪所导致的不同深浅层次的病症：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯……或内至五脏六腑。”风为外邪，首先伤表，在里气不损的情况下，常规引起以“寒热”为代表的表证，《素问·生气通天论篇》表述为“因于露风，乃生寒热”；倘若间杂内伤，或反复伤于风邪，亦或在某些特定的条件下伤于风邪，则风邪会深入阴分，伤及五脏，变成外感夹杂内伤的深重病症。《素问·风论篇》中详细描述了五脏之风的发生条件及临床表现：

“以春甲乙伤于风者为肝风，以夏丙丁伤于风者为心风，以季夏戊己伤于邪者为脾风，以秋庚辛中于邪者为肺风，以冬壬癸中于邪者为肾风。风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风。”

“肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气……心风之状，多汗恶风，焦绝善怒吓……肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍……脾风之状，多汗恶风，身体怠惰，四肢不欲动……肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿，脊痛不能正立。”

五脏之风均具有多汗恶风之表症，兼见各个脏器受损的特异性症状。关于六腑之风，《素问·风论篇》则提到了胃风和肠风。

1.2 “虚”是内伤疾病的关键病机

饮食、劳倦、阴阳(指性生活)、喜怒等病因造成的内伤病病理过程中，虚是关键病机。如《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·举痛论篇》曰：“劳则气耗。”《素问·上古天真论篇》曰：“醉以入房，以欲竭其精……半百而衰矣。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“暴怒伤阴，暴喜伤阳。”饮食劳倦情志等内伤病因常常导致气血不足、五脏亏虚。机体正气不足，则不能维护自身机能的正常，抗邪能力受损，自愈能力下降，一方面更易于外感，再则外感后邪气更容易向内传变，发展成深入脏腑的病证。

1.3 “风虚”是临床常见的组合病机

外感和内伤之间存在着互相促进的关系，在外感的基础上更容易内伤，在内伤的前提下更容易外感。临床上“风邪袭虚”——在内伤的基础上伤于风邪，如此情形的发生十分普遍，“风虚”是常见的组合病机。

古代医家对“风虚”这一组合病机有深入的认识。如孙思邈在《千金备急要方》第七卷中设有“治风虚劳损挟毒”的增损肾沥汤，《太平圣惠方》中设有治疗五脏“风虚”的专篇，李时珍在《本草纲目》中汇总了治疗“风虚”的常用药物，等等。可见“风虚”这一病机组合具有广泛的临床适用性和深厚的临床经验积淀，值得重新发掘。《太平圣惠方》和《本草纲目》中的方药记载对于我们治疗狼疮性肾炎具有很大的借鉴意义，后文会进行讨论。

总之，“风虚”的内涵是指在正气亏虚，特别是五脏亏虚时感受风邪，风邪深入脏腑，发为五脏之风，导致脏器功能受损，成为重疾，危及生命的复合病机。

2 《黄帝内经》对“肾风”的认识适用于狼疮性肾炎的病机分析

《素问·评热病论篇》和《素问·水热穴论篇》论述了“肾风”一证，对认识和治疗风虚具有启发意义。“肾风”的发生包含了里虚和外风两方面的因素。《素问·评热病论篇》在论述肾风成因时首先指出了虚的因素：“虚不当刺，不当刺而刺，后五日其气必至。”虚的状态下，错误的针刺治疗进一步加重了里虚，在第五日外邪传入少阴，导致肾风的发生。《素问·水热穴论篇》指出“风水”的形成原因是“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风”。“勇而劳甚”指的是过度的体力活动，“肾汗出”指的是阳气过度外张，伤及肾气。正气亏虚之处即是邪气容留之所，此时伤于风则风邪不拘于表而入客于肾，造成水肿病以及与肾相关的诸多症状，是为肾风，亦称风水。

“肾风”对认识狼疮性肾炎的病因病机有深刻的启发意义。肾为阴脏，风为阳邪，肾中有风，势必动摇“封藏之本”，影响其司水液之能，导致精微流失、水液潴留，出现蛋白尿、水肿等症状。风邪本有透发外散之性，所以内蕴之风邪趋于表会导致皮疹、发热、关节痛等体表症状。有研究表明，狼疮性肾炎的肾损伤和肾外症状存在着相斥的关系，以皮疹、关节痛、发热等肾外表现为主的狼疮性肾炎或系统性红斑狼疮患者肾脏损害少且轻，伴皮疹的狼疮性肾炎患者更易出现关节痛、发热和脱发，但肾功能不全的发生率较低[8]。这一现象与我们的理论分析相符。风邪善行，或内攻或外发，肾气益虚则风邪内攻益甚，外发则少，故见肾损害而不见皮疹、发热等阳症；肾气实者，则内客之风唯有外发之路而不能内攻，故体表阳症益多而肾脏受损益少。另外，研究者发现，有69.0%的未成年发病患者出现过皮疹，显著高于成年发病(45.6%)和迟发性患者(23.8%)[9]。未成年患者在整体上肾气必然较成年患者完备，所以肾损伤少而体表阳症多；成年群体肾气亏虚的因素更为突出，所以风邪伤肾的结果必然加重。这从侧面也支持了本文的观点。另外，临床上狼疮性肾炎患者常自诉小便中有泡沫的症状，不少学者认为这也是肾中风气的一个现象[10-11]。狼疮性肾炎患者常因外感、劳累而诱发病症，外感新邪、表气受损则旧客之风随作，劳倦伤气则里虚更著，均会打破正邪之间的平衡，导致病情发作甚至加重。从“风虚”的角度可以合理地解释临床的诸般现象。

3 浮脉是“风虚”的特征性脉象，可作为诊断的重要参考

“风虚”一证具有特征性的脉象，可为准确辨证提供参考。历来脉书中均有对“风虚”脉象的记载，且与笔者的临床体会相一致。

最早的记载当推张仲景。《伤寒论·平脉法第二》有言：“脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒。痒者名泄风，久久为痂癞。”浮而大之脉所主之病症是风邪留于肌腠筋脉之间，风气外泄可见瘾疹、身痒，风气内留可致痂癞。成无己认为此症即是《内经》所说的“脉风”“疠风”。《素问·风论篇》曰：“疠者，有荣气热胕，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃，风寒客于脉而不去，名曰疠风。”《素问·脉要精微论篇》曰：“脉风成为疠。”狼疮性肾炎的皮肤病变也可以从“脉风”解释，风善行而数变，可以导致内外上下多处的病症。

从仲景的描述可知，风虚的特征性脉象是“浮”。浮脉可由风引起的，如太阳中风脉见浮缓，是风气牵引正气外张，卫强荣弱所致。浮脉也可由里虚引起，是里气不足，正气不能内守故而外张，如《伤寒论·辨脉法第一》言：“趺阳脉浮，浮则为虚。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。”所以内虚加外风，其脉亦当现浮象，并且按之空虚少力。

笔者在临床上所见狼疮性肾炎患者尺脉常浮，或兼软，或兼大，或兼滑。尺脉为阴，正常情况下当呈沉滑实象。若见浮象，乃是阴分有阳邪之故，或为热，或为风。温病学派有“热邪深入下焦，伤及肝肾之阴”之论，即吴鞠通所谓“下焦证”，容易引导后人从“热”来解读尺中阳脉并依之论治，奏效之余，不免有一叶障目之憾。须知风为阳邪，深入下焦，伤及于肾，造成肾风，亦可导致尺脉浮。风虚之论，《内经》有本，后世有传，今时有用，不容忽视。

狼疮性肾炎是一个西医病名，临床上往往是西医诊断在先，中医辨证在后。笔者认为，风邪不能遽入下焦，逐步内陷必有迹可循，若能善用脉诊，或可截断病程，不至于病已成而后药之，乱已成而后治之，这才能更充分地发挥中医药的力量。

4 补虚祛风并施是“风虚”的治疗法则

《内经》立道，后世传方。风虚理论在《内经》中已有较为完备的论述，但是有道而无术，有论而无方，后世医家在《内经》风虚理论的基础上，提出了诸多治疗风虚类疾病的具体方药，从中可以看到中医学的传承和发展。

风虚的治疗要兼顾风和虚两方面，且两方面要结合起来。在疾病产生过程中，内虚外风互相影响，风会致虚，虚则易感风，外感内伤并至，风虚搏结，遂成大病。在治疗中，风不去则虚难补，虚不补则风难去，所以两方面要结合起来，补虚有助于祛风，祛风有益于补虚。

4.1 经方中有祛风补虚并施的经典方剂

治疗风虚之方首推《金匮要略》之薯蓣丸——“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”条文中两句话分别强调了虚和风两个方面，一是虚劳不足，二是风气。薯蓣丸的立法很好地体现了补虚与祛风的结合[12]。尤在泾[13]在该处注曰：“虚劳病多有挟风气者，正不可独补其虚，亦不可着意去风气。仲景以参、地、芎、归、苓、术补其气血，胶、麦、姜、枣、甘、芍益其营卫，而以桔梗、杏仁、桂枝、防风、柴胡、白蔹、黄卷、神曲去风行气。其用薯蓣最多者，以其不寒不热，不燥不滑，兼善补虚去风之长，故以为君，谓必得正气理而后风气可去耳。”尤在泾特别强调了补虚和祛风的结合是薯蓣丸的重要精神。

补虚和祛风的侧重及具体选药也需量病而定。薯蓣丸的组方中补益药多而重，祛风药少而轻，且以丸剂成药，取缓补之意，用于虚劳甚于风气之证，故见于“虚劳病篇”。而《金匮要略·中风历节病脉证并治》之侯氏黑散则是一张祛风为主，补虚为辅的经典方剂。侯氏黑散中以辛凉之菊花四十分为君，分量占到全方的40%(其余13味药共六十分，全方合计一百分)，菊花也体现了《内经》“风淫于内，治以辛凉”的用药法则。另外以白术、防风配合菊花祛风，佐以少量补虚药，如人参三分、当归三分补气补血，并以散剂成药，取气而不用味，轻灵而性走，故以治“大风，四肢烦重，心中恶寒不足”之风重于虚之病证，可能也正因为此该方被编入“中风病篇”。

此外，续命汤系列方剂则体现了补虚与祛风并重的组方思想，方中既有麻黄、桂枝、防风、川芎等解表祛风药，也有剂量不小的人参、当归、甘草守中补虚，且以汤剂使用，攻补并重，治疗体虚中风，邪或浅在经络，或深在脏腑。续命汤系列方剂加减变化繁多，且历代方书传抄中多有些许差异，本文限于篇幅不再具体举例，但诸方总不离补虚祛风并举的根本原则。

通过以上三方可知风虚证的治疗关键在于补虚药和祛风药的组合应用，两者相得益彰，共奏奇效。若是虚在某脏，则需补该脏之药与祛风药并用，脏气得补则风气难留，风气得祛而脏气归于坚固。狼疮性肾炎病位在肾，当从“肾脏风虚”来治疗，用药固然要补肾兼顾祛风。《太平圣惠方》中记载了用于“肾脏风虚”的方剂，可为临床治疗狼疮性肾炎提供参考和启发。

4.2 《太平圣惠方》为肾脏风虚治疗垂法示范

《太平圣惠方》中设有“治肾脏风虚耳鸣诸方”之专篇[14]。篇中有论曰：“夫足少阴肾之经者，是宗脉之所聚也，其气上通于耳，耳者肾之窍，若经脉虚损，气血不足，为风邪所乘，入于耳脉，则正气痞塞，不能宣通，邪正相击，故令耳虚鸣也。”另外在“治伤寒后腰脚疼痛诸方”“治久腰痛诸方”等篇中也论及肾脏风虚：“夫肾者，精神之舍，元气之系，通于经络，主于腰脚，若伤寒后肾气虚损，风邪所侵，流入少阴之经，与血气相击，久而不散，即令腰脚疼痛也”“夫久腰痛者，皆由肾气所为也，肾气虚则受于风邪，风邪停积于肾经，与血气相击，久而不散，故为久腰痛。”古籍中肾脏风虚造成的都是耳鸣、腰痛等“肾外”症状(在中医藏象视角下固然与肾密切相关)。古人没有现代医学的检查手段，无法描述肾功能、肾脏形态等改变，但古籍中的方药仍能给我们治疗现代医学意义上的“肾病”以启示，其中当然也包含狼疮性肾炎。

例如菖蒲散“治肾脏风虚，耳中常鸣，或如风雨声”，具体药物包括菖蒲、远志、附子、桂心、防风、人参、山茱萸、杜仲、熟干地黄、天麻、石斛、沉香、黄芪、磁石。其中最典型的祛风药物即是防风，参考李时珍《本草纲目》系统归纳的治疗风虚药物可知方中天麻、黄芪、磁石也是古人常用的具有治疗风虚作用的药物。李时珍在《本草纲目》中设有专门的“风虚”条目[15]，归纳了前人治疗风虚的用药经验，这一点也反映出“风虚”是中医学中的一个重要病机理论，值得挖掘和继承。

再如肾沥汤“治肾脏风虚，两耳常鸣”，具体药物包括磁石、巴戟、附子、沉香、石斛、人参、肉桂、白茯苓、牛膝、黄芪、五味子、桑螵蛸、防风、熟干地黄、山茱萸。药物与前方多有重合，不难发现其核心思想仍是补肾与祛风的组合应用。古人已经给出了治疗肾脏风虚的示范。

4.3 当代从风论治肾病的优秀经验

当代医家也有善用祛风药治疗肾病的独到经验。如赵绍琴教授、彭建中教授在治疗肾病时常用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活等疏风透表药物，疏风固然能胜湿、畅利三焦水道，但还有一种独特的作用，就是提摄、透发内陷入肾中的风邪，这样的用药经验与“风虚”理论暗暗相合[16]。另外，临床上还有从风论治各种肾病有效经验的报道[17-19]，为从风虚论治狼疮性肾炎的观点提供了参考。