杜惠兰辨治子宫内膜异位症不孕经验研究河北中医学院中西医结合学院/河北省中西医结合生殖疾病协同创新中心/

河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室

段 梅 杜煜晗 杜惠兰△(石家庄 050091)

提要 子宫内膜异位症(EMT)是妇科常见疑难病、慢性病，其主要临床表现为痛经和不孕，严重影响女性健康和生活质量。EMT形态多样，病变广泛，极具侵袭和复发性，是具有恶性行为的良性疾病。中医属“痛经、癥瘕、不孕”范畴。杜惠兰教授根据多年临床经验认为，EMT的基本病机是肝肾脾功能失调，瘀血阻于冲任胞宫，并且瘀血贯穿本病始终，临床予以辨证分期施治、内外同治，补肾益精与温经活血并用，故收效颇佳。

子宫内膜异位症(EMT)是指子宫内膜组织(腺体和间质) 在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。此病病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，影响女性生殖功能、卵巢功能、卵子质量、胚胎发育以及胚胎种植等[2]。有研究调查发现，10%～15%的育龄女性患有EMT[3], 40%～50%的EMT女性合并不孕[2]。EMT所致不孕原因复杂，有学者认为，EMT可造成盆腔炎症和黏连，炎症因子影响精卵结合进而造成不孕[4]；中重度EMT可以破坏输卵管卵巢间正常解剖关系，影响输卵管正常蠕动或造成输卵管远端闭锁，从而导致不孕[5]；而异位到卵巢的病灶则直接影响卵巢储备功能，造成卵母细胞数量减少，卵子质量变低，使生殖力下降[6]。国内外学者报道[7-8],EMT患者种植窗期的在位内膜胞饮突发育异常，胞饮突发育异常则提示子宫内膜容受性受损，造成胚胎种植率低下。从炎症、黏连到盆腔环境的影响，从卵泡质量欠佳到排卵障碍，从输卵管拾卵困难到受精卵的输送不良，从低质量胚胎到子宫内膜容受性低下，种种因素最终使得由EMT造成的不孕是一个很复杂和严重的问题[9]。

中医古籍中无EMT病名，根据其临床症状，可以归属于 “痛经、不孕、癥瘕”范畴。中医治病强调从整体出发，结合辨证施治，在治疗方面有其自身特色。杜惠兰教授临证40年来，在中医理论体系的指导下对治疗EMT合并不孕有丰富的临床经验，并取得良好的疗效，现对杜师治疗EMT经验研究分析如下。

1 病因病机

杜师认为，本病多责之于瘀血，然瘀血从何而来？究其本，多缘与肝肾脾功能失常，造成血不循经，离经之血留滞冲任胞宫所致。《血证论》中曰：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”可见，肝藏血的功能依赖肝气条达。若肝失条达，疏泄失职，气机郁结，进而影响血液的正常运行，造成血不循经而成瘀。《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉……循股阴，环阴器，抵小腹”，离经之血循经留滞小腹，导致冲任瘀阻，造成摄精成孕困难，终成不孕。《脉诀汇辨·脉论》言：“肾为脏腑之本。”肾阳为脏腑阳气之本，激发脏腑的各种功能，推动和温煦全身血液。肾阳旺盛，则血液运行正常。肾阴为脏腑阴液之本，滋全身形体官窍，润滑脉道。肾阴充足，脉道柔和有弹性。先天禀赋不足，后天房劳多产，生活作息失于调摄或久病伤肾，致使肾阳肾阴亏虚。若肾阳不足，血液失于温煦、推动，血行滞涩，留久成瘀。若肾阴不足，则脉道失于柔润，血液运行不畅，形成瘀血。脾主运化，为气血生化之源。脾能统血，脾气健旺，固摄血液有力，血则能循经而行不逸出脉外。若脾气亏虚，固摄之力不足，血失于统摄而逸出脉外，离经之血不循其道则成瘀血。气能行血，气虚则血行迟缓，血行不利，壅滞脉道，日久成瘀。脾能运化水液，脾虚则水液代谢失常，湿邪留滞体内，郁久化热，湿热胶着，热迫血行，离经之血与湿热之邪结于下焦，日久则成癥成积。《正体类要》言：“血得温则行，得寒则凝。”《金匮要略》云：“妇人少腹寒，久不受孕。”经期产后，血室正开，冒雨涉水等起居不当行为导致寒邪侵袭，或嗜食生冷，寒自内生。寒则血凝泣，感受寒邪，则血液运行不畅，甚则凝结阻滞不通，寒血相结阻于冲任，有碍气血运行，则凝精成孕困难。

因此，本病的基本病机是肝肾脾功能失调，气血失和，血不循经，以致“离经”之血瘀结，阻滞冲任胞宫，有碍两精相搏而发病。

2 诊疗特点

2.1 疾病初期活血化瘀为要，后期兼补肾调肝健脾助孕为根 本病因瘀血所致，当在前期正气未衰之时，以活血之以祛其瘀滞。活血之巧，在于用药灵活，不可墨守成规，当随证加减。肾为先天之本，藏精主生殖，卵子作为生殖之精，它的发育成熟有赖肾阴之濡养，其排出依靠肾阳之温煦推动。EMT病程较长，久之不愈则易耗伤肾精肾气，肾虚则生殖之精发育乏源。故杜师在治疗EMT不孕时，强调补肾。然病程长者多见脏腑兼证、虚实夹杂，故补肾的同时配合疏肝、健脾等法，以调补其根。

2.2 分期论治，各有侧重 分期论治是指根据月经期、经后期、氤氲期、经前期不同阶段用药有别。月经期，血室大开，以活血化瘀为主，通因通用，给瘀血以出路；经后期，血海空虚，滋肾填精，调理冲任；氤氲期，重阴转阳，阴盛而阳动，滋阴助阳，活血通络，以阳气升发之性鼓动卵子顺利排出；经前期，血海渐满，阳长阴消，若在试孕阶段，应固肾安胎；若未试孕，则温经散寒，理气活血。

3 辨证施治

3.1 肾虚血瘀证 多因先天肾气不足，或后天多次超促排，快速耗伤肾精，导致肾精不足；胞脉系于肾，多次进行宫腔手术，使得金刃之伤损及胞宫胞脉，伤及肾气；肾精肾气不足，胞脉失养，冲任气血运行无力，久滞成瘀。症见婚久不孕，腰膝痠耎，头晕耳鸣，经期多错后，量少、色黯、有血块，伴经期小腹刺痛，腰痠，舌淡黯、苔薄，脉沉细。治以补肾填精、活血化瘀，方用杜师自拟补肾调经方加减。常用药物有熟地黄、山药、枸杞子、茯苓、当归、菟丝子、香附、桃仁、红花、益母草等。肾阳不足者加仙灵脾、巴戟天、紫石英等温肾助阳；经期小腹刺痛难忍者，加王不留行、延胡索、三棱、莪术以活血止痛。

3.2 气滞血瘀证 女子以肝为先天，肝气调达则种子有道。正如《济阴纲目·求子门》所言：“况女性多气多郁, 气多则为火, 郁多则血滞。故经脉不行,诸病交作,生育之道遂阻矣。”患者多年求子而不得，心中忧郁难言，气郁于胸中而不达，气行则血行，气郁血亦结，故成气滞血瘀之证。症见婚久不孕，平素性急易怒，经期多延后，经量少、有血块，块下则痛减，伴小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，舌紫黯、或有瘀点，脉弦涩。治以理气活血、调畅冲任。方用开郁种玉汤合膈下逐瘀汤加减。常用药物有当归、赤芍、香附、牡丹皮、五灵脂、桃仁、红花、枳壳等。若经期腹痛较重，加小茴香、延胡索、乌药等行气活血止痛；若肝郁乘脾，食少纳呆，加陈皮、砂仁、焦三仙健脾和胃；若经前乳房胀甚，加青皮、橘核、佛手等疏肝理气止痛。此外，杜师重视心理疏导与情绪调节，用药常选莲子心、合欢皮解郁安神；若寐差，酌加酸枣仁、柏子仁养心安神，琥珀粉、龙齿重镇安神，增加运动，缓解焦虑状态。

3.3 寒凝血瘀证 由于现代生活方式的改变，很多女性不注意经期产后对身体的防护，嗜食生冷或冒雨涉水等，导致寒邪内侵，与血凝结，造成寒凝血瘀。《诸病源候论》谓妇人病，若积累久，则无子……概因积聚起于寒冷之气，结入子脏导致无子。症见婚久不孕，平素畏寒，四末凉，经期后错，量少，色黯有块，小腹冷痛拒按，得热痛减，甚则闭经，舌黯苔白，脉沉紧。治以温宫散寒、化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤加减。常用药物有：小茴香、肉桂、干姜、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索等。若小腹冷痛尤甚，加艾叶、吴茱萸等温经散寒止痛；若伴肢体痠重或久居寒湿之地，舌苔白腻，加苍术、薏苡仁、羌活以燥湿散寒。

3.4 湿热瘀阻证 《素问》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿性重浊趋下且黏滞难除，郁久生热，湿热与血搏结于下焦，阻滞气机，导致妇女冲任气血不畅，难以摄精成孕。症见：婚久不孕，月经量多，色黯红、质稠有血块，伴经期小腹疼痛。平素带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠有异味。舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热除湿、活血通络。方用清热调血汤加大血藤、薏苡仁、败酱草。常用药物有：牡丹皮、黄连、生地黄、当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附等。若伴有月经量多质稠夹血块，加茜草炭、地榆炭、贯众等清热凉血止血；若带下量多黄稠，加黄柏、茵陈、蒲公英等清热解毒除湿。

3.5 气虚血瘀证 《寿世保元·血气论》有“气有一息不运, 血有一息不行”说, 可见, 气虚是导致瘀血的重要原因之一。素体正气不足，或劳倦久病耗伤正气，导致气虚行血之力不足，血行迟缓，涩于脉道，久滞则成瘀血。症见：婚久不孕，经期经后小腹隐痛，肛门坠胀不适，经量或多或少，色淡黯质稀夹血块。面色淡黯，神疲乏力，少气懒言，舌淡胖、边尖有瘀斑、苔薄白，脉沉涩。治以益气活血、化瘀止痛。方用血府逐瘀汤和补中益气汤加减。常用药物有：牛膝、柴胡、桃仁、红花、当归、川芎、党参、黄芪、白术等。腹痛甚者，加艾叶、小茴香、乌药等温经理气止痛；血虚者加鸡血藤养血活血。

4 内外同治，缩短病程

杜师认为中医内治法可整体调节人之脏腑气血阴阳，使得气血调和、阴平阳秘。中医外治法具有直达病所，快速消除病灶的特点，配合内治法治疗EMT不孕有显著疗效。杜师治疗EMT不孕常用的外治法有中药保留灌肠、微波理疗等，具有操作简单、安全高效的特点。

4.1 中药保留灌肠 EMT患者因盆腔反复出血、术后复发以及病程较长等原因，常并发盆腔脏器黏连、周围组织纤维化等病症。杜师常选用红藤败酱散(红藤、败酱草、苍术、白术、三棱、莪术、王不留行、皂角刺等)煎药100 mL保留灌肠。灌肠前排便，将药液加温至37～40 ℃，放入一次性灌肠袋中，将灌肠管插入肛门10～15 cm，缓缓将药液灌入肠内，保持30～60 min，隔日1次，经期停用。

4.2 微波理疗 应用微波理疗仪，每次20～30 min，使患者能够感到由外透里的温热感为宜，隔日 1次，经期停用。理疗仪可助通行阳气，有活血通络、温宫散寒的功效，能改善盆腔血液循环，促进离经之血的吸收消散，从而达到消除病灶的目的，适用于寒凝血瘀证、阳虚血瘀证患者。

5 典型验案

患者李某，女，30岁。初诊：2018年12月24日。主诉：未避孕不孕3年。患者结婚至今4年，孕0，性生活正常，未避孕。1年前行输卵管造影，提示通畅；丈夫精液常规未见异常。15岁月经初潮，平素月经规律，5～7 d/28 d，量可、色黯红、有血块，伴经行小腹刺痛，偶有腰痠。末次月经：2018年12月18日。平素畏寒，手脚凉，性急易怒。现主症：劳累后腰痠，脚凉,纳可，眠浅易醒，二便调，舌黯红、苔薄白腻、中有裂纹，脉沉细。辅助检查：2018年11月查妇科彩超：于子宫右后方可探及大小约4.95×3.32 cm密集低回声。双侧卵巢显示欠清。提示：子宫右后方密集低回声(巧克力囊肿？)；CA125:43.84 U/mL。西医诊断：原发性不孕；子宫内膜异位症。中医诊断：不孕症；癥瘕。辨证：寒凝血瘀证。治法：温经散寒、活血化瘀。处方：小茴香15 g,五灵脂10 g,蒲黄15 g(包煎),当归10 g,延胡索15 g,川芎10 g,肉桂6 g(后下),薏苡仁15 g，牡蛎20 g,党参15 g,炒白术、茯苓、远志、海藻、昆布各10 g。7剂。二诊：2019年1月2日，服药后睡眠质量改善，现偶有小腹隐痛，劳累后腰痠，脚凉，纳寐可，二便调，舌黯红苔薄白，脉沉细。予处方：小茴香15 g,五灵脂10 g ,蒲黄15 g(包煎)，当归10 g,延胡索15 g,川芎10 g,肉桂6 g(后下),薏苡仁15 g,牡蛎20 g,党参15 g,炒白术、远志、海藻、昆布、柴胡、白芍、牡丹皮各10 g,桑寄生20 g。14剂。三诊：1月16日，月经第2 d，量可、色黯红、有少量血块，小腹偶有刺痛。舌红、苔薄白腻，脉弦略数。予处方：小茴香15 g,五灵脂10 g,蒲黄15 g(包煎),当归、延胡索、川芎各10 g,肉桂6 g,薏苡仁15 g,牡蛎、党参各20 g,炒白术、海藻、昆布、牡丹皮、夏各10 g,益母草、川牛膝各12 g。7剂。患者依法调理4月余，2019年4月复查彩超：子宫右后方探及大小约1.26×0.8 cm低回声，考虑巧克力囊肿可能。CA125:25.67 U/mL。末次月经：4月24日。现无明显不适，纳寐可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细缓。予处方：小茴香15 g,蒲黄12 g(包煎),五灵脂、肉苁蓉各10 g,山药30 g,仙灵脾、仙茅各10 g,熟地黄20 g,紫河车、当归、白芍、香附各10 g,女贞子、枸杞子各12 g。7剂。后依法调理2月余，2019年7月2日查人绒毛膜促性腺激素2 334 mIU/mL，成功受孕。后根据患者临床症状，以寿胎丸加减保胎至22周+6 d。于2020年4月剖宫产一3 400 g男婴，体健。

按：根据妇科彩超及血清CA125检查，诊断患者为EMT。杜师认为异位内膜属于“离经之血”，因其排出无路，不能及时消散，故瘀之日久则成癥瘕，治当活血化瘀，给离经之血以出路。治疗前期，应以及时消散盆腔癥瘕为主要目的，根据其症状及舌苔脉象，属寒凝血瘀证。治以温经散寒、活血祛瘀。血得温则行，温通之药有助于离经之血排出，从而改善盆腔内环境。治疗后期患者盆腔癥瘕减小，治疗当以调补肝肾助孕为根，补肾益精之药可促进卵巢功能恢复，如此，补肾益精与温经活血并用，患者方成功妊娠，孕后注重保胎，防止胚胎丢失。