战现场疼痛管理的现状和进展

2023-01-02杨如楠冯麒帆王振猛

海军医学杂志 2022年4期

杨如楠，冯麒帆，王振猛

疼痛是一种不愉快的主观感觉和心理感受，常伴有潜在的组织损伤，同时疼痛可能引起机体的病理和生理变化，甚至导致严重的后果［1］。20 世纪90年代末，美国疼痛协会将疼痛定义为第5 个生命体征，使疼痛的治疗成为卫生保健专业人员的优先事项［2］。几十年来战争中一直使用肌肉注射吗啡作为战创伤疼痛治疗的首选，但在实践中发现吗啡不仅起效慢，还会引起低血压和呕吐等不良反应。近年来，随着实战应用，外军战现场镇痛的方案有较大改进。笔者对战现场疼痛的评估和分类治疗的原则、相关药物的特性，以及外军战现场镇痛的进展进行综述，希望有助于提高战现场镇痛的效果和安全性。

1 战现场疼痛简介

1.1 定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，与实际或潜在的组织损伤有关［3］。在战争创伤中疼痛常涉及两种，一种是神经性疼痛，这是由于神经本身的损伤或者功能障碍而产生的疼痛，另一种是伤害性疼痛，这是由于伤害性刺激直接作用于感受器而引起的疼痛［4］。

由于战现场疼痛大部分为急性疼痛，且多数为中重度疼痛并伴有血流动力学和呼吸的改变，因此对于战现场这个环境特殊、救治条件复杂的情况，医务人员必须尽早评估疼痛程度和生命体征，并且依据评估结果随时调整镇痛方案，达到快速有效的止痛。

1.2 战创伤疼痛评分临床上最常使用的疼痛评分为0～10 数字分级量表［5］。在战现场，由于时间紧迫以及周围复杂的战争环境，战场医护人员需要迅速对疼痛做出分类，从而开展针对性的疼痛治疗。现多采用简单的四分量表法，分数从0～3 代表无痛～严重疼痛，该评分大致与世界卫生组织3阶梯疼痛相符合，并将评分低于2 分作为镇痛管理的目标。对于战创伤疼痛，战术战伤救治（tactical combat casualty，TCCC）指南根据疼痛的程度和血流动力学是否稳定将疼痛分为3 级：1 级为有轻度到中度疼痛的伤员；2 级为有中度到重度疼痛且没有实际或即将发生的血流动力学不稳定和呼吸功能不全的伤员；3 级为有中度到重度疼痛且合并血流动力学不稳定和呼吸功能不全的伤员。

1.3 意识障碍伤员的疼痛评估意识障碍的伤员不能通过口头表达来准确评估疼痛，所以评估意识障碍伤员的疼痛程度常使用伤害性感受这一概念，即由伤害性感受器传递和编码的实际或潜在的组织损害事件。可应用一些语言、听觉、视觉和躯体感觉评估意识障碍伤员的疼痛。对伤害性刺激是否有反应并且评估疼痛的程度，主要观察刻板反应、屈曲退缩和局部化反应［6］。

2 战创伤镇痛常用药物

2.1 美洛昔康美洛昔康属于烯醇类非甾体抗炎药，是环氧化酶-2 抑制剂，与环氧化酶-1 抑制剂相比，对凝血功能的影响较小。美洛昔康对炎性疼痛有持久的抗炎和镇痛作用，同时对中枢神经没有不良影响［7］。

2.2 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是世界上最常见的止痛药之一，它没有镇静作用。对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药的作用机制不同，与其联用有附加镇痛作用。相比非甾体类抗炎药，对乙酰氨基酚的抗炎作用较差，并且也有较弱的抗血小板凝集作用。

2.3 吗啡吗啡属于阿片类药物，在过去的1 个世纪里，是战场上最常用的镇痛性麻醉剂。但是不良作用较大，在一些情况下甚至会造成死亡。据报道，肌肉注射吗啡的流行在很大程度上是因为经口腔黏膜枸橼酸芬太尼（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）和氯胺酮的广泛使用。有文献记载，除了对失血性休克的伤员有潜在致命性影响外，肌注吗啡起效慢，以至于无法达到满意的止痛效果。但是由于在许多地区仍无法使用OTFC 和氯胺酮等药物，现在的TCCC 指南仍然将吗啡作为战现场镇痛的一个选项，采用静脉注射来提供有效的镇痛。

2.4 芬太尼类芬太尼是人工合成的苯基哌啶类镇痛药，作用强度是吗啡的100 倍，起效迅速。芬太尼可以更好地维持血流动力学稳定并且不会引起组胺释放，对心血管功能影响小。芬太尼主要的不良反应包括呼吸抑制、胸壁僵硬和心动过缓。

舒芬太尼是强阿片类镇痛药，对μ 受体的亲和力是芬太尼的7～10 倍，作用时间为60～120 min。静脉给药后可以迅速发挥最大药效，并且可以维持血流动力学的稳定，不存在免疫抑制及组胺释放等不良作用。舒芬太尼用药过量会引起呼吸抑制甚至呼吸暂停［8］。

2.5 氯胺酮氯胺酮具有镇静、镇痛和遗忘的作用。氯胺酮脂溶性高，起效快，静脉注射大约1 min起效，肌肉注射5 min 起效，恶心和呕吐的发生率较低［9］。大剂量给药时会导致分泌物的增多以及伤员烦躁不安；亚麻醉剂量的氯胺酮是一种理想的院前止痛剂。

氯胺酮的不良作用包括喉痉挛、呼吸暂停、呕吐和神经精神症状。最常见的不良作用是应用氯胺酮导致不愉快的梦境，会引起苏醒期现象，而这种情况在嘈杂或混乱的环境更加严重，对于战争性创伤伤员尤其要注意。可给予小剂量的苯二氮卓类药物，如咪达唑仑（0.01 mg/kg）处理。氯胺酮会导致颅内压升高，所以禁止用于中度到重度创伤性脑损伤患者。同时氯胺酮会增加眼内压，眼部损伤属于相对禁忌证。

3 战现场镇痛管理

在战现场，由于时间紧迫以及周围复杂的战争环境，要求战场医护人员能够迅速对疼痛作出分类，从而指导疼痛治疗［10］。因此，TCCC 根据疼痛的程度和血流动力学是否稳定将疼痛进行科学的分类以进行针对性的治疗。

3.1 轻度到中度疼痛的伤员在野战条件下，为了减轻疼痛并且不影响感觉功能，方便战现场向战地医疗机构转运伤员，通常使用一些非甾体类抗炎药和抗生素。根据TCCC 指南，这类伤员会得到一个战伤药包（combat wound medication pack，CWMP），包括美洛昔康、对乙酰氨基酚和莫西沙星。这些药物不会影响伤员的精神状态，对凝血功能没有影响，也不会影响循环和呼吸功能。对乙酰氨基酚使用方法是650 mg 双层缓释片×2，每次间隔8 h；美洛昔康的使用方法为15 mg/次，1 次/d。

3.2 中度到重度疼痛且没有实际或即将发生的血流动力学不稳定和呼吸功能不全的伤员这类伤员的疼痛超出了CWMP 所能提供的镇痛范围，同时药物在治疗剧烈疼痛的时候常常会对伤员的精神状况产生一些潜在的负面影响，甚至会影响血流动力学和呼吸功能，所以在选择药物时，医务人员必须确定伤员是否有血流动力学不稳定以及呼吸功能不全。针对这类伤员通常选用芬太尼类药物，由于静脉注射芬太尼的药物持续时间短暂，需要重复给药，而频繁给药不仅增加了阿片类药物相关不良事件的发生，还因需要建立静脉通路增加了时间。所以，在战现场环境下目前TCCC 推荐使用OTFC和舒芬太尼舌下含片（sufentanil sublingual tablet，SST）。

OTFC 无需静脉注射且起效快，而且作用时间轻度延长。实践证明，院前用于开放静脉的时间最好留给血流动力学不稳定的患者，所以OTFC 更有利于战现场镇痛。通常OTFC 的剂量为800 μg，含在脸颊与牙龈之间，不可口服或咀嚼，大约25%的药物经过黏膜吸收进入血液，于5～10 min 内开始止痛，其余75%进入胃肠道和门静脉循环。被吞咽部分的67%通过首过效应被消除，剩下的药物可持续作用2～6 h。芬太尼的主要不良反应是呼吸抑制，医护人员需要密切观察伤员，发生血氧饱和度降低时应立即采取吸氧、人工呼吸等急救措施，必要时给予拮抗药如纳洛酮进行解救。

SST 可以降低药物的高血药浓度，因此能最大限度的降低药理作用从而减少副作用的发生。SST舌下给药起效快，约为15～30 min。由于其高亲脂性，可以使药物快速透过血脑屏障，到达中枢神经系统效应部位［11］。SST 起效快，作用时间延长2～3 h，更适用于战现场镇痛。

由于SST 在肝脏中被细胞色素P4503A4 酶代谢为非活性代谢物，因此SST 的血浆浓度会随着细胞色素P4503A4 酶抑制剂（如环丙沙星、红霉素、维拉帕米）或诱变剂（如利福平、苯妥英钠）的使用而发生变化，因此在合并使用这些药物时需要密切防止舒芬太尼的副作用，尤其是呼吸抑制。SST 与苯二氮卓类和其他阿片类药物合用时会增加低血压、呼吸抑制、镇静、昏迷和死亡的风险。SST 禁用于严重呼吸抑制、急性或严重支气管哮喘、已知或疑似胃肠道梗阻以及对SST 或其他阿片类药物过敏的患者。

SST 是30 μg/片的舌下药片，装在即开即用、一次性使用的单剂量给药器中，便于置入舌下。给药器有锁定柱塞，既可以避免重复使用，又确保一次只能服用1 片，以防止过量。建议剂量为30 μg，根据需要，两次给药间隔至少1 h，24 h 内不超过12片，服用期间不应吞咽、咀嚼或喝水。

3.3 中度到重度疼痛且合并血流动力学不稳定和呼吸功能不全的伤员在血流动力学不稳定或者呼吸功能不全的伤员中，使用任何麻醉药包括芬太尼都会加重病情。所以需要选择一种对循环和呼吸都没有影响的止痛药，在这种情况下最理想的药物是氯胺酮。TCCC 推荐静脉注射或者输注氯胺酮，初始剂量20 mg，根据需要每20 min 重复1 次；肌肉注射，初始剂量50 mg，根据需要每30 min 重复1 次；如果采用鼻腔喷雾给药，最初给予50mg，根据需要每30 min 重复1 次。静脉注射需要在30～60 s 注射完毕以避免呼吸暂停，静脉注射1 min 起效，肌注或者鼻腔喷雾给药5 min 起效。注意应用氯胺酮前伤员都需要解除武装，取下随身的武器。当剂量超过0.5 mg/kg 时，会导致患者的意识与感觉完全分离，美国急诊医学会对其定义为以深度镇痛和遗忘为特征，并且保留保护性气道反射、自主呼吸和心肺稳定的一种恍惚状态［12］。

有证据表明，当氯胺酮和阿片类药物联合使用时，氯胺酮可以增强阿片类药物的镇痛效果，以较低剂量的阿片类药物控制疼痛，从而可以缓解阿片类药物对血压和呼吸产生的不良影响［13］。

最近的文献表明，临床上氯胺酮并没有对颅内压产生影响，因此对于主诉疼痛的颅脑外伤患者，可以使用氯胺酮［14-17］。唯一的例外是患者已经有解剖上的梗阻导致的脑积水，这种情况下由于颅内压已经升高，所以不能使用氯胺酮［18］。研究发现氯胺酮导致的眼内压升高在临床上并不显著［19-20］。此外，如果爆炸相关的碎片导致威胁视力的球后血肿需要在战场行紧急外眦切开术，单纯局麻是不可行的，需使用大剂量的氯胺酮止痛。

3.4 意识障碍伤员的疼痛管理在战现场环境下，导致伤员意识障碍的原因通常是失血性休克以及颅脑外伤。使用镇痛药可能会加重伤员的意识障碍，甚至是病情，从而影响后续的治疗和抢救。战现场导致疼痛的原因主要包括骨折、腹部创伤、软组织损伤［21］。意识障碍伤员的疼痛管理首先是针对性治疗，待伤员意识恢复后，再根据前述原则评估疼痛程度，并根据伤员的生命体征采取合适的镇痛方案［22］。

4 外军战现场镇痛的现状

1996 年TCCC 删除了肌内注射吗啡的方法，并推荐使用静脉注射途径作为替代方法，从而缩短起效时间。髓内注射技术使得在静脉通道难以获得的条件下提供快速给药途径［23］。TCCC 于2006 年加入了OTFC，2012 年将氯胺酮作为吗啡的替代品，2014 年TCCC 指南进一步更新后将OTFC 作为没有休克和呼吸抑制伤员的一线用药，并将氯胺酮作为合并休克和呼吸抑制风险的一线止痛药。

英军总结了2007-2014 年间在阿富汗赫里克行动（Operation HERRICK）中阿片类药物的应用情况：6 943 名伤员中有5 801 例使用阿片类镇痛药；3 808 名伤员应用吗啡6 742 次，其中静脉注射5 464 次、髓内注射151 次、肌肉注射953 次，中位给药剂量10 mg；4 318 名伤员应用芬太尼9 672次，其中95.5% 采用静脉注射途径，中位给药剂量100 μg；249 名伤员应用OTFC 258 次，中位给药剂量800 μg；5 801 例接受吗啡、芬太尼或两者同时接受治疗的伤员中，仅0.24%的伤员因呼吸抑制需要使用纳洛酮，由此可见战现场环境下使用阿片类药物是安全的［24］。

美军分析了2012-2013 年在阿富汗战争中309例伤员应用院前止痛药的情况：119 名伤员在损伤现场接受止痛药治疗，常用药物为吗啡和OTFC，占39%；283 名伤员在战术疏散期间接受止痛药治疗，药物以氯胺酮和芬太尼为主，占92%；到达野战医院时，使用吗啡、芬太尼和氯胺酮镇痛的伤员与未使用镇痛药的伤员相比，生命体征无差异［25］。研究认为，芬太尼和氯胺酮可以安全地应用于战现场镇痛［26-27］。

为了在受伤后尽早提供快速的镇痛，以及将发展为慢性损伤后疼痛的风险降至最低，美军根据以往在阿富汗和以色列的冲突中战现场镇痛经验提出了战场中的多模式化镇痛、新型镇痛药和新的输送系统，如脂质体局部麻醉药和芬太尼离子导入［28］。美军正在研发一种针对神经生长因子的单克隆抗体，可以在不影响认知、意识和呼吸的前提下起到预防强烈疼痛的作用［29］。