3 例肺炎克雷伯菌院内交叉感染的原因分析和护理对策

章芳芳，薛晶晶，谷威，陈海艳

院内交叉感染是指医疗机构内患者之间通过各种途径引起的相互感染，传播途径主要有空气、飞沫、接触、注射和输液等。肺炎克雷伯菌属肠杆菌科，为革兰氏阴性杆菌，有明显荚膜，对外界抵抗力强，易对多数抗生素产生耐药性。在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、产生脓肿。临床特点为突然起病，有寒战、高热、咳嗽、咳痰等症状，甚至出现意识障碍等严重中毒症状。肺部可有湿罗音或有实变体征，白细胞增多，影像学检查常显示肺大片不均匀阴影。如未得到及时治疗，预后较差。肺炎克雷伯菌对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一，在医院环境中广泛存在，广谱抗生素的使用、高龄、免疫力低下等因素易引发感染［1-2］。2020 年9 月海军军医大学第一附属医院虹口院区干部病房科3 例患者相继出现咳嗽、咳痰、高热，临床症状、体征及辅助检查诊断肺部感染，痰培养均提示生长肺炎克雷伯菌。现报道如下。

1 病例调查

科室一层楼面设有病房20 间，均为双人间，每间病房可住2 名患者。2020 年9 月，有3 例患者相继出现咳嗽、咳痰、高热等症状，诊断肺部感染，痰培养均提示生长肺炎克雷伯菌。

病例1，12 床，男性，95 岁，间断发热5 个月，加重伴咳嗽、喘憋2 个月。入院时肛温38.4℃，脉搏：91 次/min，呼吸：30 次/min，血压：137/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重：56 kg。发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，被动体位，神志模糊，精神状态较差，查体不合作。于2019 年7月进行辅助检查，胸腹部CT 平扫：两肺炎症，两下叶膨胀不良，双侧胸腔积液，主动脉及冠状动脉硬化，心影稍增大，肝脏及双肾囊肿，部分胸腰椎体压缩性改变；血气分析：酸碱度7.5、氧分压96 mmHg、二氧化碳分压47.85 mmHg；血常规：白细胞11.42×109/L、中性粒细胞百分比83.5%；生化全套：白蛋白32.1 g/L、三酰甘油2.7mmol/L、尿素氮16 mmol/L。入院诊断为肺部感染，慢性阻塞性肺病加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。既往有脑梗死后遗症，糖尿病，高血压等病史。患者住院期间意识不清，长期卧床，反复咳嗽、咳痰，多次使用抗生素抗感染治疗，包括哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南、伏立康唑等。采取吸痰、间断无创呼吸机辅助呼吸，深静脉置管、胃管、导尿管留置等进行治疗，多次痰培养提示生长肺炎克雷伯菌。由护工（护工甲）长期照护。经积极抗感染对症治疗，截止至2020 年12 月16 日患者病情稳定，生命体征平稳，3 次痰培养均未查出肺炎克雷伯菌。

病例2，11 床（与病例1 系同一病房），男性，92 岁，因全身散在红疹、瘙痒3d。2020 年8 月25 日拟以过敏性皮炎收治入院，患者既往有冠心病，心脏支架植入，慢性心力衰竭，高血压等病史。入院时患者全身散在红疹，神志清楚，生命体征平稳。入院后由护工甲代为看护。2020 年9 月5 日出现咳嗽、咳痰、高热、体温38.8 ℃，胸部CT 平扫：两肺间质性改变、右下肺炎症、右肺下叶膨胀不良、双侧胸膜增厚，诊断肺部感染，痰培养提示生长肺炎克雷伯菌。抗感染治疗效果不佳，于2020 年11 月3 日因多脏器衰竭死亡。

病例3，30 床（同一病房29 床为空床），男，89 岁，患者于2 周前午休起床后突然出现左侧肢体无力，伴有言语含糊、口角歪斜，无明显头晕头痛、视物模糊等情况。当日来院内急诊就诊，查脑CTP 提示：右侧大脑中动脉M1 段远端血栓闭塞，右侧大脑中动脉供血区相对缺血，于脑血管内科住院治疗。入院后头颅MR 平扫：右侧侧脑室旁、基底节区及颞叶、枕叶新鲜梗死灶，老年脑、脑白质变性，予以抗凝、抗血小板聚集等药物治疗及高压氧治疗。2020 年6 月18 日转入干部病房科，入科时体温36.0 ℃，脉搏：74 次/min，呼吸：18 次/min，血压：118/73 mmHg，体重：63 kg。发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，被动体位，神志模糊，精神状态较差，查体不合作。生化常规：白蛋白35.7 g/L；粪常规：粪转铁蛋白弱阳性、隐血试验++。入院诊断为脑梗死后遗症，高血压。患者意识不清，卧床，鼻饲营养，生命体征平稳，病情尚稳定。2020 年7 月更换护工为护工乙（护工甲与护工乙系夫妻关系）。2020 年9 月8 日出现咳嗽、咳痰、高热，体温38.9 ℃，痰培养提示生长肺炎克雷伯菌。经微生物学检测，护工甲、护工乙的双手均携带肺炎克雷伯菌，其余医护人员均未检测到该病菌。经积极抗感染对症治疗，截止至2020年12 月16 日患者病情稳定，生命体征平稳，3 次痰培养均未查出该病菌。

2 原因分析

2.1 陪护因素 病例1 患者为肺炎克雷伯菌感染源，与同一病房的病例2 患者同由护工甲照护；护工甲与护工乙密切接触；护工甲、护工乙的双手均分离出肺炎克雷伯菌。护工的接触传播是导致3 例患者相继感染肺炎克雷伯菌最为直接的传播途径之一。

2.2 患者自身因素 3 例患者均为高龄老人，伴有多种慢性疾病。患者病情重、病程长，身体免疫功能低下及免疫调节功能异常，极易发生感染。

2.3 环境因素 肺炎克雷伯菌感染患者未单间隔离；护工之间存在相互“串门”，扎堆聊天的现象；家属随意进出病区；未能及时对病房环境进行有效地清洁和消毒，导致病房内空气质量差，为院内感染的发生提供了机会。

2.4 反复的菌群紊乱 长期大量的应用广谱抗生素、多联应用抗菌药物，造成机体正常菌群紊乱，耐药菌株增多，易导致二重感染。

2.5 医源性感染 部分医务人员预防感染意识不强，操作不规范。在进行相关诊疗护理操作时，不遵守无菌原则，不能严格执行手卫生规范，尤其在患者多、工作人员少、工作量大时，问题尤为突出。这些都易造成院内感染的发生。

2.6 侵入性操作的影响 医疗技术的进步为治疗增添了有效的手段，同时也带来了不少问题，如呼吸机的使用，反复吸痰改变了呼吸道的环境；血管穿刺，各种管道的留置等更增加了感染的机会。

3 护理对策

3.1 加强病区管理 严格执行病区管理措施，设立单间隔离病房，在门口及床头悬挂蓝色醒目的接触隔离标识。限制家属探视次数，限制来访人数和时间。联合护工派遣公司加强护工管理，实行一对一的照护模式。严禁护工之间相互“串门”、扎堆聊天，尽量切断感染途径。

3.2 接触隔离 接触患者时戴手套、戴医用外科口罩、穿一次性隔离衣，治疗尽量专人、集中进行；吸氧、雾化吸入用品一人一用一消毒；采用一次性吸氧管并定期更换；听诊器、血压计、体温表专人专用，每班用75% 乙醇擦拭消毒；患者产生的各种垃圾，均视作感染性废物，按照医疗废物处理有关规定分类放置，密闭运送，由感控科统一处理；被服每日更换由洗衣房统一消毒、清洗。

3.3 环境监测 严格执行消毒隔离规范，动态和定期相结合监测病房环境；严密监测病房空气质量，定期对空气中的细菌含量，医护人员手上的菌数，消毒液的有效浓度等进行监测，并把检测结果纳人科室考核成绩中；病房定时开窗通风，紫外线灯照射消毒2 次/d，降低空气中微生物含量，提高空气质量；各种仪器表面、设备带、床头柜、床架、地面等用500 mg/L 的有效氯消毒液擦拭，每天2 次。

3.4 严格执行手卫生 正确的洗手是切断外源性传播途径的有效方法。 监管医护人员的手卫生，进行消毒隔离及手卫生知识的培训及考核，掌握七步洗手法的正确操作以及速干手消毒剂的使用方法。使每个人能认识到预防医院感染的重要性，接触患者及操作前后严格遵守七步洗手法、规范洗手程序。避免病原菌通过医护人员的手从一位患者传给另一位患者。

3.5 抗菌药物管理 加强对临床医生合理应用抗生素的普及教育和知识更新，严格掌握抗生素的使用原则及监测，避免长期大量及联合用药。需根据细菌鉴定及药敏试验结果结合病情综合考虑，制定合理的联合用药方案。尽量避免频繁更换抗菌药物，减少耐药菌株的产生。护士应熟悉各种抗生素的药理作用，掌握配制要求，认真观察疗效。及时准确地留取痰标本，经常观察患者的引流物及排泄物的量、色、性质及气味，注意观察有无菌群失调征象。

3.6 减少侵入性操作 侵入性操作造成机体防御屏障的人为破坏，给抵抗力低下的危重患者增加了医院感染的机会。在吸痰、导尿及深静脉置管时严格无菌操作；吸痰时戴无菌手套，使用一次性吸痰管；保持尿路系统的密闭性，做好会阴护理，保持尿道口清洁。尽量缩短留置导尿时间。积极做好老年患者、危重患者的治疗和护理，尽量避免不必要的侵袭性操作。

4 讨论

肺炎克雷伯菌等广泛存在于医院环境，主要通过手接触途径传播，已成为院内感染常见的病原菌，耐药性强，是院内感染管理的重点对象。干部病房是多重耐药菌感染好发科室，其发生与年龄、基础疾病、住院时间、广谱抗生素的使用等相关，老年患者体弱，对病原体的抵抗力低，容易发生院内感染，一旦并发多重耐药菌感染，治疗困难，预后差［3-4］。干部病房科室特殊，患者均为部队老干部，对医护质量要求高。并且干部病房的患者高龄多，慢性病多，自理能力差，住院时间长，护工需求多。护工管理难，护工少部分由医院护工管理办公室（护工办）派遣，大部分是私自聘用（居家保姆、社会家政公司，乡下亲戚等）转变而来，文化程度低，岗前培训缺乏［5］。有报道［6］，60.7%的护工不知晓洗手可以避免交叉感染，55.4%的护工不知晓洗手能有效阻止感染性疾病传播，75%的护工不知晓七步洗手法。手接触是院内感染传播的重要途径，护工对手卫生知识缺乏、对洗手的重要性认识不够、对洗手技术执行率低等成为院内感染发生的主要因素。因此，严格做好医院工作人员的手卫生，规范操作流程，可以明显减少患者发生院内感染的概率，可以减少病原菌种类，对预防院内感染有很大的作用［7-8］。

由于护工护理不当等原因，导致肺炎克雷伯菌院内交叉感染，其中1 例肺部感染加重致多脏器衰竭死亡的严重后果。在护工的管理上应当重视并加强院内感染的宣教、培训，常态化手卫生知识的监督、考核；病人感染期间，护工必须协调为“一对一”，严禁“一对多”；尽量避免“夫妻护工”，“老乡护工”等形式存在，严禁护工互相“串门”。

控制传染源，切断传播途径，严格消毒隔离是阻断细菌、病毒等进一步蔓延最为关键的措施。当今新型冠状病毒肺炎在全世界爆发，全人类关心疫情发展的同时，也强化了人们对消毒隔离重要性的认识，作为在医院工作的医护人员、护工及医院相关的工作人员，更应重视和做好消毒隔离工作。