老年糖尿病合并认知衰弱的研究进展

龙春鹂，刘芬，赵淑盼

中央军委联合参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

认知衰弱(CF)是老年医学领域近几年提出的新兴概念，强调了一种同时包含躯体衰弱和认知受损的综合状态，且尚未达痴呆诊断标准，特定情况下具有可逆性[1]。认知障碍、躯体衰弱与老年糖尿病在发病特点、病理生理机制等方面有着密切联系，对其预后产生极大影响。本文旨在综述国内外老年糖尿病合并认知衰弱的相关研究，为该群体的日常评估、早期干预、预后判断提供指导意见。

1 认知衰弱的定义与评估

1.1 认知衰弱定义 衰弱首先由Fried等[2]在2001年提出，将衰弱定义为一种生理储备功能下降而导致抗应激能力减退的非特异性状态。轻度认知障碍由Petersen等[3]在1999年首次提出，即尚未达到痴呆诊断标准的记忆减退和认知受损。后来流行病学研究发现这两种状态往往同时存在，CF的概念则最早由Panza等[4]在2006年提出，用来描述认知障碍的危险因素及轻度认知障碍发展为痴呆的过程，但并未提出CF的具体定义。2013年国际营养与衰老研究所和国际老年病学协会的“认知衰弱”国际共识小组正式提出CF的概念，即排除阿尔茨海默病和其他类型痴呆，同时存在躯体衰弱和认知障碍[5]。

1.2 认知衰弱评估 目前没有统一的CF评估工具，研究者们通过联合使用躯体衰弱评估量表和认知障碍评估量表进行CF筛查。

1.2.1 躯体衰弱评估 躯体衰弱评估量表目前常用有以下4种：①Fried衰弱量表[2]同时出现以下3种或3种以上症状：体重减轻(过去1年中体重下降10磅)、疲惫感、虚弱(握力下降)、步速减慢和躯体活动量下降；②FRAIL量表[6]包括疲劳、阻力、步行、疾病、体重下降5个方面；③衰弱指数量表(FI)[7]分非衰弱期，衰弱前期，衰弱期3种时期；④老年综合评估(CGA)[3]是目前欧美日等老龄化国家老年门诊常规评估手段，即跨学科的联合诊断，确定老年人在医学、精神心理、社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题[8]。以上4种量表中：Fried诊断标准使用简单，具有预测预后价值；FRAIL量表适用于老年衰弱人群的临床筛查，可以快速识别，但其特异性仍待进一步确认；FI条目多，预测衰弱程度及临床预后更详细，但耗时长；CGA跨学科评估更加准确全面，需要专业人士联合进行。

1.2.2 认知障碍评估 认知障碍临床常用以下3种量表评估：①简易精神状态量表(MMSE)[9]总分30分，评分≥24分正常，评分越高认知功能越好；②临床痴呆评定量表(CDR)[10]，包含社会认知和生活自理能力6个方面，结果评定有无痴呆、可疑痴呆、轻度痴呆、中度痴呆和重度痴呆，本文所述认知障碍为可疑痴呆。③认知功能快速筛查量表(RCS)[11]，包括回想、画钟实验、洞察力3个方面，6～7分为轻度认知障碍。以上3种量表中：MMSE操作简单、使用频率高，但条目分项较粗，缺乏特异性；CDR内容全面，但对评估者要求较高；RCS老年人接受程度高，应答率高，但特异性仍需进一步确认[12]。

目前临床进行CF评估常用量表组合有以下3种：①Fried+CDR，准确性较强，对评估者要求较高，在社区及院内评估中应用广泛，但不适用于院外流行病学大调查[13]；②Fried+MMSE，评估过程简便、使用范围较广，用时约30 min，可适用于一般筛查[14]；③FRAIL+RCS，适合大样本筛查，操作简便，用时5～8 min，但特异性不高，对筛查阳性对象需进一步评估[15]。

2 老年糖尿病合并认知衰弱特点

2.1 发病率高 国际糖尿病协会(IDF)2019年版糖尿病地图中指出，全球糖尿病患病人数不断上升，2045年将有7亿患者，65岁及以上人群占总患病人数的20%[16]。2020版《中国糖尿病防治指南》中提出，我国糖尿病患病率上升至11.2%。国内一项研究[17]显示，60岁以上社区老年糖尿病患者中CF患病率为3.5%，90岁以上者患病率为50.1%。国外一项对2 696例年龄大于55岁的社区居民进行的CF患病率筛查研究[18]发现，糖尿病患者的CF患病率为4.7%，而非糖尿病人群的CF患病率为1.9%。

2.2 病情复杂 老年糖尿病患者由于年龄偏大、病程较长、糖化血红蛋白水平较高等特点，超过90%人群伴有不同程度的其他疾病，如高血压、高脂血症、尿酸异常、心脑血管病变和肾功能不全等[19]，合并CF患者往往是其中病程较长、合并症较多、病情复杂者。

2.3 低血糖事件多 老年糖尿病患者由于营养不良、多重用药和肾功能不全等问题，容易发生低血糖事件，低血糖事件与认知障碍和躯体衰弱之间均存在不良双向关系：低血糖会增加认知障碍风险，而认知功能下降又会引起血糖管理不良导致的血糖波动[20]；躯体衰弱患者生理储备更少，低血糖风险更高，而低血糖频发会加重营养不良和体重减轻[21]。

2.4 营养不良 老年人营养状况与死亡率、衰弱、骨质疏松症及认知障碍之间具有相关性[22]。营养不良会干扰正常的大脑功能，导致认知障碍，从病理生理角度，营养不良也会导致躯体衰弱和肌肉减少[23]。

2.5 自我管理不良 自我管理包括饮食控制、运动治疗、药物治疗、自我血糖监测等。糖尿病自我管理状况与患者认知功能相关，MMSE评分小于23分群体自我监测能力显著降低(P<0.001)[24]。

3 老年糖尿病合并认知衰弱患者干预

认知衰弱是一种动态的、可逆的病理性躯体衰老和神经退化过程，其程度随时间的推移会存在改善或恶化情况。笔者建议对老年糖尿病合并CF患者定期展开功能评估，制定个性化全方位健康管理，包括营养干预、运动干预、血糖控制和必要的社会支持，从而促进其提高生活质量、维持生理功能、延长预期寿命。

3.1 营养干预 营养不良是CF的危险因素之一，应将老年糖尿病合并CF患者的干预策略从干预代谢综合征/肥胖向预防衰弱转变[25]。干预前全面评估其认知功能、自理能力、心理状态(抑郁)、家庭和社会支持状况以及肾脏疾病等合并症情况。

3.1.1 最佳能量摄入量 老年糖尿病患者应摄入足够的能量，几项横断面研究[26-27]调查了能量摄入与CF之间的关系，发现总能量摄入越低则CF患病率越高，每增加418.4 kJ(100 kcal)总摄入量，CF的风险降低约5%。欧洲临床营养和代谢学会建议，老年人每天能量摄入量约为30 kJ/kg体重，日本糖尿病学会建议，老年人的总能量摄入量=年龄相关目标体重(kg)×体力活动系数[28-29]。

3.1.2 蛋白质摄入量 低蛋白质摄入是老年糖尿病患者的死亡风险之一，蛋白质摄入量低(<0.92 g/kg体重)的人病死率更高，特别是在75岁及以上的人群中更加明显[30]；蛋白质摄入量较高则CF风险降低，其下肢生理功能和步行速度更佳[31-32]。欧洲临床营养和代谢学会建议，老年人每天蛋白质最低摄入量为1.0 g/kg体重[28]。

3.1.3 其他营养素 许多观察性研究表明维生素D、维生素C、维生素E以及胡萝卜素、B族维生素和不饱和脂肪酸都与认知障碍或躯体衰弱有关，但直接干预性研究仍然不足，该领域的进一步研究很有必要。

3.1.4 药物相关饮食建议 部分降糖药物的副作用会增加CF风险，需要提早预防。如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂会导致体重下降和胃肠道不良反应，长期使用该药物还会引起维生素B12缺乏。服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂降糖的患者饮食中碳水化合物过低(<40%)会导致酮体生成增多，酮症酸中毒风险增加[22]。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂会引起老年人营养不良、胰腺炎等问题。

3.2 运动干预 老年糖尿病合并CF患者会出现身体耐力、肌肉力量以及身体平衡能力和柔韧性的下降，国际临床实践指南强烈推荐该群体应进行适当的综合运动训练[33]。

3.2.1 运动评估 老年糖尿病患者进行运动干预前需要进行科学的运动评估，评估内容应包括医学评估、运动基础状况评估、日常运动状态评估及运动可行性评估，还需综合考虑患者病情、病程、并发症及喜好等因素，制定个体化的运动方案，定期进行再评估及适时调整。

3.2.2 运动类型 糖尿病患者的推荐运动方式包括有氧运动和抗阻运动，有氧运动联合抗阻运动对改善代谢的效果更佳(A级推荐)[34]。常见有氧运动包括：原地踏步、快步走、爬楼梯、打球等。对于CF患者，原地踏步和快步走更加安全、简单可控，可作为非卧床患者的首选。常见抗阻运动包括：深蹲、半深蹲、桥式运动、侧抬腿等。中重度CF患者实施难度较大，可改为被动运动。对于老年糖尿病合并CF患者而言，多成分的运动方案效果及趣味性更佳，研究者可通过制定热身训练、有氧运动、抗阻运动、平衡训练、伸展训练结合的综合训练方案，改善患者的衰弱状态和血糖水平，提高其躯体功能[35]。

3.2.3 运动强度及时间 运动强度是衡量运动量的重要指标，分为低、中、高3级。建议在专业人员指导下老年糖尿病合并CF群体的运动强度可以由低向中循序渐进过渡。1类证据建议糖尿病患者每周至少进行150 min的有氧运动，75 min的抗阻运动[33]。目前的研究主要是针对轻度CF患者的运动干预，对于中重度患者的干预研究较少，且干预场所主要是社区和家庭，可做进一步研究。

3.3 血糖管理计划 个性化的血糖管理计划应包括血糖目标、早期识别标准、低血糖事件管理和药物管理等。轻、中度可以自我管理的衰弱患者，糖化血红蛋白的合理目标为7.0%～8.0%；而重度衰弱时，糖化血红蛋白控制在7.5%～8.5%保护作用更强[36]。低血糖作为一种可以预防的CF潜在危险因素，规律的血糖监测对预防低血糖事件十分重要。随着患者年龄的增长，低血糖事件的预警症状变得更加不典型，因而低血糖预警相关健康教育和培训内容也应不断调整。

4 小结

CF作为一种可逆的病理性躯体衰老和神经退化过程，其可能作为糖尿病的一种新型并发症，需要研究者们加以重视，准确评估并及时采取综合干预措施。由于评估方法国内外尚未统一，可以根据评估的难易程度和专业性，确定适用于院内或院外的CF量表，将CF的识别和评估作为老年糖尿病患者的护理常规，及时采取综合干预措施，预防或延缓CF的发生和发展，减少不良结局，维持生理功能，提高生活质量。