全科医学住院医师规范化培训教学模式的发展现状

邓翠雯 任力杰（通讯作者）

（1.广州医科大学，广东广州 511436；2.深圳市龙岗中心医院，广东深圳 51800）

因社会发展，为缓解医疗紧张、改善医疗资源分布不均、落实分级诊疗制度及国家政策大力支持等原因，全科医学进入了快速发展阶段。但全科医师质量参差不齐，地区差异比较明显[1]。全科住院医师规范化培训对全科医学科的持续发展起到了关键作用，是培养高质量的全科医师的主要途径[2-3]。全国各地区全科住院医师规范化培训教学方式有所不同，本文归纳整理了我国全科医师规范化培训的教学方式，现报告如下。

1 以授课为基础的教学模式（Lecture Based Learning，LBL）

LBL为传统教学模式，是以教师课堂教学为主的灌输式教学模式[4]。授课教师采用多媒体授课，课后留置思考题或采用答疑模式进一步加深对授课内容的理解。采用该种教学方式可以在短时间内向规培医师传授大量的知识，但是该种教学模式存在诸多不足。首先，该教学模式以教师为主导，规培医师被动接受，规培医师知识量掌握的多少，一定程度取决于授课教师的经验是否丰富；其次，该模式以理论知识为主，多与临床脱节，很难发挥他们的积极主动性，难以培养他们的临床思维与临床决策能力；再者，该模式主要讲解常见病、多发病，规培医师被书本内容束缚，忽略了知识在临床中的应用和提升。

2 以问题为基础的教学模式（Problem-based learning，PBL）

PBL是一套设计学习情境、以问题为基础、学生为中心的教学模式[5]。1969年，首先由加拿大Memaster大学的Barrows教授提出[6]。教师围绕某一医学专题或者病例诊治问题，组织学员进行探讨学习，教师指导并重点分析问题症结，给出正确的诊断和治疗方法，并举一反三进行鉴别诊断。其核心目的是培养学员的自主学习的积极性、分析问题和评判性思维能力[7]。该模式的优点在于让规培医师参与了问题的讨论过程，提高了其分析和解决问题的能力，锻炼其批判性思维能力。该模式虽然调动了学员的自主学习的积极性，并一定程度提高了学员的思维能力，但是其以解决理论知识问题为主，往往缺乏临床实践运用，并且学员对知识掌握缺乏系统性和全面性[8]。

3 以病例为基础的教学模式（Case-based learning，CBL）

CBL是以典型或疑难病例为基础的教学模式，是基于PBL发展而来的全新的教学模式[9]。其是一种以案例为导向、问题为基础、学生为中心、教师加以引导的教学方式[10]。教师首先选择典型或疑难病例向学员提出相关问题，让学员进行系统性准备相关知识点，然后让学员们以小组讨论的形式进行解答，最后教师予以总结和分析。这是一个系统的认知、交流和协作的过程。在教学过程中，以学员为中心，能够充分调动学员的自主学习能力，如查找文献资料，系统认知该种疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案等。在解答过程中学员们相互交流沟通，可以弥补自身学习深度的不足，并汲取其他学员优秀的学习方法。学员可以在教学过程中整合原有的知识及新获得的知识，建立新的知识网络系统，学习效率得到提升。但是CBL教学在现实施行过程中仍存在不少问题，如对于学习能力较强的学员，在讨论过程中，因准备充分，频频发言，展现自我，更能得到教师赏识，提高自信心。而对于基础能力较差及较为懒惰的学员则收益较少，讨论过程中，往往因为准备不足，缺乏自信心，沉默寡言，会更加自卑。因此CBL教学并不能适应每个学员。

4 以团队为基础的教学模式（Team-based learning，TBL）

TBL以团队为基础的教学模式，于2002年，由美国Oklahomad大学的Michaelsen教授首先提出[11]。TBL教学是在以PBL为基础建立的一种有助于提升学习者团队协作精神，注重人的创造性、灵活性与实践特点的新型教学模式[12]。在临床教学过程中，教师精心设计的问题，制定明确学习目标，小组内或组间讨论，并及时检验学习效果。其主要优势在于利用学员之间的相互协作，讨论式学习和互教互学的拓展性学习，既可以缩小学员的差距，又培养了学员的团队合作和人机交往能力。TBL缺点在于对教师要求较高，备课时间长，既往精心设计跟临床密切相关的问题，又要引起学员的讨论，后期需要对学员学习效果进行检验评估。学员在学习过程中也需要一个较好的组织者，可以协调学员的分工和沟通，这些都需要耗费大量的人力资源和时间成本。

5 情景模拟教学模式（Role play，RP）

RP情景模拟教学模式，是以学员为中心，互相模拟、情景再现，通过学员的自我表现，教师评价并掌握知识重点的一种教学方式[13]。教师对重点疾病进行设计，学员通过模拟表演，全面、深入、生动形象地展现疾病的发展过程，并反复观看模拟过程的录像进行自我评价及教师的现场总结、点评，让学员可以清晰认识到自身存在的问题，既可以加深对相关疾病的认知，并培养了临床思维能力，提升临床操作技能[14]。基于该种模式下，其优点在于学员通过这种沉浸式的学习方式，可以提升学习效率[15]。学员们在角色扮演的同时也扩展了人际关系，和医患关系的互换更能体会患者的心境，对于以后真正接诊患者更能进一步了解患者所需，更能急人之所急。其缺点在于这种教学模式需要耗费大量的人力、物力，不能遍及大部分疾病，较为适合临床操作模拟和门诊教学。

6 导师负责制教学模式（Tutor-responsible system）

导师负责制教学模式是指在遴选导师的基础上，由全科医学科教研组成员组成，实行带教老师和规陪学员之间一对一导师带教制度并进行全程的教学指导和管理[16]。导师负责制起源于英国牛津大学的的导师制，其目的旨在“关注学员和鼓励学员的个性发展为核心，以导师和学员合作互动为基础，以培养学员探究独立思考的能力为目的”[17]。导师在教学过程中不仅注重知识理论的传授，临床实践操作的指导，还要引导学员的思想、生活等，更有利于学员的身心健康成长。全科医学目前多实施双导师制度，即全科医学科教研组成员导师和社区卫生服务中心导师。目的充分发挥导师与学员的互动，及时发现学员在规范化培训过程中的问题，给予及时的引导和解决，从而提高培训效果。其缺点在于全科住院医师规培基地及导师要求较高，在学员较多、导师较少的情况下难以实行一对一的导师负责制，往往面临一对多的导师负责制，导师的指导和管理将得不到具体落实，难以发挥该制度的优势。

7 病例为中心、问题为基础、社区为导向的教学模式（Case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC）

CPC是指以病例为中心、问题为基础、社区为导向的教学模式，CPC的教学目的是传授学员相关疾病基础理论知识，提升学员的临床技能，培养学员独立思考和临床实际应用能力[18]。导师首先向学员教授相关疾病的理论知识，并提出相关问题或学员带着自身的疑问到全科医学科门诊或社区门诊观察该疾病的患者诊治过程或教学查房，学员回顾或者查阅该疾病的相关文献，学员及教师讨论疾病的诊治过程和问题解决情况。这不仅可以让学员系统学习相关疾病的诊治，也可以让学员了解社区的实践的特点和要求，同时学员因带着问题去临床实践，可以提高学员的积极性主动性和针对性，提升学员的临床技能和思维能力。CPC实现了从“理论”到“实战的转变”学员通过临床实践，对具体的教学内容有一定的程度的掌握和巩固[19]。

8 网络信息教学模式（Network information）

网络信息教学模式为学员提供跨时间、跨空间的培训平台，可以有效缓解当前全科医师岗位紧缺与培养周期长的矛盾[20]。网络教学可以为学员提供各种教学资源，如自主学习系统、疾病诊疗系统、在线考核系统和在线交流系统（如微信、钉钉等平台）等数据库。学员可以自主选择或反复学习，使得临床理论、思维及技能的提升。目前网络教学多用于学员的继续教育学习。今年新型冠状病毒肺炎疫情的发生，使得网络教学的优势更为突出。网络信息教学模式的优势在于学员学习资源不受限制，学习时间和空间没有限制。网络教学方式也丰富多样，可以有教师传统授课模式通过多媒体向学员传授知识；也可以采取网络会议形式学员，教师一起在通过网络共同学习、讨论相关疾病知识。

9 小结与展望

目前不少全科住院医师规培基地的教学模式，不仅局限于单一的教学模式，更多的趋向了多样化、合作化、灵活化、精细化、现代化，并取得了一定的成效[21]。但仍有不少全科规培基地在开展新教学模式时，会不自主走进一个误区：现代教育技术手段+传统教学模式=新型教学模式。仍没有从根本上改变传统教学模式，没有跳出教师为中心的教学模式，没有达到理想的教学目标[22]。目前教学方式多种多样，可灵活选择，教学方式该如何选择和变革，应根据规培基地现有的软、硬件设施，因地制宜，因材施教发展适合自身的教学方式。目前我院作为全科规培基地的协同单位，有全科医学科、全科教研室、临床技能培训中心、多媒体教室和多个社区卫生服务中心作为教学场地，目前选择的教学方式为多元化教学模式，综合导师负责制等教学方式，满足了学员情景模拟训练、CPC教学模式需求，提高全科医师的理论和临床实践技能，并关心学员的心理问题。目前正在实行阶段，需要进一步评估成效，以便进一步改善教学方式，从临床中来到临床中去。