乳腺癌幸存者延续性护理研究进展

沈婷婷，林 欢，刘文崇，葛洪霞

山东中医药大学护理学院，山东 250014

目前，癌症是一个主要的全球健康问题[1]，根据全球癌症观测站（Global Cancer Observatory）的数据[2]，2018 年中国有4 285 033 例新发病例。乳腺癌是世界上第二大最常见的癌症，在过去10 年中发病率不断上升[3]。随着乳腺癌筛查、诊断和治疗方面的显著改善，乳腺癌幸存者的数量大幅增加[4]。美国国家癌症研究所把“幸存”定义为：癌症病人从治疗开始直至生命终止的状态[5]。延续性护理最早产生于1947 年美国联合会的一项研究报告中，2003 年美国老年学会对延续性护理的定义是：病人在不同地点或同一地点不同护理水平的照顾机构之间转移时，为确保医疗协调性和连续性而设计的一系列护理活动[6]。我国在2001 年开始了延续性护理的研究，2012 年，《中国护理事业规划纲要（2011-2015 年）》[7]中提出延续性护理是“十二五”期间的重点任务。目前，延续性护理在国外已形成科学有效的护理模式，而我国延续性护理的研究仍处于起步阶段[8]。现从国内外乳腺癌幸存者延续性护理的内容、方法等方面进行探讨，为今后乳腺癌幸存者延续性护理提供参考依据。

1 乳腺癌幸存者延续性护理的内容

1.1 心理支持 在癌症幸存者未满足的需求中，心理健康问题尤为突出。焦虑、抑郁、恐惧及苦恼等心理问题在治疗后可以持续10 年[9]，其中，焦虑、抑郁的病人占比较高[10]。美国癌症协会（American Cancer Society,ACS）“乳腺癌生存护理指南”建议对存在痛苦、抑郁或焦虑迹象的乳腺癌幸存者，应提供上门咨询或药物治疗，并根据临床提示求助适当的精神肿瘤学和精神卫生资源[11]。Ewertz 等[12]研究发现，在年轻病人、有精神病史的病人、社会经济地位低下的病人和失业的病人中，诊断出乳腺癌后出现重度抑郁症的风险更高，因此，医护人员应重点关注存在高风险的焦虑、抑郁病人，加强对该部分人群的延续性护理支持。Heo 等[13]的研究显示，乳腺癌幸存者涉及压力和情绪障碍等精神障碍的发生率在诊断期后的1 个月内达到高峰，提示护理人员要针对不同时期的病人进行针对性的护理。目前，国内外学者采用认知行为疗法、正念减压疗法等心理干预方法减少乳腺癌幸存者情绪症状，均取得了良好的效果[14‐16]。

1.2 监测复发 早期发现癌症复发、转移不仅能够增加治愈的机会，而且可以提高幸存者的生存率。在Chen 等[17]的研究中，只有56%～57%的乳腺癌幸存者在随访期的前5 年每年都进行乳房X 光检查。美国癌症协会发布的“乳腺癌生存护理计划指南”强调，初级保健医师应确保乳腺癌幸存者在治疗后的前3 年内每隔3～6 个月接受1 次病史和体检治疗，接下来的2 年每隔6～12 个月检查1 次，然后每年进行1 次，同时，还应对病人进行局部复发症状和体征的教育[18]。Cochrane 回顾研究了由初级保健医生进行的标准随访监测（病史和体检，每年进行1 次乳房X 光检查）与由专科医生进行的随访监测发现，接受专科医生治疗的乳腺癌幸存者与接受初级保健医生治疗的乳腺癌幸存者接受了相同的治疗，但专科医生组中的病人也接受了影像学和实验室检查，而两组总生存率、无病生存率以及生活质量并无明显差异[19]，提示医护人员应加强与病人的沟通，告知病人客观科学的疾病信息，以免盲目过度检查。

1.3 治疗疾病并发症

1.3.1 淋巴水肿 淋巴水肿是由于淋巴液堵塞导致的手臂、乳房或胸壁肿胀，是乳腺癌治疗中最常见的并发症之一，乳腺癌幸存者中淋巴水肿的发生率差别很大[20]，据统计有40%的幸存者会经历不同程度的淋巴水肿[21]。研究发现，接受放射治疗的妇女患淋巴水肿的比率是一般妇女的两倍，癌症晚期的妇女患淋巴水肿的比率更高[18,22]。与前哨淋巴结活检相比，接受腋窝淋巴结清扫术的病人发生淋巴水肿的概率更高，10年累积淋巴水肿的发生率为41%，因此应加强对高风险病人的健康指导，并对乳腺癌幸存者进行长期随访。肥胖是淋巴水肿的危险因素[23]，因此医护人员应该建议超重或肥胖的病人进行体重管理，并强调保持正常体重的重要性。Schmitz 等[24]研究证实缓慢渐进的抵抗训练对于乳腺癌幸存者淋巴水肿的治疗是安全有效的。徒手淋巴引流、物理疗法、综合消肿疗法、太极拳运动、中药外敷及灸法等均能够有效预防及治疗乳腺癌病人术后淋巴水肿[25‐28]。

1.3.2 更年期症状 多数乳腺癌幸存者会在治疗期间或治疗结束后出现雌激素缺乏的更年期症状，包括睡眠障碍、外阴阴道萎缩及干涩、性功能障碍、潮热、骨质疏松症等[29]。激素疗法（hormone therapy，HT）被认为是治疗更年期症状的有效方法，但暴露于雌激素会增加乳腺癌复发和心血管疾病的风险[30‐31]。因此，乳腺癌幸存者寻求一种安全有效的方法来缓解症状。对由于化疗及抗雌激素治疗导致性功能障碍的病人，可以使用阴道保湿霜、润滑剂以及进行盆底肌功能锻炼等[32]，然而国内外女性对于性功能方面的问题均不会主动谈论，提示医护人员不能因此忽视乳腺癌幸存者性功能问题，应主动询问并教育病人。对于轻度潮热病人，可通过改变生活方式缓解，例如降低室温、使用便携式风扇、减少辛辣食物的摄入等[33‐34]。有研究证明运动训练可以减少潮热的发生[35]，但一项对6 项研究的综合分析表明，有氧运动对缓解潮热没有益处[36]，因此，对于运动训练是否可以改善潮热症状仍需进一步研究。国内一项研究表明，乳腺癌治疗后骨质疏松发生率达40.8%。年龄、术后时间、化疗及内分泌治疗均与骨质疏松高患病率有相关性，因此，对治疗后的乳腺癌病人，尤其是>40 岁的病人，应定期监测骨密度，必要时进行补钙治疗或药物治疗[37]。

1.3.3 心血管疾病 研究显示，在乳腺癌幸存者（存活>10 年）中，心血管疾病已超过原发病，成为乳腺癌病人的首要死亡原因[38]。癌症治疗如化疗、放疗、激素治疗以及应用靶向药物等与乳腺癌幸存者心血管疾病的增加密切相关。除上述因素外，高龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和久坐的生活方式等也是乳腺癌治疗中发生心血管疾病的常见危险因素[39]。因此，医护人员应做好早期监测，告知病人了解潜在的心脏毒性风险，并及时向其医疗保健提供者报告症状，如气短或疲劳等[18]；教育乳腺癌幸存者改变不良的生活方式，包括戒烟、合理膳食和有氧运动，必要时对已有明显症状的病人进行药物治疗。梁春梅等[40]研究显示，植物雌激素对心血管疾病具有抑制作用，但会增加子宫内膜癌的发生发展。

1.3.4 不孕症 癌症治疗导致的不孕症是年轻乳腺癌幸存者面临的一个潜在的长期副作用[18]。乳腺癌常用的化疗药物具有性腺激素毒性，会导致闭经或卵巢早衰[41]，而女性的卵巢储备能力不可再生，并随着年龄的增长而逐渐降低。然而即使是相似年龄的女性，其卵巢储备能力也存在相当大的差异[42]。一项回顾性研究显示，39 例接受乳腺癌治疗的病人停止治疗3.87 年后，怀孕率达到10.25%[43]，而我国乳腺癌病人总怀孕率不高，人工流产率偏高，主要由于病人担心疾病复发、肿瘤医生及病人对生育问题不够重视、生育咨询尚未普及导致[44]。目前越来越多的研究证据表明，乳腺癌后怀孕并不会影响总体生存率[45‐46]，现已开发了多种保存生育能力的技术，如胚胎和卵母细胞低温保存方法。男性乳腺癌病人可进行精子冷冻保存[47]，但由于缺乏适当的生育咨询，它们的使用受到限制。提示医护人员应向有生育需求的病人提供生育咨询，消除病人顾虑，提供个体化的生育保护策略。

1.4 生活方式干预 体重管理是乳腺癌幸存者的一个重要目标，肥胖的乳腺癌幸存者会导致癌症复发、二次癌症和其他代谢并发症的风险增加[48]。美国癌症协会指南建议乳腺癌幸存者应该每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或75 min 的剧烈有氧运动[18]。国外一项研究对100 例肥胖或超重乳腺癌幸存者进行16周中等强度（最大心率的65%～85%）的运动干预，在干预后第4 个月和干预完成后3 个月随访时进行体质、骨密度、血清骨生物标志物浓度和生活质量的评估，结果发现运动锻炼能够有效改善乳腺癌幸存者的生活质量和身体素质[49]，也有研究证实，运动锻炼能够有效改善乳腺癌幸存者的睡眠质量[50]。健康的饮食习惯对乳腺癌幸存者的影响不容忽视，美国癌症协会指南建议幸存者应采取蔬菜、水果、全谷物和豆类为主的饮食模式，并且戒烟限酒，有利于提高乳腺癌幸存者生存率，降低并发症发生率[18]。

2 乳腺癌幸存者延续性护理方法

2.1 生存护理计划（survivorship care plan,SCPs） SCPs是2006 年美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）提出的一种解决癌症幸存者随访护理的策略，在从积极治疗过渡到生存护理的过程中，SCPs 被推荐为促进沟通和责任分配的重要工具[51]，目前SCPs 已在全球多所癌症中心实施。自SCPs 实施以来，幸存者满意度普遍较高，病人可接受SCPs，并希望从中获得更详细和个性化的治疗信息[52]。乳腺癌幸存者SCPs主要包括定期监测乳腺癌复发、筛查第二原发癌症、评估和管理乳腺癌病人身体和心理的长期和晚期影响、健康促进（如营养、饮食、锻炼）和护理协调[18]。一项基于家庭的多维生存计划的荟萃分析显示，乳腺癌幸存者在经过运动训练、教育、身体和心理干预后，其生活质量、焦虑、疲劳和失眠都有所改善[53]。尽管SCPs 内容全面，但在实施过程中仍然存在许多问题。例如，健康知识水平低的乳腺癌幸存者在从肿瘤治疗向初级保健的过渡过程中并不顺利[54]；老年乳腺癌幸存者表示他们与医疗保健团队成员之间沟通不畅、对乳腺癌的延续性护理感到困惑和焦虑，SCPs 的信息需求未得到满足等[55]。因此，应加强医疗团队与病人的沟通，了解他们对于SCPs 的需求，并定制个体化的SCPs。

2.2 电话随访 乳腺癌治疗后病人往往伴随多种并发症，严重影响其生活质量，病人出院后仍有较高的疾病服务需求。葛永勤等[56]对乳腺癌术后淋巴水肿病人进行出院后电话延续护理，向病人提供专业咨询、功能训练指导及康复指导，结果显示，出院后电话随访能够促使病人肩关节功能恢复，保证治疗有效性，提高病人的生活质量。国外学者对23 例乳腺癌幸存者进行关于生存护理计划项目（survivorship care planning pro‐grams, SCPPs）的电话指导，主要提供癌症治疗后的健康护理和自我护理信息，发现延续性护理能够显著改善病人疲劳、健康困扰和情绪变化[57]。因此，应重视电话随访的实施，及时为出院病人提供健康指导。

2.3 “互联网+”护理模式 第十二届全国人大三次会议上首次提出制定“互联网+”行动计划[58]，以促进互联网与传统医疗行业相结合，推进互联网医疗的发展。李凌等[59]通过互联网微信平台发送语音、视频、文字及图片信息，针对乳腺癌术后病人进行健康教育及康复指导，干预4 周后，乳腺癌病人癌因性疲乏、负面情绪及生活质量均有明显改善。此外，微博、论坛等也是延续性护理的应用媒介。国外学者对81 例完成辅助治疗的乳腺癌幸存者进行基于互联网的个性化的运动干预，主要包括热身、有氧与阻力训练，并远程监控参与者的表现，结果显示病人的整体健康状况、认知能力、手臂症状等方面均得到显著改善[60]。然而，目前互联网存在隐私暴露、传播规范缺失、信息传播失控等问题[61]。因此，应健全互联网安全法规，做好病人和医护人员使用互联网时的管理。

3 小结

乳腺癌幸存者延续性护理主要包括定期监测乳腺癌复发、筛查第二原发癌症、评估和管理乳腺癌病人身体和心理的长期和晚期影响、健康促进和护理协调等。目前，国外对于乳腺癌幸存者延续性护理的研究已较成熟。而我国乳腺癌幸存者延续性护理的研究还处于起步阶段，需要借鉴国外经验，建立专业的理论框架和操作流程，并规范互联网平台，健全互联网安全法规，为乳腺癌幸存者提供个性化的优质护理服务，提高其生活质量。