认知行为疗法在脑卒中情感障碍病人中的应用进展

钟娟平，谢 琪，裴菊红，颜 辉，张亚斌，王兴蕾，豆欣蔓*

1.兰州大学护理学院，甘肃 730000；2.兰州大学第二医院

脑卒中是指以急性发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为临床特征的脑血管疾病[1]。脑卒中情感障碍病人常表现出抑郁、焦虑、疲劳、情绪失控、失眠等症状[2]，这些症状不仅会阻碍病人神经功能的恢复并导致不良预后,而且由于住院天数的延长而加重经济负担和社会压力[3‐4]。研究显示，脑卒中病人3 个月内情感障碍发生率约为21%[5]，但未得到充分的诊断和治疗，与医护人员对病人的神经功能康复较心理问题更重视有关[6]。目前，对于脑卒中情感障碍病人的治疗方法多以药物治疗为主。然而，美国心脏协会（AHA）联合美国卒中协会（ASA）提出的“脑卒中病人抑郁的共识”指出，药物治疗尚未确定最佳时机和持续时间，所以建议将其与心理治疗相结合[7]。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）作为一种心理干预方法[8]，目前已经广泛应用于教育学、心理学、神经病学等领域，是年龄大、基础疾病多、用药依从性差、药物不良反应多的病人的心理治疗方法[9]。国内外研究显示，认知行为疗法对脑卒中情感障碍病人效果显著[6,10‐11]。本研究通过对认知行为疗法用于脑卒中情感障碍病人心理干预的现状进行综述，以期为此类病人的治疗提供一定的参考依据。

1 认知行为疗法的概述

1.1 认知行为疗法的概念及应用 认知行为疗法由美国著名精神病学家Aaron Beck 在20 世纪60～70 年代提出，是一种以“问题为中心”和“行动为导向”的理念，通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，以达到消除不良情绪和行为的一种治疗方法[8]。该方法法更专注于当前的情况，而不是过去的经历、心理问题与错误的思维方式同行为方式之间的联系，可用Beck 最初的抑郁模型来说明。认知行为疗法并不认为负面思维和异常行为会导致抑郁，而是这些因素加剧并维持了情绪障碍[12]。认知行为疗法被看作是认知疗法（cognitive therapy，CT）和行为疗法（behavior therapy，BT）两种单独心理治疗方法的整合，既包含认知技术，又包含许多行为技术。行为疗法最早出现于20 世纪50～60 年代，是根据技术、学习理论、条件反射理论等来矫正和消除病人建立的异常条件反射行为，或进行反复的训练，建立新的条件反射行为，来改变和矫正不良行为的心理治疗方法[13]。认知疗法产生于20 世纪60～70 年代的美国，Beck 首先是标记各种扭曲的认知，训练病人注意消极的想法，并做出合理的反应，然后与治疗师进行认知重构，来矫正不良行为的心理治疗方法[14]。他强调认知疗法是包含行为激活、暴露训练、放松训练、社交技能训练的一种综合治疗方法[8]。

1.2 认知行为疗法治疗脑卒中后情感障碍的作用机制 脑卒中后情感障碍的作用机制目前尚不明确[15]，可能的机制和学说是心理社会因素和生物因素综合的结果[16]。脑卒中发生后连接前额叶皮层、基底神经节、丘脑和杏仁核的神经回路的缺血性病变会破坏情绪调节和执行功能；脑内单胺氧化酶水平增高，使单胺类神经递质5‐羟色胺浓度降低，这是其容易发生抑郁的生化基础，导致病人发生情感认知障碍[17]。脑卒中情感障碍使病人产生认知偏见和负面评价，认知行为疗法通过改变病人对自我、对人或对事的看法与态度来改变其情绪与行为[18]。

2 认知行为疗法在脑卒中后情感障碍病人治疗中的应用及效果

2.1 认知行为疗法在脑卒中后抑郁(post‐stroke depression，PSD)治疗中的应用 脑卒中后抑郁或抑郁症状包括情绪低落、快感缺乏、精力丧失、注意力不集中和精神迟钝等[19]。脑卒中后抑郁不仅是脑卒中后常见的后遗症，也是其最常见的并发症之一，发病率为20%～60%[20]，脑卒中病人功能障碍是发生抑郁的重要原因，约31%的脑卒中幸存者患抑郁长达5 年[21]。认知行为疗法已广泛应用于脑卒中后抑郁症治疗。Wang 等[22]的一项Meta 分析发现，单独认知行为疗法治疗和辅助抗抑郁药物治疗对改善脑卒中后抑郁病人的抑郁症状均有效，同时改善了病人的焦虑情况，促进神经功能恢复。Olukolade 等[23]将30 例脑卒中后抑郁病人随机分为认知康复治疗组、心理教育组和对照组。认知康复治疗包括活动刺激、消极思想和人际接触等9 个阶段；心理教育包括脑卒中和脑卒中后抑郁知识的提供等9 个阶段；结果显示，认知康复治疗能显著降低脑卒中后抑郁，通过改善病人的医疗状况，提高生活质量，改善治疗依从性和协作性，对病人有实质性的好处。李丽君等[24]的关于认知行为疗法对脑卒中后抑郁的一项9 个随机对照试验584 例病人的系统评价结果显示，不仅在干预早期（第4 周、第8 周），在干预后期（12 周、21 周、52 周）病人的抑郁评分也显著降低，认知行为疗法联合抗抑郁药物治疗比单纯使用抗抑郁药物效果更显著，可提高病人自我健康的识别能力、预防抑郁复发。刘春霞等[25]的一项认知行为疗法对老年脑卒中病人抑郁情绪及依从性的研究显示，认知行为疗法可改善病人抑郁症状，提高治疗依从性，提高生活质量。同时，我国学者将认知行为疗法用于40 例难治性抑郁病人，对照组进行药物治理及常规护理，试验组采用认知行为疗法联合用药治疗，在连续治疗10 周、20 周后采用汉密尔顿抑郁量表评估，两组有效率比较差异有统计学意义，认知行为疗法可以改善病人抑郁症状[26]。多项研究[27‐28]表明，认知行为疗法对脑卒中后抑郁病人的治疗有积极作用。认知行为疗法作为一种心理治疗方法，做到对病人及研究者双盲实验较困难，但上述研究均表明认知行为疗法治疗组治疗效果均优于对照组；显示认知行为疗法无论是单独使用还是与药物联合使用，都可改善病人的抑郁症状。

2.2 认知行为疗法在脑卒中后焦虑（post‐stroke anxiety，PSA）治疗中的应用 脑卒中后焦虑是脑卒中后较常见的并发症，发生率为18.3%～24.3%[29]。焦虑是脑卒中发作急性期、数月、数年后的常见症状[30‐31]。Chun等[32]进行了关于远程认知行为疗法对脑卒中后焦虑病人的一项随机对照研究，纳入27 例成年社区脑卒中病人，将14 例病人作为试验组（任务认知行为疗法），13例病人作为对照组，通过电话、治疗网站、电子邮件和手机短信远程进行认知行为干预，每周接受6 次电话治疗，每次35～45 min，治疗师根据电子任务治疗手册，接受任务认知行为疗法的参与者都会在课程间隙接受一项在线任务练习，并在任务认知行为疗法的网站上被要求播放一段或多段心理教育视频，电话会议被录音以进一步验证干预的准确。在干预第6 周和第20 周，与任务放松法相比，任务认知行为疗法的病人焦虑水平较低。Van 等[33]的一项认知行为疗法治疗焦虑相关疾病的长期效果的系统评价和Meta 分析，旨在评估认知行为疗法(与常规护理、放松、心理教育、药物安慰剂、支持疗法或等待治疗名单相比)对焦虑症、创伤后应激障碍和强迫症的长期疗效，结果表明，在治疗结束后12 个月，与对照组相比，认知行为疗法对焦虑相关疾病的治疗效果有所改善。Kneebone 等[34]介绍了2 例使用改良认知行为疗法治疗脑卒中后焦虑的个案，两名参与者分别治疗了7 次和9 次，干预后焦虑症状都得到了改善。因此，认知行为疗法在改善脑卒中病人焦虑症状、提高生活质量方面效果显著。

2. 3 认知行为疗法在脑卒中后疲劳(post stroke fatigue，PSF)治疗中的应用 脑卒中后疲劳是指脑卒中发生后身体或精神活动中产生的疲倦、精神不振和厌倦的早期疲劳感，通常通过休息无法改善[35]。脑卒中后疲劳的患病率为25%～85%[36]，疲劳常常干扰康复过程，并且与抑郁和睡眠问题有显著的相关性[37]。吴春薇等[38]对3 种疲劳量表进行了综合评价，指出疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS）、个人强度目录（Checklistindividualstrength，CIS）和疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale，FIS）3 种量表用于评价脑卒中病人时信效度均较好，但三者侧重点不同，临床上应结合使用。郑双双等[39]的一项随机对照研究，纳入80 例脑卒中后疲劳病人，分别为对照组40 例和干预组40 例，对照组给予常规的康复训练，干预组将认知行为疗法联合重复经颅磁刺激治疗，在干预后4 周和8周后进行评估，研究结果显示将物理治疗联合认知行为疗法能够改善脑卒中后疲劳的治疗效果。刘延锦等[40]的研究包括4 次基于问题解决方法、放松训练、教育、随访和电话支持的认知行为疗法课程，研究得出，基于问题解决的认知行为疗法可以有效改善脑卒中后疲劳，提高病人的用药依从性，帮助病人康复。因此，认知行为疗法可作为脑卒中后疲劳病人的辅助疗法之一。

2.4 认知行为疗法在脑卒中后失眠（post stroke insomnia，PSI）治疗中的应用 失眠是入睡困难、睡后易醒，或在至少3 个月的时间内每周至少3 个晚上出现早醒并影响白天生活和工作[41]。脑卒中后失眠的患病率为19.8%～78.0%[42]。Herron 等[43]对5 例脑卒中后失眠的社区居民进行研究，收集其11 周的日常睡眠日记，包括2 周基线期、7 周干预期和2 周随访期。治疗前后及随访2 周，采用失眠症严重程度指数、功能障碍睡眠态度与信念量表、Epworth 嗜睡量表及脑卒中影响量表等进行评定，结果表明，病人生活质量得以提高，对睡眠的消极信念也减少，认知行为疗法相对于脑卒中后失眠而言是一种可行且可被接受的干预措施。Nguyen 等[44]在一项平行的两组试点随机对照试验中，有15 例病人参与研究，其中9 例被分配到8 周的认知行为疗法治疗，6 例给予常规护理，主要结果是基线2个月和4 个月时的疲劳严重程度量表评分，次要结果包括睡眠、情绪和生活质量。在4 个月的终点，干预组比对照组的疲劳程度显著降低，在睡眠质量和抑郁方面也有改进，研究显示认知行为疗法是改善脑卒中后疲劳、失眠和抑郁症的一种有效的心理治疗方法。

3 思考与展望

脑卒中后情感障碍患病率较高，严重影响病人的生活质量及预后。国内外研究结果表明，认知行为疗法作为一项心理治疗方法，它摒弃了药物治疗带来负面因素，对脑卒中后情感障碍病人的治疗有一定的效果。但有研究发现，认知行为疗法治疗脑卒中后抑郁症无效[45]，与其他研究结果不一致，可能与该项研究样本量小、个体对认知行为疗法接纳和依从性不同等因素有关。目前，国内外脑卒中后情感障碍病人数量众多，单纯药物治疗的作用有限并且伴有不良反应，这些因素决定认知行为疗法将会给病人带来长远效果。认知行为疗法作为一种心理治疗方法，由于地域及个体间存在差异，很难做到干预的时间与干预频率的一致，故应根据实际情况应用于脑卒中情感障碍病人中。

未来还需从以下几方面进行深入研究：第一，加强人工智能与认知行为疗法相结合的研究，虽然医疗水平及技术不断提高，但我国脑卒中后情感障碍病人数量居高不下，国外已将人工智能融合到认知行为疗法中[46]，这些措施能够提高并延续护理水平，而国内此方面的研究也较缺乏。第二，加强对脑卒中后情感障碍病人作用机制的研究，探讨认知行为疗法的理论模型，为干预研究提供理论框架。第三，增加样本量，严格明确研究对象的纳入和排除标准，用单一的认知行为疗法治疗脑卒中后情感障碍病人进行大样本研究。第四，鉴于认知行为疗法的研究特性，应从更宏观的角度开展长期的纵向追踪研究，探讨其对脑卒中后情感障碍病人干预的长期干预效果。第五，建立良好的护患关系，护理人员应尊重病人意愿，了解病人的社会背景、家庭支持、个人兴趣，进行不良认知的矫正，鼓励病人表达自己的情感，同时协助家属参与其中，给予病人鼓励、支持与理解，从而使病人的认知得到重构，通过改变病人认知、行为的关系来改善病人情感障碍。