探讨流产后异常子宫出血的原因并评价宫腔镜对组织物残留的诊断价值

何文静 黄小燕 鹤山市人民医院妇产科 （广东 鹤山 529700）

内容提要： 目的：探究流产后子宫异常出血的原因及应用宫腔镜检查对组织物残留的诊断价值。方法：选取2018年3月～2019年2月鹤山市人民医院妇产科流产后异常出血患者65例作为研究主体，所有患者均接受宫腔镜检查，并在宫腔镜引导下取病理组织进行病理检查，并对检查结果进行分析研究。结果：流产后异常子宫出血的原因：异常子宫出血存在假性出血和真性出血的情况，子宫下段憩室室腔积血属于假性出血，是因经血在憩室室腔内存积，从而导致月经淋漓不尽。65例患者经宫腔镜检查结果显示：子宫下段憩室室腔积血42例，占比64.62%、机化蜕膜组织7例，占比10.77%、子宫内膜息肉12例，占比18.46%、子宫动脉假性动脉瘤2例，占比3.08%、胎儿骨骼2例，占比3.08%；其中必要时息肉、胎儿骨骼者术中同时进行息肉切除及异物取出。结论：对于流产后子宫异常出血原因探查应用宫腔镜具有显著的诊断价值，宫腔镜检查可以对宫腔内残留组织大小、位置予以直视，对病理检查进行定位，从而降低盲目刮宫对患者所造成的损伤。

近年来我国人工流产率逐年增加，且青少年人工流产率显著提高，流产是指非意愿妊娠后的一种补救措施，目前相对而言属于一项简单、安全的临床技术。多次流产后子宫内膜恢复不良、剖宫产术后子宫倾屈度变化等因素均增加了流产手术的难度。且该人工流产具有一定的创伤性，术后极易发生月经不调、子宫穿孔、盆腔黏连、流产后出血等并发症，且受到子宫位置、形状异常、术者手法等因素影响，术后可能发生妊娠物残留[1]。此外，妊娠物残留是造成女性流产后阴道异常流血的重要因素，应用米非司酮等药物，可以早期终止妊娠，且因操作便捷、痛苦少，现被临床医生及患者认可接受，但药物流产后因妊娠物残留造成阴道淋漓流血及实施清宫术的病例较为常见。对于流产后异常子宫出血较为常见的检查方法有诊断性刮宫、超声检查等，但其对病因诊断的精确性不高，超声检查可以进行初步判定诊断，但无法祛除病因，且较小的子宫内膜息肉及子宫内膜炎症超声无法明确。近年来宫腔镜被广泛应用于流产后异常出血的诊断中，作为一种新型诊疗技术，其不仅能够为医师提供清晰、放大的手术视野，直观观察宫腔变化，准确直观的对病变组织取样并实施病理检查以明确诊断，诊断准确率高，且检查时还能进一步开展治疗，实现明确诊断并去除病因的重要价值，且具有操作便捷、安全性高等突出优势。本次研究以本院2018年3月～2019年2月流产后异常出血患者65例为研究主体，分析流产后子宫异常出血的原因及宫腔镜检查的临床应用价值，阐述如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月～2019年2月在本院流产后异常出血患者65例。年龄20～48岁，平均（30.25±3.24）岁；体重45～69kg，平均（54.36±7.48）kg；其中已婚39例、未婚26例；流产次数0～3次；自然分娩史34例、剖宫产史29例；流产后异常子宫出血时间15～33d，平均（21.38±0.37）d。

纳入标准：①患者在流产手术后发生不同程度的阴道流血不尽、经期增长、经量增加等症状；②存在下腹不适症状，如下腹部隐痛；③在流产手术后发生大出血现象；④经超声检查发现子宫下段异常，彩色多普勒超声检查提示存在子宫肌壁间血管扩张并发血管瘤；⑤年龄≥18岁；⑥由本院伦理委员会支持本次研究，患者及家属均表示同意。

排除标准：①存在手术禁忌证；②凝血机制异常者；③意识不清、认知障碍、精神异常者；④术前血液系统疾病、心肝肾功能严重不健全者；⑤术后因宫颈、阴道等原因而造成的阴道流产者；⑥子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜增生症等其他与流产无关的出血原因；⑦临床资料残缺者。

1.2 方法

通过妇科检查将生殖道感染者排除，并予以患者传染病检查。术前完善检查，包括凝血四项、三大常规、病毒十一项、肝肾功能检查等，术前叮嘱患者术前6h禁食、4h禁饮。所有纳入对象均接受宫腔镜检查诊断（选择时间：对于月经周期正常者选择分泌、增殖早期进行；对于月经周期不正常者以阴道出血减少时为佳），实施静脉麻醉，指导患者膀胱排空，选择膀胱截石位，进行常规阴道、外阴、宫颈消毒，使用探针探查宫腔大致方向及深度，应用加压膨宫装置，压力维持在15～20kPa，在检查中严格执行无菌操作原则，选择膨宫液（0.9%Nacl），将宫腔镜缓慢置入宫腔中，用液体冲洗宫腔，待压力处于适宜范围时，宫腔镜至宫腔底部进行检查，对患者宫底、子宫左右壁、子宫前后壁、双侧宫角部位进行观察，重点观察子宫下段位置，一边缓慢退镜一边检查，探查子宫形态、内膜厚度、赘生物、黏连性、宫角深度、黏膜状况、颈管形态、输卵管情况等，如存在异常需进一步探查，找到出血病因，及时发现残留组织物。进行镜下诊断，对残留物体积及位置予以确定，不论是宫底、宫腔壁，或是两侧子宫角，均可以定位后进行有目的刮宫，最大限度避免子宫盲目性刮宫带来的不可逆损伤，并检查输卵管开口情况，如因宫腔息肉导致出血，则可术中直接摘除并病理送检，如为炎症导致出血，术后实施抗炎止血治疗措施。

1.3 观察指标

①观察有无胎盘残留、妊娠物着床现象；②观察是否存在充血、息肉；③查看是否存在活动性出血、静脉血管出血、扩张现象；④观察输卵管、宫腔情况[2]。

若需要进行病理活检或取出异物，可结合患者情况予以宫颈扩张，然后在宫腔镜下电切残留组织。在此过程中需对患者予以心电监护，并对血压、心率等生命体征指标予以密切监测。

1.4 统计学分析

研究数据采用SPSS 24.0软件进行处理分析，计量资料用±s表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 流产后异常子宫出血的原因

异常子宫出血存在假性出血和真性出血的情况，子宫下段憩室室腔积血属于假性出血，是因经血在憩室室腔内存积，从而导致月经淋漓不尽。

2.2 宫腔镜检查对组织物残留的诊断结果

本次研究65例患者经宫腔镜检查结果显示：子宫下段憩室室腔积血42例，占比64.62%（42/65）、机化蜕膜组织7例，占比10.77%（7/65）、子宫内膜息肉12例，占比18.46%（12/65）、子宫动脉假性动脉瘤2例，占比3.08%（2/65）、胎儿骨骼2例，占比3.08%（2/65）。其中必要时息肉、胎儿骨骼者术中同时进行息肉切除及异物取出。

3.讨论

人工流产是女性非意愿妊娠后的一种有效补救方法，是临床常见妊娠终止方式。近年来，我国流产人数不断扩大，且呈现出逐年增加及年轻化的趋势。随着我国二胎政策的开放，高危孕产妇明显增加，以及再次剖宫产或者多次剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠后要求终止妊娠，导致临床流产率日益增加。人工流产具有一定的创伤性，随着临床人工流产数的增加，发生异常子宫流血的情况也相应增加，对女性身心健康造成严重的影响[3,4]。不论是药物流产还是人工流产发生流产不全的风险均较大，而盲目性清宫术，发生感染、再次清宫、子宫穿孔、大出血等几率较高。因此，早期准确诊断、及时治疗干预至关重要，应用宫腔镜不仅能够明确异常子宫出血的原因，同时在宫腔镜下予以患者及时的治疗[5-7]。宫腔镜是现代医疗技术发展的优秀产物，是临床常用的一种诊疗技术，其操作方便、快捷、微创、安全、并发症风险小，现已得到临床专家的高度认可，是宫腔疾病诊断的首选方式。实施宫腔镜检查不仅能够清晰显示子宫图像，同时可以放大视野，更为清晰直观的观察宫颈管、子宫腔、子宫内膜等情况，明确定位妊娠残留物并有目的性的刮宫，最大限度避免子宫盲目性刮宫而带来的严重损伤，利用宫腔镜辅助性清宫，可以减少再次清宫术给患者造成的身心损伤及痛苦；同时诊断时可以及时发现宫颈管及子宫内膜异常情况，明确患者流产后异常子宫出血的原因，实施对症处理，有效提高治疗成功率。子宫内膜息肉在宫腔镜下表现为圆形、椭圆、舌形，表面较为光滑，存在蒂，向宫腔凹陷，且随着膨宫液的流动而发生摆动，从薄弱的内膜表层透过可看到较为清晰的内膜血管形态[6,7]。在本次研究中65例患者经宫腔镜检查子宫下段憩室室腔积血42例（64.62%）。流产后异常出血还与子宫内膜息肉、机化蜕膜组织、子宫动脉假性动脉瘤等有关。本次研究中检出机化蜕膜组织7例（10.77%）、子宫内膜息肉12例（18.46%）、子宫动脉假性动脉瘤2例（3.08%）、胎儿骨骼2例（3.08%）。因为流产后异常子宫出血患者其病程时间及残留组织不同，首先应区分鉴别残留组织性质，除残留组织外，还需注意应与宫腔黏连、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜钙化等因素进行鉴别[8]。

应用宫腔镜诊断流产后异常子宫出血患者具有明显的优势：①可以准确定位，通过宫腔镜能够直视整体宫腔形态，查看是否存在残留组织，并对残留组织的形态、具体部位予以定位，在提供病灶大小、范围、部位、外观等信息的同时，还可以对病灶表面组织结构进行细致探查，并在宫腔镜引导下取样，大大提高宫腔内疾病诊断的精确率[9]。②对机体损伤小，如应用超声检查，因残留组织在宫腔中停留时间长，导致组织机体出现坏死，因此在进行清宫术时难以和宫肌壁剥离，而盲目清宫会出现漏下情况。应用宫腔镜在对残留组织定位的同时，如发现严重子宫内膜黏连及残留组织后，可在宫腔镜下开展电切治疗，并将切除组织进行病理检查；病理检查时，宫腔镜辅助检查，能够对子宫内病变情况直观探查，明确异常子宫出血的病因，从而有针对性的对因、对症治疗，具有全面、精细、准确等特点[10]。③应用宫腔镜进行定位操作，减少了对患者子宫内膜的损伤，同时可避免反复吸刮，且发生继发性不孕、经量增加的风险较小[11]。④宫腔镜下将残留组织清除后，还可以对宫腔情况予以检查，对手术效果进行评价[12]。

对流产后异常子宫出血的预防：①严格把控手术指征，尽量减少非医学指征的人工流产手术，降低人工流产率[13]。②术中严格执行无菌操作原则，术后积极予以患者抗感染治疗，从而有效预防感染[14]。③对于人工流产后异常子宫出血情况应及早入院诊断检查，明确病因，予以患者及时干预[15]。④流产后需做好护理工作，予以患者健康指导，如健康饮食，禁食辛辣刺激类，日常饮食清淡易消化，指导患者多休息、规律作息，不可劳累，避免熬夜，并注意保暖，不可受凉；避免情绪剧烈波动、易怒，确保心态平稳等，有效降低术后并发症风险，避免发生流产后异常子宫出血[16]。

综上所述，对于流产后异常子宫出血患者应用宫腔镜检查，相比盲目清宫具有显著的优势，对有无组织残留及残留组织予以清晰、直观的定位，减少漏刮，有效避免重复刮宫、清宫，且其术后出血量少，术后并发症风险低。因此对于可疑残留组织的流产后异常子宫出血患者推荐应用宫腔镜检查，同时可以对子宫出血情况予以处理。