超声造影联合二维超声鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值

于颂

甲状腺癌(thyroid cancer)是颈部最为多见的一种恶性瘤样病变,最近几年临床上甲状腺癌的发病率快速上升,中国的患病率以10%的速度逐年上升。高清晰性的超声检查是最常见的甲状腺癌检查方法,能够观察甲状腺内直径＞2 mm 的小结节,并可靠地提供相关的形状、边界、回声等信息。甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分类标准中的4 类病灶,定义为可疑恶性,恶性率为3.6%～91.9%,恶性风险跨度大,二维超声诊断存在一定的重叠。超声造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)经静脉输入显影剂,提示因良恶性质不同,其血液在结节部位的解剖构造、位置布置及病理演化过程中的输注特点,可明显区分甲状腺结节的良恶性质［1,2］。本研究探究使用CEUS 联合二维超声鉴别诊断甲状腺结节良恶性的价值,旨在为临床医师提供较为准确的诊断和治疗帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月～2020 年6 月 大连市金州区第一人民医院收治的112 例(132 个结节)甲状腺结节患者的临床资料,经手术病理诊断良性甲状腺结节24 个,恶性甲状腺结节108 个。其中男20 例,女92 例；年龄27～72 岁,平均年龄(52.3± 5.3)岁；结节直径0.3～4.5 cm,平均结节直径(1.87± 1.12)cm。

1.2 纳入标准 ①所有患者均接受二维超声及CEUS检查,且均未进行治疗；②所有患者都进行了病理 检查。

1.3 排除标准 ①已知对超声造影剂过敏者；②年龄＜18 岁者；③孕妇及哺乳期患者。

1.4 方法 应用Philips IU22 超声检查仪进行高清晰性的超声检查。患者仰卧位,头部倾斜后,颈部完全暴露。首先,进行二维超声检查,采用L15 探针在多个部分中扫描甲状腺,并且观察到结节的位置、尺寸、形状、边界、回波、纵横比、钙化和其他特征,根据TIRADS 分类标准分类甲状腺结节。TI-RADS4 甲状腺结节选择L9 探针进行CEUS 检查,深度、机械指数(MI)和总增益分别调节至3 cm、0.06 和88%～90%,将探针固定在结节的最佳部分(长轴部分选择以显示附近的完整病变和正常组织),CEUS 模式切换到对比模式。将超声造影剂声诺维(Sonovue) 1.0～2.5 ml 快速注入受试者肘部,然后用5 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗导管。执行 3 min 的动态观察和视频录制,并保存图像数据。CEUS分析：病变的增强水平分为高增强、等增强和低增强；内部增强模式分为均匀和不均匀增强；增强模式分为中心增强、偏心增强和漫反射增强；回归模式分为快速回归、同步回归、慢回归；环形增强、高增强、缓慢的回归或同步回归被诊断为良性结节；异质增强、低增强和快速回归被诊断为恶性结节。

1.5 诊断标准 二维超声诊断：TI-RADS 4b 和4c结节被归类为恶性肿瘤,4a 结节被归类为良性结节。CEUS 联合二维超声诊断：当有一个良性或恶性表现时,TI-RADS 分类是维持的；当有两个或更多的良性表现,TI-RADS 4a、4b、4c 向下调节到TI-RADS 3、4a,诊断为良性；当有两种或更多的恶性表现形式,TI-RADS 4a、4b、4c 被调节到TI-RADS 4b、5,诊断为恶性。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺良恶性结节二维超声声像图特征比较 甲状腺良、恶性结节二维超声声像图边界清晰程度及内部回声比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 甲状腺良恶性结节二维超声声像图特征比较(n)

2.2 甲状腺良恶性结节CEUS 特征比较 甲状腺良、恶性结节CEUS 造影剂强化程度、强化均匀程度比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 甲状腺良恶性结节CEUS 特征比较(n)

2.3 甲状腺恶性结节直径≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS特征比较 甲状腺恶性结节直径≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 造影剂强化程度、强化均匀程度比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 甲状腺恶性结节直径≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 特征比较(n)

2.4 CEUS 单独检查与联合二维超声对甲状腺良恶性结节的诊断效能比较 CEUS 联合二维超声检查的准确率为90.1%(119/132),高于CEUS 单独检查的79.5%(105/132),差异有统计学意义(χ2=5.775,P=0.016＜0.05)。见表4。

表4 CEUS 单独检查与联合二维超声检查的结果(n)

3 讨论

CEUS 是近年普及的特殊形式的检查方式,可以明显鉴别良恶性结节,其原理是良恶性结节的毛细血管的实体构造和位置分布都有所不同。现阶段,CEUS 鉴别甲状腺结节的应用频次逐步增加,其鉴定诊断的效果也各有不同。不少临床技师感觉,CEUS 对甲状腺良恶性的诊断准确性较低,而另一些人则发现CEUS 通过协同常规超声,对更加准确的鉴别甲状腺良恶性有很大帮助［3］。CEUS 鉴别甲状腺良恶性结节的基本原理是：①增强程度：无强化状态主要是囊性结节或部分甲状腺癌［4］。低强化状态主要是甲状腺乳头状癌,考虑原因为甲状腺微乳头状癌会导致动静脉瘘产生。等增强状态主要是良性的甲状腺结节肿大,考虑原因为周围正常组织血管分布相似的滤泡上皮细胞。高增强状态主要是甲状腺腺瘤,考虑是因为此种肿瘤的血液量巨大,导致血管增加,分布很广。②增强形式：甲状腺恶性肿瘤的图像增强形式多是呈中心性的,而良性病变却是呈现为广泛性的,与结节内血管的布置和流向相关［5］。③增强均匀：甲状腺良性病变是均匀的增强,而甲状腺恶性肿瘤却是不均匀的增强。考虑由于一定的小血管扩张,同时内部新血管形成,血运的阻滞,管壁直径不均匀,形成大量的动静脉瘘管,血液供给的不平衡分布［6］。④增强是否完全：甲状腺结节扩张被旁边的结缔组织限制,致使血管畸形,血流受阻,组织死亡,并出现纤维化。甲状腺恶性肿瘤增殖过快,新生血管壁较薄,直径＞1 cm 的甲状腺癌常伴有坏死、纤维化和钙化；随着结节的增多,内供血不愈严重,易出现供血不足的区域［7］。⑤环状增强：良性的甲状腺病变,特别是腺瘤性甲状腺病变,其增殖速度慢。病变的周围被正常甲状腺组织压缩,并且可以压缩或重建血管以形成完整或不完全的外围圆形血流信号。对比增强超声显示圆形血管软管,被认定是良性甲状腺病变最经典的超声影像形态。肿瘤细胞可以产生许多的血管活性因子,例如血管内皮生长因子,其能够刺激其增生血管。传统的超声检查无法清楚地显示肿瘤周围的渗透性能,而对比增强的超声波可以更好地显示肿瘤的微血管灌注特性,显示出环形的低增强［8］,在增强期间可显示快速覆盖结节的边缘。甲状腺良性小结节呈弥漫性等强化,与周围甲状腺组织界限不清,与常规超声相比大小无变化［9］。李鑫等［10］考虑CEUS鉴别较大的结节,其敏感度和准确度都大于微小结节,但是特异度差。此次研究结果却证实,CEUS 联合二维超声可较准确的鉴别甲状腺结节的良恶性质,其对直径＞1 cm 的甲状腺结节检出率较高,考虑是直径 ≤1 cm 的良恶性病变的小血管的分布差别不大,少量血管还未贯通,所以恶性肿瘤的血管特征不明显。

综上所述,甲状腺结节进行二维超声联合CEUS检查,可进一步鉴别甲状腺结节的良恶性。