舒芬太尼联合罗哌卡因椎管内麻醉在无痛分娩中的效果分析

陈平 刘迎春 朱燕 朱菁

女性分娩过程中会产生剧烈痛感,疼痛程度仅次于烧灼感,多数女性由于难以忍受分娩疼痛而选择剖宫产,导致我国剖宫产率提升。世界卫生组织规定剖宫产率在10%～15%最为合理,而2018 年调查显示,我国剖宫产率高达36.7%,其中无指征剖宫产占比约11.7%［1］。因此,如何减轻产妇分娩疼痛,促进产妇自然分娩值得临床深入研究。无痛分娩通过麻醉药物帮助产妇减轻分娩痛感,从而促进产程进展,提高自然分娩率。目前临床较为常用的无痛分娩方式为椎管内麻醉,其优点在于作用时间短、安全性理想［2］。麻醉药物的选择直接影响麻醉质量,舒芬太尼、罗哌卡因均为常用麻醉药物,其中罗哌卡因为酰胺类麻醉药物,舒芬太尼为阿片类镇痛麻醉药物,二者联用可有效提高麻醉镇痛镇静质量［3］。本次研究针对2020 年6 月～ 2021年12月接诊的158例行无痛分娩的产妇进行研究,分析舒芬太尼联合罗哌卡因椎管内麻醉的效果,内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月～2021 年12 月于本院行无痛分娩的158 例产妇进行研究,根据分娩时间先后顺序分为对照组(2020 年6 月～2021 年6 月)与观察组(2021 年7～12 月),每组79 例。其中,对照组,年龄25～35 岁,平均年龄(29.57±3.11)岁；45 例初产妇,34 例经产妇。观察组,年龄25～35 岁,平均年龄(29.62±3.05)岁；47 例初产妇,32 例为经产妇。两组产妇的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。研究取得伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均为单胎妊娠；②孕周均＞37 周；③均同意参与本次研究。

1.2.2 排除标准 ①排除对麻醉药物过敏的产妇；②排除阴道分娩禁忌产妇；③排除严重妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的产妇；④排除临床信息缺失或抵触参与研究产妇。

1.3 方法 两组产妇在进入产房后均快速连接各类监测仪器,对产妇自身和胎儿的各项指标给予监测,同时建立静脉通路。随后观察宫颈口开放程度,当开放至 3 cm 后实施硬膜外麻醉诱导。指导产妇取左侧卧位,必要时可在背后、臀部等位置使用软垫以固定体位。体位摆放完毕后,于L3～4的椎间隙处穿刺,无回血说明穿刺成功,放置硬膜外导管后将体位更改为平卧位。随后为产妇推注利多卡因进行麻醉诱导,制剂浓度为1%,给药剂量均控制在4 ml,注射完毕后进行5 min 的观察,如无任何异常状态则可进一步采取相应的无痛分娩麻醉操作。

1.3.1 对照组 产妇无痛分娩时使用盐酸罗哌卡因注射液(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20163208,规格：10 ml∶75 mg),制剂浓度为0.1%,以10 ml 为负荷剂量,将硬膜外导管与电子注射泵连接,以持续泵注的方式在分娩过程中给药,后续麻醉维持剂量控制在100 ml,设备给药速度控制在6～10 ml/h,自控注射量限制在8 ml/次,注射时间为15 min/次。

1.3.2 观察组 产妇无痛分娩时使用罗哌卡因联合舒芬太尼的方案,其中罗哌卡因制剂类型与对照组完全相同,枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml∶50 µg)先取0.5μg/ml 和0.1%罗哌卡因各5 ml 混合,作为负荷剂量使用,推注完毕后在硬膜外导管末端连接电子注射泵,在后续分娩过程中持续性泵注两种药物。两种制剂浓度维持不变,总给药剂量控制在100 ml 以内,设备给药速度制定在6～10 ml/h,自控注射量限制在8 ml/次,注射时间为15 min/次。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组分娩方式。②比较两组产程时间,包括第一、二、三产程及总产程时间。③比较两组产妇镇痛起效时间、完全阻滞时间。④比较两组麻醉后不同时间点的镇痛效果,利用VAS 量表评估两组产妇麻醉后不同时间的疼痛程度,以此比较镇痛效果。VAS评分以0～10分计,0分为无痛,10 分为严重疼痛,评分与疼痛程度呈正相关。麻醉后不同时间点为：麻醉后10、30、60 min 及宫口全开时。⑤比较两组不良妊娠结局发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 观察组产妇自然分娩率高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组分娩方式比较［n(%)］

2.2 两组产程时间比较 观察组产妇的第一、二、三产程及总产程时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组产程时间比较(±s,min)

表2 两组产程时间比较(±s,min)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组镇痛起效时间、完全阻滞时间比较 观察组产妇镇痛起效时间、完全阻滞时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组镇痛起效时间、完全阻滞时间比较(±s,min)

表3 两组镇痛起效时间、完全阻滞时间比较(±s,min)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.4 两组麻醉后不同时间点的镇痛效果比较 观察组产妇麻醉后10、30、60 min 及宫口全开时的VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。

表4 两组麻醉后不同时间点的镇痛效果比较(±s,分)

表4 两组麻醉后不同时间点的镇痛效果比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.5 两组不良妊娠结局发生情况比较 观察组产妇不良妊娠结局发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表5。

表5 两组不良妊娠结局发生情况比较［n(%)］

3 讨论

在女性自然分娩的过程中,疼痛是难以避免的一种应激状态,属于正常的生理现象,其主要是由于在整个分娩阶段均会产生具有规律性的宫缩现象,继而产生持续性的疼痛感,这种疼痛程度剧烈,会对产妇产生明显的不良影响,直接降低自然分娩的依从性,还可能导致产程时间的延长,甚至可能发生产后大出血、胎儿窘迫等严重并发症。在分娩过程中对疼痛程度产生影响的因素较为复杂,会受到生理、心理、助产操作等多方面的影响,且不同产程时间内疼痛的产生机制也存在一定的差异［4,5］。

在第一产程阶段,产妇感觉到的疼痛主要是由于子宫平滑肌出现规律性、阵发性的强收缩,这种收缩是辅助软产道娩出胎儿的基本功能,但会导致肌肉群异常紧张和疲劳,因此会产生疼痛感。同时宫颈口会随产程时间的延长而不断扩大,在扩张过程中对周围软组织形成牵拉,继而出现明显的疼痛感。该阶段产妇的疼痛感会随宫缩强度、宫腔内压力的增加而增强,对其心理状态形成巨大的考验。而随着宫缩的加剧、宫颈口的开放,会导致宫体局部组织出现缺血、缺氧性损伤,继而刺激肌肉细胞分泌多种细胞因子,例如炎性因子、组胺、缓激肽、前列腺素等,这类细胞因子均会加剧组织疼痛感,甚至可能会形成器质性损伤,进一步增加疼痛程度［6,7］。随着宫体、宫颈口的不断 扩张,周围平滑肌、韧带、附件、腹膜等软组织均会受到不同程度的牵拉,同时在宫体周围的直肠、膀胱、肾脏、尿道等组织则会受到不同程度的压迫,这种压迫会直接导致腰骶丛神经异常兴奋,继而导致骨骼肌受影响后出现痉挛症状,同样会加剧疼痛感。第一产程时的炎性反应、组织牵拉压迫等均会对神经系统直接构成影响,产生异常兴奋,加之宫体、宫颈周围交感神经的作用,就会将疼痛信号转导入脊髓T10～L1的椎体神经根内,再经由脊髓内的主神经纤维传达至大脑,形成剧烈的疼痛感［8,9］。从本质角度出发,分娩时产生的疼痛属于脏器疼痛范畴,具有钝性疼痛的特征,且疼痛点游离不定,可产生全身的不适感。从产妇主观角度出发,疼痛感均起源于下腹部,随着第一产程时间的延长,则会逐步向腰骶部、臀部、下肢呈放射状扩散［10,11］。

第二产程时的疼痛则是由于子宫平滑肌痉挛和收缩所引发的,同时因为胎儿整体开始向软产道内下沉,会对盆腔、阴道等组织形成明显的压迫和牵拉,加之各种助产操作时也会对软产道周围产生机械性损伤,因而此时的疼痛感诱发机制同样较为复杂。进入第二产程后,产妇的软产道会大幅扩张,此时其周围的筋膜、韧带、皮下组织均会承受较大的牵拉作用,甚至出现撕裂的情况,本质上属于伤害性疼痛［12,13］。

无痛分娩是基于现代麻醉技术下的阴道分娩辅助措施之一,其可以利用硬膜外局部麻醉的方式,将产妇分娩的疼痛感控制在一定范围内,进而降低各类应激反应,提升分娩效率［14,15］。罗哌卡因属于酰胺类制剂,使用后不会给心血管系统造成过多影响,因而不会导致脐带-胎盘循环系统受影响,镇痛持续时间较长,可用于分娩时控制疼痛感,也是目前无痛分娩操作中最常用的镇痛药物。舒芬太尼则是阿片类镇痛药物,脂溶性更加突出,且对μ 受体具有极高的特异性,在给药后数分钟内即可发挥作用,见效时间明显短于罗哌卡因。临床选择罗哌卡因联合舒芬太尼方案镇痛时,不仅可以确保镇痛时长,还可缩短见效时间,且更严格地控制每种药物的使用剂量,最大程度确保无痛分娩的安全性［16-18］。

本次研究结果显示,观察组产妇自然分娩率高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组产妇的第一、二、三产程及总产程时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组产妇镇痛起效时间、完全阻滞时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组产妇麻醉后10、30、60 min 及宫口全开时的VAS 评分均低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组产妇不良妊娠结局发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。由此证实舒芬太尼联合罗哌卡因椎管内麻醉能够有效提高产妇自然分娩率。

总之,产妇无痛分娩选用舒芬太尼联合罗哌卡因椎管内麻醉能够有效缩短分娩产程,提高镇痛效果,改善分娩结局,值得运用推广。