军人心理危机的影响因素研究进展*

心理危机的概念最早由Caplan G[1]提出，是指个体面对重大困难情景时，其以往的处理方式不能帮助其应对当前情景而产生的暂时性心理失衡状态。一般来说，由心理危机状态产生的主观不适感常常会在6～8周内消失，但实际上危机的影响可能会持续更长时间[2]。由此，理查德·K. 詹姆斯等[3]提出了“危机转移状态”的概念，即个体尽管意识不到初始危机事件的影响，认为问题已经解决，但是新的应激源出现可能会把个体带回到危机状态。由于“危机状态”与“危机转移状态”在症状描述上与精神病学领域的“急性应激障碍”和“创伤后应激障碍”相似，关于危机状态是否属于精神疾病的讨论一直持续存在。1992年世界卫生组织(WHO)出版的国际疾病分类第10版(ICD-10)将危机状态归为急性应激反应的一种类型[4]，属于精神障碍的范畴。ICD-11又将其移出了精神障碍的分类，仅作为影响健康状态的因素[5]。

莫雷提出心理危机应当区分“状态性心理危机”与“特质性心理危机”，前者一般是健康人在特定的事件或情境下产生，能够通过他人或咨询师的干预而消除，而后者则是心理病态人群由于病理性的原因产生，其干预过程往往需要心理治疗师的参与[6]。尽管二者都可以出现自杀等严重不良后果，但是其本质有着很大的不同，军人心理危机预防研究的重点应当在前一种危机。由于军人经常在高危、高压的环境下工作和训练，因此是心理危机的高易感人群。而一但出现心理危机，其结果通常包括以下四种：(1)顺利度过危机，获得成长；(2)度过危机，遗留心理“瘢痕”；(3)自杀；(4)陷于神经症或精神病。自1843年起，美国陆军现役军人的自杀率就一直呈上升趋势，2008～2017年其自杀率一直保持在0.202‰～0.297‰之间[7]。尽管并非所有的自杀都是由心理危机导致，但是如何防范军人心理危机产生诸如自杀、抑郁症及创伤后应激障碍之类的严重不良后果依旧是摆在各国军队面前的一道难题。因此，早期发现和控制军人心理危机的危险性因素、强化军人心理危机的保护性因素对心理危机的预防至关重要。

1 心理危机与自杀的关系

自杀是心理危机最极端也是最为严重的一个结局。国外的研究重点大多放在自杀这一极端心理危机结局上，并且很少严格区分心理危机与自杀这两者之间的不同，常常混为一谈。国内虽然在定义和表述上将二者区分开，但在实际研究过程中，常常也是以“自杀意念”或“自杀行为”等指标来研究心理危机。一方面，可能是由于心理危机作为一种心理的状态，在测量上存在一定难度；另一方面，可能是以往研究和工作的重点在于“监测、发现与治疗”，在尾端预防不良事件的发生，因此更多关注自杀意念与行为等直接指标，而较少关注个体内心的纠结与痛苦从而在前端预防不良事件的发生。心理危机与自杀之间虽有区别，但二者之间的联系似乎更为重要。Cornut R和Paulsen S[8]认为危机干预与自杀预防二者几乎是同义语。可能是受文化环境的影响，人们在谈及自杀时往往有所忌讳，因此心理危机作为一种较为温和的表达方式常常成为自杀的替代语。心理学领域涉及自杀的研究大多与心理危机相关，二者虽在定义上有所区别，但研究成果可以相互借鉴。

2 军人心理危机的危险性因素

军人心理危机的危险性因素是指能够刺激或加速军人心理危机发生的因素。国外对于军人心理危机的危险性因素进行了大量研究，并且大多针对自杀这种极端性心理危机。总结回顾国外军队心理危机的相关研究后发现，现役军人心理危机的危险性因素主要包括：精神健康问题、人际关系问题、童年不良经历、应激性事件、人格易感因素及睡眠障碍。

2.1 精神健康问题 军人心理危机的风险因素很多，但精神健康问题是目前最为稳定的风险因素之一。2008年美国陆军的自杀率首次超过平民自杀率，达到28年来的最高峰[9]，Bachynski KE等[10]分析了1977～2008年美国国防伤亡信息处理系统和国防医疗监测系统的数据后发现自杀人数的增加与全军精神障碍患病率的增加是同步的，精神障碍可能是个体自杀的前哨。美军于2001年启动的千禧年队列研究对151 597名现役军人进行了为期7年的跟踪调查，发现抑郁症、躁郁症、酗酒以及酒精相关问题均与自杀风险的增加显著相关[11]。且精神障碍的共病数量越多，自杀的风险越高[12]。随后，越来越多的研究证实了精神健康问题的确是军人心理危机的一个重要的风险因素，并且往往使心理危机以自杀这种极端的形式表现出来。美国陆军评估军人风险与复原力研究(Army STARRS)中的一项大型心理尸检报告显示近80%的自杀军人有精神障碍史，而过去30天内的精神障碍则是最主要的风险因素[13]。然而大多数研究并没有严格区分自杀意念和自杀企图，从自杀意念的出现到自杀企图的形成是一个漫长过程，部分精神障碍可能仅仅是自杀意念的风险因素，而不能预测自杀企图。在美国陆军男性士兵中发现三种精神障碍(间歇性爆发性精神障碍、惊恐障碍、物质滥用)预测了从自杀意念到自杀企图的转变[14]，而在控制了自杀意念时，精神障碍和自杀企图之间的关系则会减弱[15]。虽然精神障碍是自杀行为的强烈风险因素，但或许其他因素影响了从自杀意念到自杀企图的转变。因此，在实际应用过程中，单单精神障碍的筛查并不能很好地预防军人极端心理危机的发生，多因素评估或许更为有效。

2.2 人际关系问题 心理危机的系统理论强调，人与人之间、人与事件之间是相互联系和相互影响的，每个人都对别人产生影响，也被别人所影响。缺乏社会支持和归属感以及具有较高的孤独感是个体抑郁的危险因素，而军人长期处于相对封闭且集中的环境中，对人际交往和支持的需求往往更大。对美国海军新兵的一项调查发现，患有抑郁症的新兵明显具有更低的归属感和更高的孤独感[16]。在中国军人中同样发现社交-人际压力对抑郁症有直接的不良影响[17]。自杀的人际理论认为，感知到负担和归属感受挫是产生自杀意念的必要危险因素[18]。即一个人认为自己是别人的负担，相信如果自己死了别人会过得更好，同时又缺乏有意义的社会关系，那么他产生自杀意念的可能性就会大大增加。Cox DW等[19]在对美国空军成员自杀死亡调查档案中13个危险因素的沟通情况进行评估后发现感知到负担是自杀笔记中最常提及的因素，归属感受挫则在口头交流和遗书中最常出现。对于年轻军人来说，“亲密与孤立”的发展性危机是其当前年龄阶段需要着重解决的危机，与领导、家人、同伴的关系影响着危机的解决，如果在这些关系中没有培养出与他人亲近和承诺的能力，那么他们将无法与他人建立心理上的联系，从而变得孤独和缺乏归属感，进而出现心理危机并导致如自杀、抑郁等严重后果。人际关系问题虽不如精神健康问题的风险强烈，但实际情况下，受“污名化”的影响，军人往往不愿意报告精神相关症状，报告人际关系问题则不存在这样的困扰。因此，人际关系问题在实际应用中作为军人心理危机的风险因素,对预测危机的发生有极其重要的意义。

2.3 童年不良经历 童年不良经历主要包括童年时期的情感虐待、身体虐待、性虐待、母亲受虐待、家庭成员物质滥用、家庭成员有精神疾病、父母离异或分居、家庭成员被监禁等[20]。越来越多的研究发现，儿童时期的不良经历会对青少年乃至成年时期的心理健康产生严重的不良影响，童年期遭受欺凌的孩子，日后更容易抑郁和产生自杀意念[21，22]，自杀企图的风险会增加2～5倍[20]。2009年美国国防部的一项报告称35%的现役军人童年时曾受过不同形式的虐待[23]。因此，对于军人来说，童年不良经历同样是心理危机发生不可忽视的危险因素之一。在新兵中童年虐待、欺凌与自杀意念、自杀企图的产生有着密切的关系，尤其是受到近端应激源刺激之后，发生严重抑郁和广泛性焦虑的风险大大增加[24～26]。关于童年不良经历如何影响成年后的自杀，澳大利亚国防军的一项研究发现，在军人群体中，儿童期焦虑症完全中介了童年创伤和自杀之间的关系，而在平民中则是儿童期抑郁症起了完全中介作用[27]。拥有童年不良经历的人更加脆弱，成年后自杀风险更大，入伍后则将这种脆弱性带到了军队，加之军队的高应激环境，使得军人心理危机事件频发。

2.4 应激性事件 在军队中，应激性事件通常包括两类：生活事件和战斗暴露。生活事件是指在日常生活中能引起个体心理情绪反应，造成行为方式改变并要求个体去适应的情景和事件[6]，通常包括正性和负性的生活事件。负性生活事件往往会引发心理应激反应进而发展为心理危机。对于军人来说，常见的容易引发心理危机的负性生活事件包括家庭问题、财务问题、晋升问题等。有研究发现患有抑郁症的新兵生活事件应激源是未患抑郁症新兵的两倍[16]。近期降级或延迟晋升与自杀风险密切相关[28]，而家庭问题尤其是亲密关系的破裂是自杀常见的近端危险因素[29]。虽然财务困境也是自杀的危险因素之一，但最近的一项研究发现与人际关系问题等其他危险因素相比，财务问题对自杀的影响要小得多[30]。与负性生活事件相比，战斗暴露则是军人特有的导致心理危机的危险因素。目睹或直接参与战斗会对军人产生强烈的心理冲击，引发心理危机。研究表明有战斗暴露的军人患创伤后应激障碍的可能性是没有战斗暴露的军人的4～5倍[31]。战斗暴露和部署后的应激源与自杀意念相关并大大增加了抑郁症的风险[32，33]，战区威胁感知在其中起着关键作用[34]。当军人面对的战场应激源超出了其应对能力，他就会产生威胁的感觉并增强应激能力以应对威胁，长时间处于这种应激状态容易导致心理功能的失调而发生心理危机。负性生活事件与战斗暴露等应激性事件是军人心理危机的重要危险因素，并且二者存在交互作用。在有战斗暴露的军人群体中，部署期间家庭压力越大，创伤后应激障碍的发生率越高[35]。

2.5 人格易感因素 越来越多的研究发现具有某些特定人格特质的人，其心理危机的发生率往往高于常人。例如，在平民中，边缘型、自恋型和反社会型人格障碍已经被证明与自杀有较强的关联[36]，而在军人群体中也得出了相似的结论[36～38]。除此之外，近几年的研究发现，神经质、较高的攻击性、较高的焦虑敏感性(AS)、较高的拒绝敏感性和自闭症相关特征也与军人心理危机的发生密切相关。神经质个体的情绪调节能力较差，常常将一些十分平常的事也看作具有高度威胁性，容易出现分离症状从而加剧心理危机[39]。而攻击性较高的军人自杀意念的报告率也较高[40]。AS较高的个体常常表现为对焦虑本身的生理、社会和认知特征的恐惧，具有强迫人格的特点。研究发现，AS认知担忧较高而生理担忧较低的军人自杀的风险较高[41]。拒绝敏感性与自闭症相关特征均指向人际压力源，前者指对社交拒绝的敏感，而后者更多地代表社交沟通与互动困难。高度的拒绝敏感性会增加军人抑郁的风险[17]，而自闭症相关特征越明显，产生自杀意念的可能性也就越大[42]。

2.6 睡眠障碍 睡眠问题在军人中十分常见。无论是在平民还是在军人中，大多数研究都支持睡眠障碍是心理危机的一项重要危险因素。在美军，失眠已被发现能够显著预测抑郁[43]、自杀[44]和创伤后应激障碍[45]，并且不同类型的失眠对自杀意念的影响程度也不同。研究发现，在早期失眠(即入睡困难)、中期失眠(即睡眠维持困难)和晚期失眠(即早醒)这三个亚型中，中期失眠是军人自杀意念最强烈的危险因素[46]。关于睡眠问题如何影响自杀意念的产生，Littlewood D等[47]进行了一项系统的文献回顾，他们认为消极的认知评价、感到社会孤立和情绪调节策略受损可能是失眠导致自杀意念增加的潜在心理机制，而失眠期间出现的额叶功能降低则可能是失眠导致自杀意念增加的生理机制[48]。

3 军人心理危机的保护性因素

军人心理危机的保护性因素是指能够阻止或缓和军人心理危机的因素。而且并非缺少了某种危险因素就是保护因素。相较于危险因素，对保护因素的研究少之又少。尽管如此，这些数量有限的研究也提供了一些有意义的发现，以助于从另一个角度来预防军人心理危机的发生。总结回顾国外目前的研究发现，部队凝聚力、社会支持、生命意义和心理弹性是军人心理危机的四个重要保护因素。

3.1 部队凝聚力 部队凝聚力是维持军人对彼此、对部队和对使命的承诺的纽带。处于高凝聚力部队中的军人往往具有更高的士气、更强的使命感、更深的同袍情谊以及面对强大压力时更强的心理韧性。然而即便处在同一个群体，不同个体对凝聚力的感知也并不相同。研究发现，感知到更高凝聚力的军人往往心理健康水平更高、自杀意念更少、发生创伤后应激障碍和严重抑郁的风险更低[33，49]。此外，不同类型的凝聚力对军人心理危机的影响也存在差异。与纵向凝聚力(对领导的支持和尊重)相比，加强横向凝聚力(同袍之间的信任和支持)更加能够保护有战斗暴露的军人免于心理危机的影响[50]。

3.2 社会支持 与其他危险和保护因素不同，社会支持既是危险因素，同时也是保护因素。人际关系存在问题的军人往往也缺乏相应的社会支持，这是促进心理危机发生的一个重要危险因素，而社会支持充分的军人则对危机具有较强的抵抗力。社会支持是指个人对自己可利用的解决当前困境的资源的感知，包括情感支持、物质支持、信息支持和评价支持[51]。在军人群体中，社会支持主要来自亲人、伴侣、朋友以及部队内部等。研究发现，良好的亲密关系，来自部队和上级的支持有助于缓解军人的自杀意念[51，52]。然而，一个重要的问题是实际的社会支持与当事人感知到的社会支持有时会存在差异，而感知到的社会支持才是在危机中真正起作用的保护性因素。

3.3 生命意义 积极心理学的研究表明，积极的认知-情绪状态能够减少自杀意念和行为[53]。生命意义指一个人对生活中的目标和意义的感知并有探寻这些目标和意义的动力，是积极情绪状态的一个重要指标。研究发现，对生活有着明确目标和意义的军人往往会有较少的情绪困扰和自杀意念，而培养归属感和获得来自他人的物质支持有助于军人获得更强的生命意义[53]。此外，对于有高自杀风险(如创伤后应激障碍)的军人，生命意义可能抑制了其自杀意念向自杀企图的转变[54]。Kim HM等[55]对部署返回士兵的自杀风险进行了动态监测，发现这些士兵的自杀风险会随着时间的推移而逐渐增加，而帮助士兵寻找生命意义以及培养他们应对压力的能力则能够阻止风险的增加。当各种原因导致的危机解决后，军人的生命意义则会随着时间的推移重建，主观幸福感也会同时增加[56]。

3.4 心理弹性 心理弹性也叫心理韧性或心理复原力，指能够适应逆境或从逆境中恢复的能力。心理弹性较强的人更倾向于认为生活是有趣的、有价值的、可控制的和有挑战性的，并且会把逆境视作个人学习和成长的机会。在军人群体中，心理弹性则是一个极其重要甚至是不可或缺的品质，能够帮助军人在面对强烈的威胁与刺激情境时更好地完成任务并能够从危机中快速恢复过来。研究发现，无论部署状态如何，心理弹性都能够作为干预的因素以保护士兵免受心理危机的影响[57]。除此之外，心理弹性的其他重要组成部分，如心理灵活性(即接受而非回避自己的情感体验，并且在挫折中继续追求目标的能力)也被发现能够减少军人的情绪困扰，缓解抑郁症对自杀的影响从而降低自杀风险[58]。而军人的自信心作为心理弹性的维度之一在社会支持的中介作用下表现出与自杀意念的负相关[59]。

4 不足与展望

虽然心理危机的概念最早由国外提出，相关的研究与实践也最早在国外开展，但是在国外军队中，对于心理危机的概念则很少提及。国外对于现役军人心理危机的研究绝大多数集中于自杀这一个方面，并且更多地侧重于群体层面的研究，因此，众多人口学因素，如性别、年龄、种族、职业、受教育程度、社会阶层等常被作为军人自杀的危险因素。然而，对于个体层面的危机预防来说，将这些人口学指标作为危险因素是没有意义的[60]。人口学因素应当作为分类的标准而不是危险因素，对生活在不同背景下的人群分别进行危险与保护因素的研究，以制定对应的危机预防方案。另外，自杀未遂史通常也被当做一个高危险因素，尽管目前已经有大量的证据证明自杀未遂者再次自杀的风险极高，但是自杀未遂之所以再次自杀往往也与上述危险因素有关。Baer MM等[61]的研究就发现，有自杀未遂史的军人归属感受挫更加明显，人际关系问题或许是导致自杀未遂者再次自杀的直接危险因素之一，至于是否还有其他危险因素仍需进一步研究。

除此之外，以往的研究往往只关注危险因素或保护因素对军人心理危机的影响，而对两者之间的交互作用研究较少。危险因素与保护因素对危机的影响并非简单的加减法关系，而是综合的作用，二者之间的相互制衡在一定程度上决定了危机的走向，这可能也解释了为什么有的军人危险因素很多，但却没有走向自杀或精神障碍这种不良结局，而有的军人明明有强大的保护因素却仍然结局不良的现象。另外，心理危机的产生并非一蹴而就，而是有着一个发展过程，例如Caplan G[1]提出的心理危机发展的四个阶段，以及自杀意念到自杀行为的转变过程等。以往的研究往往只关注危险和保护因素与自杀、精神疾病、应激障碍等危机结果之间的关系，而忽略了各种危险因素与保护因素对危机发展过程中某个阶段的影响。在研究方法上，以往的研究大多采用横断面研究或回顾性的病例对照研究，前瞻性的研究较少；数据来源多为被试的自我报告或者行政、医疗系统的数据记录，缺乏“守门人”的他评数据。

因此，未来我军的研究可以从以下四个方面进一步探索：(1)更加聚焦“状态性心理危机”的军人群体，而不是泛泛而谈；(2)研究危险因素与保护因素的交互作用，建立两种因素的制衡模型；(3)研究危险和保护因素对心理危机发生发展过程的影响，探索其内部机制；(4)建立大型的前瞻性队列研究，并可以尝试补充他评数据。