间断性低压灌注结合手控负压吸引在输尿管硬镜治疗肾盂结石中的应用

李运伟，李丹滨

(1.山东大学附属山东省立第三医院泌尿外科，山东济南 250031；2.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科, 黑龙江哈尔滨 150001)

经尿道输尿管镜碎石术最初应用于输尿管下段结石的治疗取得了较好的效果[1]。如今随着输尿管镜碎石技术的不断普及，该术已被应用于治疗肾结石[2-3]。大功率钬激光( 30～80 W)提高了碎石效能，为巨大上尿路结石的治疗提供了可能[4]。大功率钬激光碎石中开放、循环的低压冲洗对保持视野清晰，减少术中、术后并发症有重要意义。2020年1月—2022年6月我们应用输尿管硬镜配合大功率钬激光处理62例肾盂结石的过程中，通过间断性低压灌注结合手控负压吸引的方法保持术野清晰，效果满意，现总结经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020年1月—2022年6月山东大学附属山东省立第三医院泌尿外科收治的62例肾盂结石患者，其中男性41例，女性21例，年龄18～72岁，平均(47.1±11.8)岁。术前腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、B超和计算机断层扫描(computed tomography，CT)等检查确诊为肾盂结石，其中右侧26例，左侧31例，双侧5例，合并输尿管结石8例。结石最大径1.0～3.5 cm，平均(1.8±0.6)cm。术前均有腰痛或反复肉眼血尿、镜下血尿或泌尿系感染病史。术中4例患者输尿管镜未进入肾盂，2例输尿管镜进入肾盂但未寻及结石。

病例选择与排除标准：①肾结石合并轻中度积水，排除重度积水者；②排除鹿角形、铸型结石；③患者X线片示密度小、较疏松，排除密度大、X线透光差、致密者；④排除有上尿路开放手术史患者。

1.2 手术方法将灌注液悬挂于距手术平面40～50 cm高处，进行间断低压灌注，通过连接管将灌洗液连于输尿管镜桥右侧通道，输尿管镜桥左侧通道接吸引器，术者手动控制进出水开关。术前30 min均常规静脉使用抗生素预防感染，采用静脉复合麻醉，取头高脚低健侧倾斜截石位，用F9.8硬性输尿管镜，直视下进入膀胱，膀胱内找到手术侧的输尿管口，在F4输尿管导管或镍钛导丝引导下通过输尿管口将输尿管硬镜置入患侧输尿管，看清输尿管管腔后，缓慢进镜至肾盂，寻及结石后，通过进出水开关调整灌注速度，整个手术过程中以保持视野清楚作为调整灌注压力大小的依据，将控制压力在40～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。自工作通道插入800 μm钬激光光纤，调节激光器频率及能量(高频低能)，使总功率在30～80 W之间，采用“蚕食法”将结石粉碎至4 mm以下，如结石显露困难，可由助手托举肾脏或减少肾盂内液体量，帮助显露结石。碎石过程中通过间断性低压灌注结合手控负压吸引的方法提高灌洗液的流动速度，进而保持视野清晰，防止组织热损伤。术后均留置双J管4周，留置尿管1～2 d。次日复查KUB明确碎石情况及双J管位置，视情况进行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或再次行输尿管镜碎石术。所有手术均由同一泌尿外科医师完成。

1.3 观察及随访方法记录该组患者手术时间、术中碎石情况、术中有无大出血、输尿管穿孔、术后有无菌血症、脓毒血症等严重并发症发生。手术时间以麻醉单记录为准；术后住院期间体温高于37.5℃为术后发热。碎石成功标准[5]：术后3个月经KUB、B超或 CT证实结石消失或残留≤4 mm碎石，且无症状。

2 结 果

本组62例患者，其中4例患者输尿管镜未进入肾盂(1例未寻及输尿管口；1例过度肥胖，输尿管镜上镜阻力大；2例输尿管弯曲成角，输尿管镜无法通过)，2例患者输尿管进入肾盂但未寻及结石，结石总寻及率为90.3% (56/62)。寻及结石的56例患者手术时间为35～90 min，平均(61.2±11.9)min。其中51例(82.3%)患者一次碎石成功，5例患者碎石术后留置双J管，再行ESWL取得成功。术中无大出血、输尿管穿孔等并发症发生，术后无菌血症、脓毒血症等严重并发症发生。

3 讨 论

肾结石治疗方法较多，自HUFFMAN等[6]于1983年首次报道使用输尿管镜治疗肾结石以来，国内外学者关于输尿管镜在肾结石中的应用作了大量研究[7-12]。BREDA等[13]认为输尿管镜联合钬激光碎石疗效肯定，并发症较少，可以成为替代PCNL和ESWL治疗肾结石的一个新的选择。随着泌尿外科腔内技术的发展及术者技术水平的提高，逆行输尿管镜碎石术逐渐成为了肾结石的首选术式。输尿管软镜治疗肾盂结石更加微创、安全，但受限于价格昂贵、成本高、光纤细、碎石功率较低等不足。近年来，采用逆行输尿管硬镜处理肾盂结石的报道逐渐增多，特别是大功率钬激光( 30～80 W)的应用。大功率钬激光碎石并不是简单的机械撞击击碎结石，而是在光纤接触面形成超短距离的微爆破，迅速将结石粉碎成细砂状，能量越高越类似汽化、消融作用[14]。本组肾盂结石患者在输尿管硬镜下利用大功率钬激光进行治疗，其一次碎石成功率为82%，与文献报道的基本一致[15]。

保持清晰的术区视野在输尿管硬镜处理肾盂结石的过程中尤为重要。本研究将灌注液悬挂于距手术平面40～50 cm高处，在进行间断低压灌注的同时利用吸引器负压吸引肾盂内液体，有效提高灌洗液流动速度具有如下优势：①碎石过程中间断负压吸引，使原本压力不高的灌注水从术区顺镜体流出，既降低了肾盂的灌注压，又可将肾盂内的出血、细沙等冲走，保持术区视野清晰、提高术中结石清除率，降低术后结石负荷；②保持低压及流出道通畅，可避免肾盂内灌注压长时间持续达到13.33 kPa以上，减少肾组织损伤[16]。本方法使肾盂处于持续低压状态，避免逆流，从而减少了肾功能损害和菌血症、脓毒血症等风险；③若灌洗液无法形成明显流动，钬激光碎石过程中产生的热量将造成结石周围水温上升，可能导致输尿管因热损伤，致术后输尿管狭窄[17]。

笔者在硬性输尿管镜处理肾盂结石中应用负压吸引器有如下体会：①术中吸水要勤，这样可最大限度地保持灌洗液的流动性，具体以保持视野清晰及灌洗液水温适中为原则；②尽量采用低流量进水，防止水流过大产生结石移位；③术中可利用负压吸引减少肾盂内液体配合患者体位及助手托举患侧肋脊角等方法来寻找、暴露肾盂内结石；④术中吊袋高度及钬激光功率并非固定不变，其可根据具体情况调节，但在整个手术过程中吊袋高度控制在40～50 cm，钬激光功率应以大功率为主；⑤术后可将吸出液过滤，收集泥沙行结石成分分析，指导结石的预防；⑥碎石成功后可利用低压灌注配合负压吸引的方法对肾盂进行持续灌洗，进一步提高术中结石排出率，减少术后结石负荷。

本研究存在不足之处：硬镜处理肾盂结石，可能存在碎石块掉入下盏；单纯使用输尿管硬镜碎石取石结石清除率欠佳；缺乏对照组相对于软镜，硕通镜等成熟方案的优劣对比仍有待进一步研究；仅靠镜体空间很难负压吸出碎石块，但很多类型结石无法粉末化，接下来我们也考虑采用负压吸引鞘吸引碎石。