意外胆囊癌规范化诊疗策略的研究进展

罗明伟，张译中，周田，王宇斌，高良辉

海南医学院第一附属医院肝胆胰外科，海南 海口 570102

目前，胆囊癌术前明确诊断仅30%，50%～70%是在术前评估为良性病变而施行胆囊切除时发现的，我国胆囊癌病人5年生存率仅为5%，中位生存期仅6个月[1]。而意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)可囊括胆囊癌各T分期，Tis期约为2.4%，T1期约为23.0%，T2期约为47.0%，T3期约为25.1%，T4期约为4.2%[2]，近年有资料显示，在胆囊切除术中UGC发病率为0.25%～0.89%[3]，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，带来的UGC病例也逐年递增。UGC被发现时虽多为早中期，组织分化程度较好，但肿瘤细胞增殖迅速、转移早、恶性程度较高，并且此时手术未按恶性肿瘤原则处理易导致肿瘤细胞种植、转移等问题，故尽早行规范化诊疗，是减少UGC发生及改善预后的关键。现阶段，UGC在诊疗策略上尚无规范统一标准，在术前评估、手术方式选取及改善预后策略上存在广泛争议。本综述将对以上问题及相关热议点进行归纳总结，以期UGC能得到更加规范化的诊疗。

一、UGC术前充分评估方法

(一)影像学评估

UGC因早诊断难、根治性手术切除率低、疗效及预后差等特点，术前采用充分有效的影像学检查手段十分重要。胆囊癌病灶形态主要分为3种类型：(1)厚壁型：囊壁呈局限性/弥漫性增厚。(2)腔内型：腔内有直径小于3 cm的结节或肿物，单发或多发，常呈分叶状。(3)肿块型：胆囊窝内可见不均匀大片软组织影，囊腔闭塞或整体缩小。临床上UGC以厚壁型及腔内型最为常见。

超声在早期胆囊癌与胆囊息肉性病变的鉴别诊断中占有重要地位[4]，尤其适用于腔内型。较之常规超声，超声造影在鉴别胆囊病灶良恶性质上效果更显著，可实时监测到胆囊癌“快进快出”等影像学特征。此外，术中超声可较好地诊断胆囊癌浸润层次及侵犯肝脏的程度，其诊断早期胆囊癌的灵敏度和特异度分别可达81%和85%，敏感性优于术中快速冰冻病理活检[5]。CT对胆囊癌病灶、周围组织脏器受侵及远处转移的分辨率明显高于超声，特别是增强CT薄层扫描技术对早期胆囊癌微小病灶识别率更高，其与超声相结合，可大为提高胆囊癌检出率。相比于CT，MRI对病灶有更高的识别率，尤其在软组织定性方面，扩散加权成像(DWI)序列在鉴别胆囊病变的良恶性质上有显著优势，此时胆囊癌的表观扩散系数(ADC)值比胆囊炎症性疾病等良性肿瘤要低得多[6]。而磁共振胰胆管成像(MRCP)与MRI比较，其运用DWI序列及动脉增强图像不仅可提高胆系疾病确诊率，而且可清楚显示胆道系与胰管等结构，了解胆道树形态有无异常，提高手术的安全性[7]。正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)不仅可对胆囊病变更好地定性，而且可更好地监测微小癌灶的全身转移情况。PET-CT对胆囊癌淋巴结转移诊断的灵敏度达93.8%，特异度达70.4%，对胆囊癌远处转移诊断的灵敏度达91.1%，特异度达82.4%[8]。

(二)实验室检查评估

1.血清学检查 就减少UGC发生率来说，现虽尚无特异性血清肿瘤标志物，但糖类抗原(CA)19-9、CA-125、CA242、癌胚抗原(CEA)在胆囊癌病人血液与胆汁中存在一定阳性检出率。CA19-9在胆系肿瘤、消化系统肿瘤病人的血清中升高较为显著[9]，两者具有一定的线性关系，但特异度不高，现主要用于诊断胆系肿瘤、胰腺癌和一些消化道肿瘤。CA-125因很少受到胆石及炎症性疾病的影响，在胆道恶性肿瘤中特异度较高，主要用于诊断胆道恶性肿瘤。大量研究也揭示，CA-125、CA19-9 不仅可用于胆囊癌的诊断，还可用于评估其疗效[3，10]。CA242对胆系恶性肿瘤的灵敏度优于CA19-9等， 其灵敏度及特异度分别为84%、98.7%[11]，为现阶段胆系肿瘤最敏感肿瘤指标，其分别与 CA-125、CA74-2、CEA 联用后，效果优于单独CA242检测，诊断敏感性有所提高。同时CA242对于胆囊癌诊断的灵敏度为63.6%。另外，CEA在胆囊癌组织中存在高水平表达，但在胆囊癌早期诊断中欠灵敏，特异度也不高[12]，研究至今，CEA在胆囊癌的诊断及评估预后中的价值还没有达成共识，故不将CEA单独作为胆囊癌的初筛项目，但将其与CA19-9、CA-125、CA242等联合用于肿瘤初筛不失为一种较好的补充。

近年来，有文献报道，CA19-9与中性粒细胞/淋巴细胞的比率值对评估胆囊癌病人预后有一定意义[13]。有学者经研究证实，血清cfDNA水平与胆囊癌分期、淋巴结转移及黄疸程度存在一定相关性[14]，随着相关课题研究不断进展，cfDNA有望成为一种全新的胆囊癌标志物。此外，血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)联合CA19-9检测也可提高其检出率[15]。

2.基因诊断 胆囊癌的发生发展及预后是原癌基因激活、抑癌基因突变等多种因素相互作用的结果，其中癌基因突变引起的不平衡、DNA修复异常、DNA甲基化异常引起的表观遗传性状改变是主要致病因素。迄今为止，已发现超过1 450个基因发生突变[16]，其中k-ras、ErbB2(HER2)、p53突变最为常见[16-17]，在UGC诊疗中意义重大。据报道，17%～25%的k-ras活化突变出现在由胆囊腺瘤恶变成为胆囊癌的病人中，表明在胆囊腺瘤的恶变中，k-ras突变可能起到重要作用[18]。另外，测定Ras基因及p21的表达对预判胆囊癌的分化程度有帮助，常用于预后评估。HER2高表达于胆囊肠上皮化生与原位癌组织，不表达于正常上皮及腺瘤组织[19]。而p53基因功能的缺失，会导致机体控制基因突变细胞的能力大为减弱，以致早期肿瘤产生或使良性肿瘤向恶性肿瘤演变发展[20]，胆囊癌中p53的突变概率甚至可接近1/2。

王平凡等[21]报道，Ki-67基本不表达于正常胆囊黏膜组织，而不同程度地表达于胆囊腺癌组织和肠上皮化生的胆囊黏膜，在前者中阳性表达较高。部分观点也认为，Ki-67的高表达与胆囊癌淋巴道转移紧密相关，且对胆囊癌临床分期参考意义重大。miR-366在胆囊癌病人组织中存在低水平表达，其具有抑制胆囊癌细胞增殖的能力，在胆囊癌的诊疗中，miR-366可提高诊断率和靶向疗效[22]。Tian等[23]研究发现，CEACAM6基因属于潜在的肿瘤生物标志物，其过度表达可能与胆囊癌细胞的生成和发育有关。CEACAM6 mRNA的耗竭可以促进胆囊癌细胞凋亡，抑制胆囊癌细胞的增殖、迁移和侵袭，从而抑制人类胆囊癌细胞的恶性生物学行为，其可考虑作为胆囊癌诊疗的新靶点。同时，Kim等[24]通过免疫组化检测204例胆囊癌病人中胰岛素样生长因子ⅡmRNA结合蛋白3(IMP3)的表达，分析及其与临床病理参数和预后的关系，发现87.7%的胆囊癌病人至少有局灶性胞质和膜质IMP3免疫反应，高IMP3表达与胆囊癌的高组织学分级、晚期、淋巴浸润及较差的总生存率相关。他们认为，IMP3在胆囊腺癌(GBAC)中的表达有助于判断肿瘤的范围，特别是在高分化肿瘤中。IMP3的表达可作为GBAC诊疗及预后的新指标。Sim等[25]通过运用免疫组化方法检测109例胆囊癌组织芯片微管相关支架蛋白1(MTUS1)的表达，发现MTUS1可能是一种肿瘤抑制因子，它对减少UGC发生率及预测其预后有重要意义。需要注意的是，基因诊断时需要测定的样本是胆汁、血液，或胆囊组织，目前还没有定论。另外，单个基因是否可预测UGC的发生及预后，尚需更多临床研究证据不断佐证。

(三)高危因素评估

经流行病学调查研究发现，凡与胆囊黏膜慢性炎症相关的疾病都可提高胆囊癌的发病率，导致UGC发生，这是因胆囊结石、炎症反复刺激胆囊黏膜和息肉所致。相比于无高危因素者，UGC的发病率要高出近50倍(约1.5%)[26]。对于直径≥1 cm的胆囊息肉、腺瘤、腺肌症，胆囊结石伴胆囊息肉或广泛胆囊钙化者，不论大小如何、症状是否明显，都应行预防性胆囊切除术。对于腹痛失去原有节律与诱因，无症状的胆囊息肉或萎缩性胆囊炎突然反复出现持续性腹痛者，伴有乏力、体重下降、食欲不振且既往有胆囊良性疾病者， 均应警惕胆囊癌变发生[27]。其他被公认的高危因素有：高龄女性，长期吸烟酗酒，多胎妊娠，肥胖，原发性硬化性胆管炎，胆胰管连接异常及伴有占位性梗阻，过高的血清碱性磷酸酶等。

二、UGC术式的选择

(一) 依胆囊癌分期决定手术方式

由于UGC首次手术时仅将胆囊单纯切除，周围淋巴结、脏器转移与否尚不可知， 无法准确行TNM分期， 故将术后病理分期作为选取手术方式的重要依据。

1.Tis/T1a期肿瘤 此期肿瘤以隐匿性为主，侵犯胆囊黏膜固有层，局部淋巴结转移率最高仅2.5%，常规LC术后病人生存期即可有较好获益，没有行部分肝切除或清扫淋巴结的必要。

2.T1b期肿瘤 一般认为常规胆囊切除术与胆囊癌根治术对T1b期病人的疗效无显著性差异，但越来越多研究发现，与前者相比，后者在远期疗效上更有保障。国外文献也报道，T1b期病人行胆囊癌根治术的5年生存率明显高于单纯行胆囊切除术者[28-29]。鉴于T1b期胆囊癌最远可转移到淋巴结13a组，故推荐对肝门、肝动脉周围及肝十二指肠韧带组淋巴结行清扫，具体范围依淋巴结13a组活检结果决定。

3.T2期肿瘤 此期肿瘤行根治性切除及再次手术是完全有必要的，因为超过1/2的受累病人可能有淋巴结转移。一项国际多中心研究表明，T2期胆囊癌行根治术后，肿瘤位置可预测其复发与生存模式[30]，即此期预后很大程度受肿瘤位置影响，相比腹腔侧的肿瘤(T2a)，肝脏侧的肿瘤(T2b)更易侵袭肝脏及肝外转移。T2b期淋巴结转移、神经侵犯和血管侵犯概率远超过T2a期胆囊癌[31]。因T2b期UGC多毗邻肝侧胆囊组织，该组织无浆膜层，故推荐行肝S4b、S5段切除+局部淋巴结清扫的扩大式切除。

4.T3期肿瘤 此期肿瘤以行根治性手术为主，具体术式由肿瘤浸润的范围来决定：一般认为，对于侵犯胆囊三角的肿瘤，在评估病人全身情况及预留肝脏功能代偿可行的条件下可施以右半肝切除或扩大右半肝切除术；对于肿瘤侵犯周围脏器者可在术中根据病人情况施以将受侵犯器官联合切除的扩大肝切除术，术后再辅以化疗、靶向等综合性治疗。有研究显示此期病人行常规胆囊切除后，中位生存时间为(5.0±0.9)个月，而再次行根治手术的中位生存时间为(22.0±5.48)个月，两者存在显著性差异[29]。此期肿瘤淋巴结转移率较高，推荐行规范化扩大范围淋巴结清扫，如清扫肝门、肝动脉、肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结。

5.T4期肿瘤 因术前诊断较明确，一般极少发生，此期已很大程度丧失根治性手术机会，治疗旨在提高病人生活质量，以姑息性手术联合多学科综合治疗为主。对伴有严重梗阻性黄疸者，可通过胆道内外引流术、内窥镜下支架置入或B超下放置引流管来改善症状。现尚无确切证据证实扩大性胆囊癌根治术能使病人生存期获益。

(二) 腹腔镜与开腹手术的选择

胆囊癌具有高度恶性潜能，LC术中胆囊穿孔引起的切口部位复发率和腹膜播散率高于开腹胆囊切除术，大大增加癌症复发风险，而且腹腔镜下执行标准胆囊癌手术所涉及的技术较困难。同时，许多良性病变难以与胆囊癌鉴别，包括慢性胆囊炎、腺肌瘤病等壁增厚病变，故不推荐对高度疑诊UGC者行腹腔镜手术。但是，近年越来越多研究表明，腹腔镜手术与开腹手术在T1～T3期UGC的疗效上并未存在明显差异，前者可能存在更好的预后。对于T1、T2期UGC病人采用腔镜下胆囊全层切除和彻底的胆囊楔形切除具有较好的安全性，可获得较好的近远期疗效。有文献[32]报道，18例胆囊癌病人接受腹腔镜胆囊癌根治术后，围手术期并发症发生率为11.1%，术后病人一般情况均良好，随访5年生存率约为80%，结果证实在腹腔镜胆囊根治术中，只要严格遵循无瘤原则，其近远期疗效是有保障的。

三、相关争议点

1.UGC二次手术的时机 部分观点认为，二次手术进行过早，术区的炎症会干扰影像学检查结果及影响准确评估肿瘤分期，严重的腹腔粘连也会提高手术难度和相关风险。也有不少观点认为时间过迟的话，以胆囊癌侵袭性强、转移早等特点，将大为增加癌细胞复发转移率。基于胆囊癌恶性程度高、进展迅速等特点及近些年研究成果，越来越多学者认为，尽早行二次手术可以给病人带来更好的预后，但前提是必须做好充分的术前评估和准备、精细全面的手术规程。

2.二次手术切除Trocar周围组织的必要性 不少学者认为UGC行胆囊癌根治术后穿刺部位有很高的种植转移率，推荐行根治术同时联合行穿刺孔部位的切除[33]。但有研究表明，该手术对病人术后1～5年生存率并无改善，却可使19%的病人切口疝发生风险增大[34]。

3.关腹前是否需要修复腹腔局部创伤 现在越来越多的观点认为将切口部位的腹膜损伤修复后，可减少切口及周围癌细胞种植转移的发生，但还有待继续探讨。

4.胆囊管是否需要保留 一般认为，术中或术后病理结果提示胆囊管受侵犯的，应比同期胆囊底、体部癌切除范围相应扩大，即联合肝外胆管和其他受累组织切除；未提示胆囊管受累的，不建议行肝外胆管切除，否则易加大手术损伤、术后并发症的发生率，且无充分证据证实接受肝外胆管切除者比未接受者的5年生存率明显提高[35]。

5.扩大切除范围是否有必要 部分学者认为，为实现根治性切除巩固远期疗效，可采用联合肝胰十二指肠的大范围切除术式[26]，但该术式具有较高的死亡率和并发症发生率，现尚存争议，手术指征需严格把关。

四、UGC预后改善策略

(1)LC术中对高度疑诊UGC者应重点保护切口，暴露清楚胆囊三角后，将胆囊管近远端予以夹闭并注意器械不要挤压损伤胆囊，然后将切除标本放标本袋中并取出，术毕用生理盐水冲洗术区；若术中超声或病理提示胆囊癌，还可用氟尿嘧啶等化疗药物冲洗。(2)腹腔镜手术时CO2人工气腹不仅会使病人免疫功能低下，而且气态的CO2会从Trocar套筒切口及其周围漏出引发癌细胞在此处积聚，发生种植转移，而人工氦气或免气腹式腹腔镜手术可明显减少其发生。(3)关腹前应对腹腔局部损伤行修复，减少癌细胞种植转移的发生。(4)可用气囊Trocar以减少其切口周围漏气，局部可使用细胞毒性或减少粘连药物。(5)凡胆囊标本都须行全面细致剖诊，重点观察胆囊黏膜与胆囊管切缘，并加强术中超声探查和快速冰冻活检。(6)若标本较大，应将Trocar切口延长，尽可能避免标本取出时带来的压榨损伤与腹腔污染。(7)手术不必过分追求微创效果而坚持腔镜操作到底，术前应准备好应对中转开腹的特殊局面。(8)术前疑诊UGC者，急诊手术与否由胆囊感染情况而定：胆囊感染较重时，局部炎症水肿明显，此时剥离胆囊会因解剖层次不清损伤胆囊造成胆漏，提高癌细胞种植转移和并发症发生率，应将胆囊感染控制后再拟下一步手术。长期反复的胆囊炎症会刺激其壁增厚，致其良恶性质难辨，严重时，术中超声探查或剖诊胆囊标本也难以作出正确判断。(9)术后确诊UGC者，需限期再次行手术治疗， 这种情形常使病人产生焦虑、恐惧、绝望、甚至欲轻生等严重不良情绪，故应充分评估病人心理状况与承受能力， 对其制定专门的心理干预疏导计划， 消除其不良情绪并加深对疾病本身及再次手术必要性的认知。(10)在恶性肿瘤综合性治疗日益发展的今天，外科治疗已不单单为治疗胆囊癌的方案。现多认为，UGC术后病人可据其病理分期来决定是否可行局部放疗、局部或全身化疗，针对肿瘤高负荷、高微卫星不稳定性、DNA错配修复的UGC病人， 可将化疗或放疗、分子靶向药物、免疫药物等联合用于其治疗，使其生存期获益。故UGC术后病人应定期随访，据其复查结果，调整治疗方案。

五、结语

考虑到UGC与胆囊良性病变之间千丝万缕的联系，我们在充分借助多种影像学与实验室诊断技术的前提下，应对胆囊良性病变病人施行精准全面的评估，加强手术指征的严格把控，使其操作与标本处理更加规范化，尽可能地避免胆囊良性疾病伴胆囊癌漏诊误诊的发生，并且应加强UGC的术后管理及其综合性治疗，使胆囊良恶性病变得到更加规范化的诊疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突