脑卒中患者口腔健康评估工具的应用及发展

刘加玲 李娟 方茜 薛娟 田芳 余洁

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550000)

脑卒中作为常见急性脑血管疾病之一，随着人口老龄化加剧，是老年人死亡与残疾的重要原因[1]。《中国脑卒中防治报告2019》[2]分析显示：2017年，我国脑卒中患病率为0.23%，死亡率为0.15%。在全世界范围内脑卒中发病率及死亡率居高不下[3]。在此背景下，多项研究[4-6]证实，脑卒中患者总体口腔健康水平较低。另一方面，脑卒中与口腔健康水平相互影响，脑卒中后患者口腔健康水平下降，口腔问题随之产生，口腔问题与脑血管病及脑卒中相关肺炎的发生联系密切，对其全身健康水平也会产生不同程度的影响[7]。而口腔问题在罹患脑卒中疾病的群体中十分普遍，研究[8]显示，约80%的患者存在该问题。因此，脑卒中患者的口腔健康管理显得至关重要。口腔健康评估是口腔健康管理的基础，在评估口腔健康风险、识别口腔健康问题与及时诊疗口腔疾病方面起着重要作用，可有效指导口腔健康管理，提高患者生存质量[9-10]。本研究通过分析脑卒中患者口腔健康评估现状，着重分析其评估工具的使用方法，信效度及适用人群等内容，以期为脑卒中患者的口腔健康管理提供参考依据。

1 口腔健康评估现状

口腔健康评估能识别风险，通过口腔管理改善口腔健康水平。考虑到口腔健康的重要性，应给予口腔健康水平不佳患者系统的口腔健康评估[11]。可靠的口腔健康评估能帮助医务人员明确患者的口腔健康问题，以此指导口腔健康管理并判断病情变化。口腔健康问题常发生于支持依赖性老年群体之中，脑卒中患者在其发病后需长期照护，通过评估及时且准确地掌握脑卒中患者的口腔健康问题并进行口腔健康管理对其预后意义重大[12-13]。但目前医护人员对患者口腔健康问题不够关注，对于重症患者，只有14.36%～26%的医护人员采用可靠工具进行口腔健康评估[14-15]。英国一项横断面研究显示，仅有18.2%脑卒中单元使用口腔健康评估工具，且评估者对所使用工具且评估频率差异明显[16]。口腔健康评估内容也不尽相同，主要涉及口腔内外软、硬组织的结构和功能变化，包括牙、舌、腭、皮肤黏膜和吞咽等口腔结构和功能，具体评估其有无炎症表现、出血、疼痛、溃疡以及感觉和功能异常等[10]。以上数据表明脑卒中患者的口腔健康评估没有引起足够的重视且口腔健康评估工具没有得到充分的应用。

2 口腔评估工具及其应用

口腔健康评估工具的使用在为患者提供口腔健康照护及提高日常口腔健康管理效果方面起重要作用[17]。Johnson等[18]认为，应对功能依赖和认知障碍的患者进行基于可靠的口腔健康评估工具进行口腔健康管理。评估工具的应用能使医务人员更准确地了解脑卒中患者的口腔健康状况。目前，应用于脑卒中患者口腔健康评估的工具大多为量表类评分工具，根据评分结果判定患者的口腔健康状况，基于口腔问题采取相应的处理措施。

2.1口腔健康评估工具

2.1.1口腔健康评估指南 Eilers等[19]1988年开发口腔健康评估指南(The Oral Assessment Guide,OAG)并对其进行测试，将其应用于易发生口腔黏膜问题的放化疗患者之中，如肿瘤患者。Johansson等[20]在原指南的基础上发展了新版的口腔健康评估工具(the Revised Oral Assessment Guide-Jönköping,ROAG-J)，其适用于养老院居住者的日常口腔健康评估。Andersson等[21]对原指南进行了改编，优化后适用于老年康复患者的口腔评估。有学者根据科室患者专科情况对指南进行改进后将其用于脑卒中恢复期患者[21]，伴有进食问题患者[22]以及重症患者[23]的口腔健康评估。指南包括声音、吞咽、唇、舌头、唾液、黏膜、牙龈和牙齿8个评估类别，由指南内容可知，该指南的评估使用具有一定的专业性，需由专业医护人员进行评估。评估者根据被评者口腔症状评分每个条目采用3级评分法，等级大致划分依据为正常或无明显改变、轻度改变、明显异常；最终评估结果也以等级划分，评分≤8分为正常口腔，评分9～16分表示轻到中度口腔黏膜炎症，评分17～24分表示口腔健康情况较为严重，≥25分为中到重度口腔黏膜炎。基于指南的可靠性和普适性，国外研究者[24-25]对该指南翻译并进行信效度测试，Cronbach′s α系数为0.71～0.84，内部一致性系数为0.58～0.91，该指南应用于全球范围内多个国家，且适用于广大人群的口腔健康评估。OAG经优化后评估内容较为系统、全面及客观；有较高信度；该指南是目前使用较为广泛的口腔健康评估工具，普适性高。OAG不足之处体现在其需由医护人员进行评定，对于患者的主观感受判断不足。

2.1.2简明口腔健康检查表 20世纪90年代中期美国生理护理学博士Kayser-Jones等[26]研发了简明口腔健康检查表(Kayser-Jones Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)，是为社区老年中心人员研制的口腔健康评估工具,涵盖了认知功能障碍的老年人群。2016年，我国学者赵彩均和丁福[27]汉化了该量表并对汉化版进行了信效度分析。BOHSE量表与OAG评估条目大致相同的有唇、舌、唾液、黏膜和牙龈5条。相比之下，BOHSE量表对牙的评估更为详细，包括对天然牙、咀嚼齿及义齿的评估，此外，BOHSE量表还涉及对淋巴结及口腔清洁状况的评估，量表采用3级评分法，共计10个评估条目，单项评分为 0～2分，分数越低表明口腔越健康，反之则口腔问题越严重[28]。鉴于评定内容相对专业化，此表的评定应由医护工作者进行[29]。该量表经汉化后Cronbach′s α系数为0.873；重测信度为0.775，与原表数值相似，而评定者间信度高于原表，为0.737，数据表明汉化版BOHSE量表有较好的信度和效度[27]。该量表经证实可用于各类老年人群的口腔健康状况评估。由上述内容可知，BOHSE量表为综合口腔健康评估工具，是具有高度普适性的口腔健康评估工具，适用各类老年人群，包含认知障碍的脑卒中患者；评估内容相比OAG更为全面；经汉化之后的版本具有中国特色。但BOHSE量表不足之处也与OAG相似。

2.1.3口腔健康评估表 口腔健康评估表(The Oral Health Assessment Tool,OHAT)是在BOHSE量表的基础上发展而来的，相比BOHSE量表，OHAT减少了淋巴结及咀嚼2个评估条目[30]。 澳大利亚学者Chalmers等[31]对该量表进行了信效度评价，调查数据显示其内部相关系数及Cronbach′s α系数均为较高的分数，表明量表具有较高的信度和效度。我国学者王劼琼等[32]汉化了OHAT并对其进行了信效度检验。量表包含唇、舌、牙龈、唾液、自然牙、义齿、口腔清洁和牙痛8个评估条目，每个条目采用3级评分法，单项评分为 0～2，总分0～16分，分值越低表明口腔健康情况越好，反之则越差。此量表可由非牙科专业人员使用，常由护理人员进行评定[33]。通过对大样本进行抽样调查，从数据分析看来其信效度良好，且研究数据与Chalmers等[31]的研究结果接近。Finotto等[34]通过对368例伴有认知障碍老年患者进行测试，数据显示意大利语版本的OHAT具有良好的信效度。OHAT是被脑卒中最佳实践指南认为可靠且可行的口腔健康评估工具，是加拿大脑卒中指南推荐使用的工具[35]。OHAT优势体现在其可用于意识障碍脑卒中患者的口腔健康评估，表明该量表适用范围相对广泛；评估内容里具体包含了对被评估者的行为评价，相比OAG和BOHSE量表考虑更为全面。OHAT“牙痛”条目具体评估内容为“有行为或言语现象表示”，该评估可能涉及被评估者的主观感受，不适用于疼痛感受异常或表述不清的患者，避免影响评估结果的准确性。

2.1.4整体口腔评估工具 英国脑卒中专科护士Dickinson与其团队[36]于21世纪初期研究开发了整体口腔评估工具(The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool,THROAT)，通过对其不断修订，在研究前期移除对口腔底部和气味的评估，后期调整对牙齿和假牙的评估，最终形成了适用于老年住院患者的口腔评估工具。该量表包含唇、牙齿、假牙、牙龈、粘膜、上颚、舌和唾液8个评估条目，采用4级评分法，0分为正常，3分最为严重。通过测量特性实验数据显示，一些评估项目如气味和牙齿的kappas分值为负，所以研究者[36]选择移除该项目对评估工具进行优化，以促进量表内容的有效、可靠。Mckenzie[37]采用THROAT评估脑卒中伴吞咽困难患者的口腔健康状况，将之与专业口腔评估相比较，结果表明THROAT用于脑卒中患者的口腔健康评估切实可行，但其是否适用于我国脑卒中患者应进一步调查分析。

2.1.5Beck口腔评估表 Ames等[38]鉴于没有针对ICU患者的口腔评估工具以及合适的护理方案，因此，将Beck评估量表与粘膜斑块评分相结合，2011年，经修订后的Beck评分表(The Modified Beck Oral Assessment Scale,BOAS)问世。量表评估条目为唇、舌、牙、唾液、黏膜，采用4级评分法，单项评分1分表示健康状态，4分最为严重，总分0～5分表示无功能障碍，6～10分、11～15分、16～20分分别表示轻、中、重度功能障碍，量表应由医护人员进行评价；该项实验表明BOAS用于临床效果真实可靠；但研究者未对其信效度进行描述分析。Haghighi等[39]研究结果证实BOAS可用于指导改善ICU患者的口腔健康问题。BOAS也可用于国内重症患者的口腔健康评估[40]。相比其他评估工具，BOAS更具针对性，适用于重症监护病房患者的口腔健康评估，如脑卒中危重期的患者。

2.1.6其他量表 除了上述口腔健康评估工具，口腔评估量表(The Oral Assessment Sheet，OAS)和口腔卫生注册(The Dental Hygiene Registration，DHR)可用于脑卒中患者的口腔健康筛查。柳泽静子等[41]研发了OAS，主要对患者口腔卫生、活动及其功能进行评定，具有较高的可靠性，通过口腔评估结合健康指导，干预前后住院患者口腔健康状况差异显著。挪威学者Fjeld等[42]在口腔健康指数的基础上研制了DHR，是专为护理人员研发的口腔评估工具，可用于脑卒中患者的日常口腔卫生监测，为进一步口腔管理提供依据。

2.2口腔健康相关生活质量评估工具 口腔问题对人的影响不仅仅局限于口腔局部，还包括对全身及心理的影响。因此，20世纪70年代Cohen等[43]提出了口腔健康相关生活质量(Oral Health-Related Quality of Life,OHRQOL)，且呼吁所有人重视口腔健康问题，并且配合合理方案去解决及平衡口腔问题对人体带来的不良影响。

2.2.1老年口腔健康评价指数 Atchison等[44]于20世纪90年代为解决老年口腔健康评估而制定了老年口腔健康评价指数(GeneraI Oral Health Assessment Index,GOHAI)，并对其不断修订后得到量表最终版，其Cronbach′s α系数为0.79，具有较高信度。2003年我国学者[45]对GOHAI进行了汉化，内容主要对被评估人员因口腔问题引起的生理、心理及社会功能进行评定；量表共包含12个条目，以5级评分法划分，1分表示“无”，5分表示“很经常”，最高分为60分，量表采取自评的方法，单项得分汇总，自评得分越高表明其口腔健康情况越好，反之则越差。王阿丹等[46]通过问卷调查及数据分析，结果显示量表内部一致性呈较高可靠性，不少国外学者[47-48]将GOHAI翻译并验证也具有良好的信效度，表明GOHAI广泛应用于全球各国且呈现出高度的可靠性及良好的信效度。GOHAI普适性高且有效可靠，适用于脑卒中患者的口腔健康评估，注重口腔健康问题对患者社会功能和心理的影响[49]。GOHAI虽适用于使用义齿的老年患者自评，但相关条目没有针对义齿带来的不适加以评估；汉化版的GOHAI普适性是相对的，使用范围限定于老年群体之中；其次，该量表为自我评定工具，建议认知功能受损的患者尽可能选择其他合适的口腔评估工具。

2.2.2口腔健康影响程度量表 Slade等[50]于20世纪90年代研制了口腔健康影响程度量表(The Oral Health Impact Profile,OHIP)，鉴于评估条目过多、操作过程较为繁琐、评估时间过长，将之优化为OHIP-14。随后，只包含5个评估条目的OHIP-5被提出，2020年吕灏等[51]汉化了OHIP-5，使用汉化版的量表进行问卷调查，实验结果表明汉化版OHIP-5具有较高的可靠性，但相比之下，OHIP-5评估内容不够全面。2006年，我国学者[52]对OHIP-14进行了汉化，量表共包含14个条目，各个条目采用5级评分法，0分表示“无”，4分表示“很经常”，最高分56分，经自评后各条目得分相加汇总，分值越低表示口腔越健康，反之则越严重；通过大样本调查，数据分析显示汉化版OHIP-14 Cronbach′s α系数为0.93，表明量表信度良好；根据实验数据可知，OHIP-14并未因评估条目减少而信效度降低。汉化版OHIP-14可用于脑卒中住院患者口腔健康相关生活质量分析，指导医护人员进行口腔干预[53]。OHIP系列量表目前运用最为广泛的是OHIP-14，国内口腔健康评估也多采用此量表，其被翻译并广泛应用于丹麦[54]与葡萄牙[55]等多个国家的口腔卫生管理事业之中，表明量表具有较好普适性；通过评估内容可知，OHIP量表关注被评估者口腔健康对其心理状况的影响，以及口腔健康相关行为。OHIP-14不足之处为量表缺少对假牙的评估；此外，该量表为自评量表，不适用于有认知功能障碍以及表达能力受损的人群，如脑血管疾病伴认知功能障碍患者和精神疾病患者。

3 结语

脑卒中后常引起的口腔健康问题，给患者带来了额外的负担及风险，医务人员和患者应重视口腔健康问题，制定及配合健康管理方案去解决及平衡口腔问题对患者带来的不良影响。有效可靠的评估工具在指导医护人员进行口腔健康管理中发挥着至关重要的作用，根据口腔健康评估结果制定合理的管理方案，避免或降低由此引起的不良影响，提高患者生存质量。现可供选择的评估工具种类众多，应结合实际需要，并考量各量表的信度及效度，选择最为合适的评估工具。此外，大多量表起源于国外，经汉化的量表应适用于我国脑卒中患者的口腔健康评估。最后，现目前用于脑卒中患者口腔健康评估的工具大多为普适性工具，应在现有工具及相关研究基础上，研制出针对脑卒中群体的口腔评估工具，有利于规范脑卒中患者的口腔健康管理。