1例PD-1治疗后继发中毒性表皮坏死松解症合并消化道出血患者的护理

王艳晖 岳仙 郝立倩

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

近年来，以细胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-l)抑制剂为代表的免疫治疗药物已广泛用于肿瘤治疗，并取得了较好的疗效[1]。这类药物通过阻断PD-1信号通路、动员免疫系统进而杀灭肿瘤细胞，具有持久的抗肿瘤作用[2]。但PD-1抑制剂也会诱发免疫相关的不良反应，主要影响皮肤、胃肠道、肝脏、内分泌和肾脏系统[3]。中毒性表皮坏死松解症为严重的皮肤系统疾病，起病后发展迅速，可威胁生命，致死率达25%～35%[4]；作为重型药疹中的一种，其发生可能与PD-1抑制剂阻断了肿瘤和皮肤表面共有的抗原有关, 表现为全身性红斑松弛性水疱及表皮松解，呈烫伤样改变，轻微摩擦表皮即可脱落，形成糜烂，常伴有口腔、外阴等部位的黏膜损害[5-7]。我院收治1例胰腺癌肝转移行PD-1治疗后继发中毒性表皮坏死松解症合并消化道出血的患者，既往有糖尿病病史，治疗期间曾出现心功能不全的症状，主管医生及责任护士与皮肤病专科、肿瘤专科、糖尿病专科及营养专科医护人员进行多学科协作(multi disciplinary team，MDT)讨论分析，为患者制定了个体化的治疗和护理方案。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

患者男，62岁，主因“胰腺癌肝转移行第1次PD-1治疗后2 d出现周身红疹”，为行进一步治疗于2021年5月7日入院。患者既往糖尿病10年余，口服伏格列波糖分散片，空腹血糖值波动在6.6～8.3 mmol/L。入院检查：生命体征正常，红疹累及皮肤占全身体表面积的64%(九分法计算)，腹部膨隆，肠鸣音3次/分。实验室检查示血常规、肝肾功能与凝血功能等结果基本正常，急性炎症监测示白介素6为99.55 pg/mL,营养状态检测示铁蛋白2 620 ug/L。入院当天患者保留中心静脉导管(central venous catheter，CVC)及经皮肝穿刺胆道引流管(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，PTCD穿刺点处有胆汁渗出，周围皮肤破溃，予以换药处理。请皮肤科医生会诊，诊断患者为中毒性表皮坏死松解症。遵医嘱给予甲强龙、人免疫球蛋白、亚胺培南及万古霉素等激素、免疫及抗感染药物治疗，同时给予钠钾镁钙葡萄糖及肠外营养支持。入院第4天，患者皮疹蔓延成片，表皮坏死脱落，呈烫伤样改变伴组织液渗出，约占体表面积的71.5%(九分法计算)。患者CVC周围部分皮肤脱落，渗液较多，经导管中心专家会诊后予以拔除并经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)。同时，患者口腔黏膜受累，出现糜烂、剥脱等情况。激素治疗持续，增加白蛋白及抗感染药物治疗，口腔黏膜给予利多卡因、贝复剂漱口，症状逐渐缓解。入院第10天，患者PTCD穿刺点处渗液增加，周围皮肤溃烂，拔除PTCD引流管，行胆道支架手术。患者血糖升高至20.2 mmol/L,给予患者氯化钠50 mL+胰岛素100 IU泵入，维持血糖值在7.1～9.8 mmol/L。入院第13天，患者主诉憋喘，心率：104 次/min，呼吸：20次/min，血压：130/77 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血氧饱和度94%，急查心脏标志物示高敏肌钙蛋白-Ⅰ为110.68 ng/L,给予喘定、西地兰、呋塞米和硝酸异山梨酯片等对症治疗，30 min后，患者憋喘症状缓解，血氧饱和度升至99%。入院第30天，患者出现黑便2次，共约700 mL，心电监护示生命体征正常，急查血常规示血红蛋白75 g/L，红细胞计数2.36×1012/L，提示有消化道出血，遵医嘱给予止血药物、红细胞输注等治疗。皮肤治疗及护措施持续，心电监护密切观察，未再次出现黑便，患者血红蛋白升至98 g/L，中毒性表皮坏死松解症缓解，于入院第47天(6月23日)出院。

2 护理

2.1皮肤黏膜护理 (1)患者入院当天Braden压力性损伤量表评分11分，处于高度危险，为患者使用气垫床并每2 h翻身1次，动作轻柔，对突出部位及易受压处使用软枕、靠垫等。(2)用无菌生理盐水清洁皮肤创面，无菌注射器抽取大疱内的液体，对糜烂渗液创面使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷剂(贝复剂)促进愈合，后用氧气吹干，并使用安尔舒凝胶外涂在创面上形成保护膜，其主要成分是改性甲壳素和水，长效抑菌的同时可促进组织创面修复[8]，最后使用无菌纱布覆盖皮肤创面，2 d更换1次。4 d后未见明显好转，患者表皮坏死脱落面积增加且伴有组织液渗出。有研究[9-10]表明，0.1%的碘伏稀释液既能减少对皮肤黏膜的刺激又可以杀灭如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等微生物。鉴此，首先使用生理盐水浸湿患者身上原有纱布，去除纱布后用0.1%的碘伏稀释液(碘伏∶氯化钠=1∶4)进行喷雾消毒，自然待干后再喷洒贝复剂，最后使用银离子敷料保护创面。(3)使用支架支撑盖被，减轻皮肤压力；每日更换绵软床单、被褥及中单，并及时清扫床上的毛发及碎屑等污物，将更换下的衣物、被罩及中单用500 mg/L有效氯浸泡后洗净、晾干备用。(4)每次大小便后用温水清洗臀部，用棉布揩干水分后外喷贝复剂。(5)口腔黏膜护理：患者口唇处有血性痂皮，予以生理盐水纱布湿敷，棉签轻轻去除结痂后外涂润唇油，保持口唇湿润；给予患者氯化钠+利多卡因及贝复剂漱口，减轻疼痛，促进粘膜再生；三餐后及睡前用生理盐水清洁口腔，保持口腔粘膜清洁、湿润。

2.2消化道出血护理 (1)患者出现黑便约700 mL，急查血常规示血红蛋白75 g/L，遵医嘱及时给予奥曲肽0.6 mg(12 h维持)、酚磺乙胺4 g、奥美拉唑80 mg等止血抑酸药物，并给予红细胞3 U、葡萄糖氯化钠溶液500 mL静脉输入，保证有效循环血量及出入量平衡。凝血酶冻干粉(5 000 U)使用35 ℃温水50 mL将其溶解后协助患者口服。5 d后患者消化道出血得到控制，未再出现黑便。(2)对患者的各项生命体征进行严密监测，腹部听诊是否存在肠鸣音亢进。(3)嘱患者禁食，勿大幅度活动，同时保持大便通畅，观察患者大便颜色及性状，及时留取便常规。

2.3液体管理 (1)根据患者体质量(65 kg)计算患者每日输入液体量应为2 600 mL。尿量可以直接反映患者全身的循环状况和肾血流情况，故在患者入院后便开始准确记录其每日尿量、PTCD引流量、液体输入量及饮入量。(2)患者于入院第13天憋喘，心脏标志物示高敏肌钙蛋白-Ⅰ高，为患者测量中心静脉压为14 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),血压为130/77 mmHg，提示心功能不全，给予患者强心、利尿药物静脉输入，并使用输液泵控制液体滴速，控制在40～60 滴/min，患者憋喘症状缓解，24 h输入液量2 950 mL，尿量1 900 mL，复测心脏标志物示值正常。(3)定期监测患者血常规、生化及电解质等指标。

2.4营养支持 (1)使用营养风险筛查简表(nutrition risk screening,NRS2002)对患者进行营养筛查，评分>3分，说明存在营养不良风险，进一步使用患者主观整体营养评估量表(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)再次进行营养评估，根据营养不良五阶梯模式[11]给予营养干预，配制满足患者每日所需营养量的肠外营养液(total parenteral nutrition,TPN)1 190 mL静脉输入，主要成分包括中长链脂肪乳、50%葡萄糖、8.5%氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、维生素及胰岛素等。(2)患者皮肤大量组织液渗出需摄入蛋白质，但糖尿病要求严格控制饮食，对此，为患者调整饮食计划, 每天摄入热卡增至6 880 kJ,早餐及睡前加饮牛奶200 mL，餐间进食黄瓜汁或番茄汁150 mL，补充蛋白及维生素。(3)血浆白蛋白低于22 g/L时, 遵医嘱静脉补充白蛋白10 g/d。(4)患者出现消化道出血情况后遵医嘱禁食，通过TPN、葡萄糖氯化钠溶液、钠钾镁钙葡萄糖溶液静脉输入给予营养支持，患者消化道出血控制后，协助其进食营养粉及特制营养餐。

2.5管道护理 患者携带CVC静脉管路入院，因置管周围部分皮肤剥脱且渗液严重，存在较高感染风险，经静疗中心置管护士会诊，拔除CVC，在床旁B超引导下行PICC静脉管路置入，严格执行无菌操作。PICC使用纱布及网状护理套固定，隔天换药1次，换药时动作轻柔。携带PTCD管路期间，每天观察穿刺点处渗血、渗液情况，发现异常及时给予处理，并使用棉柔纱布和弹力绷带固定，隔天换药一次，通过观察引流出的胆汁颜色，及时判断患者病情变化。后因PTCD穿刺点处渗液、周围皮肤破溃较严重，会诊后行胆道支架术，PTCD管路予以拔除；给予患者及家属有效的管路保护宣教，嘱其勿牵拉导管，活动时注意导管固定位置。

2.6疼痛管理 使用数字评估量表(numerical rating scale，NRS)对患者进行综合疼痛评估，疼痛评分结果为4～6分，中度疼痛，严重影响睡眠，遵医嘱及时给予药物干预。日间给予氨酚羟考酮5 mg 口服、氟比洛酚酯20 mg 静脉输入；夜间给予其杜非合剂(哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg)肌肉注射；因口腔黏膜剥脱造成的疼痛使用氯化钠+利多卡因漱口治疗，镇痛效果较好。观察患者使用药物后有无不良反应，该患者在使用止疼药物后出现便秘，给予点状按摩中脘穴及甘油栓110 mL纳肛助便。鼓励患者主动诉说疼痛，以便及时给予处理。

2.7血糖监测 患者既往有糖尿病病史，经评估患者存在血糖监测方法不规范、酒精消毒不待干及依从性差等问题，糖尿病专科护士指导患者及家属正确监测并记录血糖，4 h/次，并对患者及家属进行相关健康宣教，提升其临床治疗的依从性。血糖增高会直接影响皮肤创面的愈合，且会增加皮肤感染的概率，遵医嘱给予餐前胰岛素皮下注射并根据血糖示值调节胰岛素用量，控制血糖在7.1～9.8 mmol/L。

2.8心理护理 患者入院时心理负担较重，使用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)对患者进行评估，结果显示患者SDS得分59分，抑郁倾向明显；SAS得分51分，轻度焦虑。给予患者个性化的心理护理，缓解其心理压力，用成功患者案例引导其正确认识疾病，提高其治疗依从性。主管医生向患者耐心解释治疗的有效性及下一步诊疗方案的可行性,增加患者信心，缓解患者的不安和焦虑。调动患者家庭支持系统，鼓励患者配偶及近亲属给予患者陪伴守护，加强其心理疏导，减少患者负性情绪。责任护士教会患者进行自我放松，播放患者喜欢的音乐，鼓励患者宣泄内心的不良情绪，同时指导患者家属通过抚摸的方式给予患者安慰及支持。

3 积极预防并发症

3.1预防坠积性肺炎 患者因病情较重，正常活动受限, 分泌物阻塞在呼吸道易发生肺部感染, 加之既往有吸烟史，极大的增加了坠积性肺炎的发生率。加强气道护理，增加肺通气, 避免分泌物积聚、预防肺泡壁塌陷造成坠积性肺炎。糜蛋白酶8 000 IU雾化吸入，协助患者拍背咳痰，使气管末梢的痰液受到振动, 将痰液充分排出, 2次/d。除夜间休息外，抬高床头15°～30°, 床头垫软枕, 取半卧位，利于呼吸道分泌物的排出。指导患者行吹气球训练，先深吸一口气，缓慢将气体吹出，直至吹不动为止，每日5～6次，通过深呼吸使膈肌下降，改善无效腔通气，利于胸腔内积气、积液排出，预防坠积性肺炎。

3.2预防深静脉血栓 深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是静脉内的血液受多种因素影响发生异常凝固，使深静脉血液回流受阻，从而发生深静脉血栓，多见于下肢血管[12]。患者因活动受限，需长期卧床，Caprini风险评估[13]4分，D-Dimer>10 000 ug/L,处于高危风险，说明该患者患深静脉血栓风险较大。每天鼓励患者进行四肢的伸屈活动，指导其行床上排气操，包括足尖旋转、弯膝晃腿、抬臀运动等，并借助康复训练器做蹬自行车运动，4次/d，协助患者使用助行器下床活动，循序渐进，并嘱家属禁止按摩、热敷患者双下肢。

3.3预防感染 患者全身表皮坏死脱落，渗液情况严重，皮肤保护屏障缺失，为了预防患者皮肤感染，将患者安置于单人病房，按照保护性隔离要求进行相关操作。病房内保持清洁卫生，患者的医疗垃圾放入黄色垃圾袋单独处理，接触患者的医护人员严格执行手卫生标准。(3)病室物体表面、底面、床单元使用500 mg/L有效氯溶液清洁消毒，每日通风换气，上午、下午各30 min。

综上所述，PD-1抑制剂广泛应用于恶性肿瘤的免疫治疗, 中毒性表皮坏死松解症是其较为严重的不良反应,而消化道出血也是一种危及生命的并发症，2种并发症的出现使患者病情更加复杂,护理难度随之增大。专科医生、营养师、肿瘤及糖尿病专科护士等成员在内的多学科团队合作，共同为患者制定了个体化、针对性的综合管理方案。同时，护士过硬的专科理论知识、丰富的临床经验及科学循证的护理措施对患者进一步的康复起到了至关重要的作用，包括定期及时的症状体征观察及评估、皮肤粘膜对症处理、精确出入量管理、严格消毒隔离预防感染、加强生活护理和心理护理，减轻患者痛苦，最终有效处理并发症，提高患者生活质量。