前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据总结

董阳 刘丹丹 段秀娟 李悦 李晓玲

(1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510000)

前列腺癌(prostate cancer)是最常见的男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤之一；根据国际癌症研究所(international agency for research on cancer，IARC)GLOBOCAN数据库[1]显示：2020年全世界男性前列腺癌占男性总体癌症发病的14.1%，发病粗率为36.0/10万，仅次于肺癌为世界男性第2大常见癌症。前列腺癌已俨然成为男性第5大致死癌症，死亡粗率为9.5/10万，占总体男性癌症死亡的7.7%[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初是由丹麦外科医生 Henrik Kehlet[3]在20世纪90通年代率先提出，采用多模式策略优化围手术期相关问题的处理方式，以达到减轻患者心理与生理上的创伤，从而缩短患者术后康复进程。ERAS已成功应用于结肠癌、乳腺癌、泌尿外科等需要进行择期手术的疾病和专科领域，并正在向更加细致的专科亚组领域发展；早期进行运动康复，减少患者术后绝对卧床时间，更是与ERAS理念不谋而合[4]。但现今护理人员对于指导前列腺癌术后患者早期下床活动尚无明确的方案与标准，导致患者对“何时下床”，“下床活动多长时间”等一系列问题都不清楚；此外，患者术后因为疼痛、害怕导管脱落等因素也在一定程度上影响了患者术后早期康复的进程[5]。本研究旨在为前列腺癌患者总结出术后早期下床活动相关的最佳证据，并将其应用于临床护理实践，从而提高患者术后早期下床活动的依从性，促进患者术后康复。亦为寻找适合前列腺癌患者术后活动目标，帮助建立早期下床活动计划提供了相关依据，从而能够完善术后护理措施，对促进患者康复具有重要意义。

1 资料与方法

1.1问题确立 为得到前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据，探究最佳前列腺癌患者术后快速康复临床护理的路径方法，本研究的问题开发工具引用约翰霍普金斯循证护理实践(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)[6]，并根据PIPOST构建模式，将临床问题进行转化，形成此次循证护理的初始问题。证据应用的目标人群：前列腺癌术后患者。干预措施：术后24 h内开始下床活动，离床距离大于3 m。证据应用的实施者：病区医护人员。结局：促进患者术后早期下床活动，加速患者康复进程。证据应用地点：泌尿外科病房。证据资源的类型：临床实践指南、系统评价或Meta分析、最佳实践信息手册、证据总结、随机对照试验等。

1.2检索策略 根据“6S”证据模型[7]，依据从上到下的原则，进行计算机证据检索。检索的数据库为：BMJ-Best Practice、Up to Date、PubMed、Medline、the Cochrane Library、美国医疗保健研究与质量局、国际指南图书馆、英国国家医疗保健优化研究所、欧洲泌尿外科协会网站、日本泌尿外科协会网站、中国临床指南文库、中国知网、万方数据库及维普数据库等涉及关于前列腺癌患者术后早期运动康复的所有临床实践指南、系统评价或Meta分析、最佳实践信息手册、证据总结。检索时限为建库至2021年9月22日。英文检索主题词为“Prostatic neoplasms/Prostate cancer/Prostate tumor/Prostate carcinoma” “Radical prostaectomy /Laparoscopic radical prostatectomy/Robot-assisted laparoscopic prostatectomy”“Early activity/Exercise/Early rehabilitation/ERAS/Enhanced recovery after surgery/Fast-track surgery/Recure”中文检索词为:“前列腺癌/前列腺肿瘤”“前列腺癌根治术/前列腺癌根治术/腹腔镜前列腺癌根治术/机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术”“早期活动/活动/早期康复/快速康复/加速康复/康复”并对以上检索词采用不同策略去进行检索。以通过PubMed数据库检索为参考，具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3文献的纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为选择全麻手术的前列腺癌术后患者。(2)研究内容涉猎前列腺癌患者术后早期运动康复；纳入文献类型包括临床实践指南、最佳实践信息手册、系统评价或Meta分析、证据总结及随机对照试验等。(3)文现发表语言为中文或英文。排除标准：(1)文献信息不全的研究。(2)文献类型为草案、计划书等。(3)重复发表的文献或直译的文献。(4)通过JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[8]评价后，被评为C级的文献。

1.4文献质量评价过程 所纳入的文献质量评价与分级由1名接受过系统性循证医学培训的研究员与3名完成《循证医学》课程并接受相关培训的研究生分别独立完成，完成后并进行交叉核对，若意见发生分歧,则由指导教师及泌尿外科相关专家共同商讨并来评定。当证据结论有不同来源而发生冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表国内指南优先为原则。

1.5文献质量评价标准 采用英国2012年更新的指南研究与评价(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[9]对指南进行独立质量评价。根据系统综述评价工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR )[10]对系统评价进行质量评价。采用约翰霍普金斯护理循证实践手册对应的评价工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[11]对随机对照试验进行质量评价。应用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[8]对纳入的证据进行分级和评价。

2 结果

2.1文献检索结果 文献初步检索，共获得相关文献425篇，删除重复文献后阅读全文，根据纳排标准共纳入文献11篇[12-22]：欧洲泌尿外科协会网站(n=3)、日本泌尿外科协会网站(n=1)、PubMed(n=4)、BMJ(n=1)、Up to Date(n=1)、Medline(n=1)。

2.2纳入文献的基本特征 纳入文献11篇，包括3篇临床实践指南，6篇系统评价，2篇随机对照研究，见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入研究的质量评价结果

2.3.1临床指南的评价结果 本文共3篇临床指南被纳入，文献分别来源于欧洲泌尿外科协会网站、日本泌尿外科协会网站及PubMed，其各领域标准化百分率结果与指南总体质量评价较高准予纳入，见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2系统评价的评价结果 本文共6篇系统评价被纳入，文献来源于欧洲泌尿外科协会网站、BMJ、PubMed、Medline，评价结果见表3。

表3 系统评价的质量评价结果

2.3.3随机对照试验的评价结果 本文共2篇随机对照试验被纳入，其文献来源于UptoDate及PubMed，评价结果见表4。

表4 随机对照试验的质量评价结果

2.4证据汇总 从人员培训、运动前评估、运动前指导、运动形式、运动强度、运动时长、运动益处和运动效果评价9个方面形成21条前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据。见表5。

表5 前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据总结

续表5 前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据总结

3 讨论

3.1证据总结对我国前列腺癌患者术后早期运动康复的指导意义 本研究采用循证的方法汇总多方面证据，从人员培训、运动前评估、运动前指导、运动方案制定、运动形式、运动强度、运动时长、运动益处和运动效果评价9个方面提供相对应的护理路径方法，以期为循证护理实践提供一些参考。对于前列腺癌术后患者，早期运动康复无疑是最佳的恢复手段，从而尽早达到患者术后康复预期，并减少了并发症的发生率，加速了患者康复预期并达到很好的康复效果、缩短住院时长，并节省了住院费用[23]。术后早期运动已成为我国临床外科普遍推崇的一种康复手段，术后早期运动也是ERAS护理中不可或缺的一环，ERAS护理已明确成为一项能够降低医疗成本、提升医疗质量并改善外科康复效果的措施。本研究证据总结得出：推荐前列腺癌患者术后24 h内下床活动，并采用医务人员协助下或借助器械步行锻炼等方式。因此，在实践过程中可考虑开设特定的前列腺癌患者术后护理咨询诊室，准确评估患者的康复运动能力是进行ERAS护理中的不可或缺的环节。在临床工作中医务人员应根据患者的实际情况判断应如何应用，并定期随访所应用证据的结果，判断其是否适用于患者。

3.2证据在我国泌尿外科护理的应用过程中需进一步改进 本研究严格遵循循证过程，但纳入的高质量文献大部分为外文文献[12-22]，可能存在选择偏倚，建议各单位在应用最佳证据的时候，一定要对基线进行审查，充分考虑本单位应用的条件以及患者本人的意愿，对证据应用的效果应定期观察和评估，以便制定出适合本单位的证据转化及应用方案。因此，在证据转化应用的过程中需动态反馈各方面的实际情况，持续评估改进，不断提升ERAS护理的质量。

3.3本研究的局限性 本次研究只纳入了中英文数据库，其他文献未收录在内，可能会漏掉一些高质量的文献；纳入的文献总体质量均等，但仍有一些B级文献，在今后的研究中，应纳入更多地高质量文献。未来可以开展更高质量的研究来丰富证据的内容，为临床路径提供更深刻、广泛的参考。

综上所述，本研究汇总了前列腺癌患者术后早期运动康复的最佳证据，为临床问题的解决提供了循证依据，也在某些程度上完善的护理相关流程。在应用证据时，建议根据医疗机构和患者的真实情景，结合临床上的实际情况，遵循个体化的原则，不断更新获取更高级别的证据，提高临床护理质量。